慢性阻塞性肺疾病知識(shí)大全(版)課件

1、慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease （COPD）COPD簡(jiǎn)介COPD圖解COPD病因和發(fā)病機(jī)制COPD病理生理COPD臨床表現(xiàn)COPD實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查COPD的診斷COPD的綜合評(píng)估COPD的治療目標(biāo) COPD的預(yù)防目錄CONTENTS01COPD簡(jiǎn)介COPD簡(jiǎn)介COPD 是美國(guó)第4位的疾病死亡原因（ 排在之前的是心臟病、癌癥和心腦疾病)，與艾滋病一起名列第四大死亡原因。心腦血管疾病死亡率下降，COPD則上升COPD是一種高發(fā)病率、高致死率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病。1990年, COPD在疾病負(fù)擔(dān)的支出方面排位第12，到 2020年則將升至第5

2、位，并成為第3大死亡原因。COPD危害常見(jiàn)病、多發(fā)病，患病率和病死率均高我國(guó)：15歲以上發(fā)病率3.17%50歲以上發(fā)病率15%90%肺心病繼發(fā)于COPD美國(guó)：成年男性4%-6%，女性1%-3%COPD定義慢性阻塞性肺疾病(COPD) 簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。是以氣流受限為特征的肺部疾病，并伴有肺對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)。02其他疾病的關(guān)系COPD與其他疾病的關(guān)系支氣管哮喘慢性支氣管炎肺氣腫慢性支氣管炎指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。診斷依據(jù)：每年咳嗽咳痰3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。 如每年發(fā)病時(shí)間不足3個(gè)月，但有明確

3、的客觀檢查依據(jù)（如X線(xiàn)、肺功能檢查）支持，亦可診斷。COPD與其他疾病的關(guān)系肺氣腫 指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。包括阻塞性肺氣腫、代償性肺氣腫、老年性肺氣腫等。 如慢支和（或）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受阻且不完全可逆時(shí)，則診斷COPD。COPD與其他疾病的關(guān)系支氣管哮喘支氣管哮喘的氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。但也有一部分支氣管哮喘在疾病發(fā)展的過(guò)程中可以展為不可逆的氣道阻塞。當(dāng)支氣管哮喘與慢支、肺氣腫重疊存在時(shí)，也可視為COPD。 哮喘-慢阻肺重疊綜合征COPD與其他疾病的關(guān)系COPD與其他疾病的關(guān)系當(dāng)慢性支氣管炎或/

4、和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則診斷COPD。如患者只有慢支炎或/和肺氣腫，而無(wú)氣流受限，則不能診斷為COPD。雖然慢性支氣管炎是最常見(jiàn)的原因，但并不是所有的慢性支氣管炎都會(huì)發(fā)展成COPD。03COPD圖解COPD圖解哮喘肺氣腫慢支COPD圖解COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系COPD圖解COPD： 圖中陰影部分為 COPD9：氣流受限可以完全逆轉(zhuǎn)的部分為哮喘；6、7、8：當(dāng)哮喘氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)時(shí)，實(shí)際上就不可能與某些慢性支氣管炎和肺氣腫伴有氣道高反應(yīng)時(shí)所出現(xiàn)的氣道部分阻塞相鑒別。 這些喘息不能緩解的哮喘將歸入 COPD。5：慢支和肺氣腫伴有氣流受限時(shí)，兩者常同時(shí)存在。8：某些哮喘有

5、可能合并慢支和肺氣腫這兩種疾病6：個(gè)別哮喘患者由于氣道慢性刺激，如抽煙，也可發(fā)生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支氣管炎的臨床特征。這些患者常診斷為喘息型支氣管炎或 COPD的哮喘類(lèi)型。 1、2、11：僅有慢支、肺氣腫或慢支合并肺氣腫， 而無(wú) COPD。10：如患者氣流受限的原因是由其它已知病因或特異病理狀態(tài)所致；如：囊性肺纖維化和 BOOP（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎），則不歸入 COPD。04病因和發(fā)病機(jī)制一、吸煙：重要的發(fā)病因素 20%吸煙者最終發(fā)展為COPD損傷氣道上皮粘液分泌增多粘膜充血水腫副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)氧自由基產(chǎn)生增多病因和發(fā)病機(jī)制二、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)病因和發(fā)病機(jī)制三、空氣污染四、

6、感染：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡六、機(jī)體的內(nèi)在因素、氣候、營(yíng)養(yǎng)等病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制不吸煙正常人COPD病因和發(fā)病機(jī)制COPD患者氣道平滑肌增厚COPD 的病理改變包括 4 個(gè)部分：中心氣道（內(nèi)徑 2 mm的軟骨氣道）外周氣道（內(nèi)徑 2 mm的無(wú)軟骨氣道）肺實(shí)質(zhì)肺血管病因和發(fā)病機(jī)制中央氣道：炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)至表面上皮，粘液腺擴(kuò)大，杯狀細(xì)胞增加，伴粘液分泌亢進(jìn)。周?chē)鷼獾溃郝匝装Y引起氣道壁損傷與修復(fù)周期性反復(fù)，修復(fù)過(guò)程引起氣道壁重構(gòu)，膠原含量增加瘢痕形成，管腔狹窄，產(chǎn)

7、生固定的氣道阻塞。肺實(shí)質(zhì)破壞：中心小葉性肺氣腫與全小葉性肺氣腫為COPD典型 改變。呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張與破壞?？梢鹈?xì)血管床破壞。肺血管：早期血管壁增厚。平滑肌增加與炎癥細(xì)胞血管壁的浸潤(rùn)，COPD進(jìn)一步惡化，大量平滑肌、蛋白和膠原進(jìn)一步使血管壁增厚。病因和發(fā)病機(jī)制 可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌1和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度COPD氣流受限不完全可逆的原因 不可逆因素 氣道纖維化性窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉病因和發(fā)病機(jī)制05病理生理氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要的病理生理改變，引起阻塞性通氣功能障礙通氣血流比失調(diào)換氣

8、功能障礙導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭病理生理 合并癥心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、肺癌、鼻部炎癥性疾病、下呼吸道感染、肺動(dòng)脈高壓、靜脈栓塞性疾?。ǚ嗡ㄈ?、肺纖維化、骨骼肌營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁 病理生理COPD是“沉默的疾病”COPD的發(fā)病初期患者常無(wú)明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD病理生理06臨床表現(xiàn)一、癥狀 起病緩慢、病程較長(zhǎng)。1、慢性咳嗽：常晨起明顯；2、咳痰：合并感染時(shí)為膿痰；3、氣短或呼吸困難：是COPD標(biāo)志性癥狀，是最重要的癥狀。4、喘息和胸悶5、其他：體重下降，食欲減退等COPD的臨床表現(xiàn)二、體征1、視診及觸診：桶狀胸，語(yǔ)顫減弱。

9、2、叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小。3、聽(tīng)診：呼吸音減弱，干、濕啰音。COPD的臨床表現(xiàn)07實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查一、肺功能檢查二、胸部X線(xiàn)檢查三、胸部CT檢查四、血?dú)鈾z查五、其它：血常規(guī)，痰菌培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要指標(biāo)1、FEV1/FVC 是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。FEV1%預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。2、TLC、FRC、RV增高，VC減低，表明肺過(guò)度充氣，RV/TLC增高。3、一氧化碳彌散量（DLco）及其與肺泡通氣量比值下降。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC 70%及 FEV1 80%預(yù)計(jì)值，可確定為不能完全可逆的氣流受限主要 X 線(xiàn)

10、征：肺過(guò)度充氣肺容積增加，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長(zhǎng),肺門(mén)血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等COPD影像學(xué)肺氣腫和肺大泡形成COPD影像學(xué)COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病肺動(dòng)脈高壓和右心增大的X線(xiàn)征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門(mén)血管影擴(kuò)大右下肺動(dòng)脈增寬等COPD影像學(xué) 早期病人可顯示輕度、中度低氧血癥、 低氧血癥: PaO2低于同齡人的正常值下限 病情進(jìn)展：低氧血癥、高碳酸血癥動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查08COPD 的診斷根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查。診斷的關(guān)鍵是肺功能檢查。常規(guī)的X光片，一般實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)COPD（尤其是早期的COP

11、D）診斷意義不大。COPD 的診斷支氣管哮喘青少年發(fā)病(常在兒童期)，常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀，可同時(shí)并發(fā)過(guò)敏性鼻炎和或蕁麻疹，每日癥狀變化大，哮喘家族史氣流受限，大部分可逆。支氣管擴(kuò)張大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；HRCT示:支氣管擴(kuò)張、管壁增厚肺結(jié)核所有年齡均可發(fā)病;胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā) 閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕,不吸煙；可能有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史;CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者;患者均有慢性鼻竇炎;胸片和高分辨率CT 顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征 COPD 的診斷和其他疾病的鑒別診

12、斷09COPD 的綜合評(píng)估1.癥狀評(píng)估2.肺功能評(píng)估3.急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4.綜合評(píng)估COPD 的綜合評(píng)估評(píng)分呼吸困難嚴(yán)重程度0僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息3在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣4因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難MMRC（呼吸困難評(píng)分）患者根據(jù)自身情況，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出相應(yīng)評(píng)分（0-5），CAT分值范圍是040。得分為010分的患者被評(píng)定為COPD“輕微影響”，1120者為“中等影響”， 2130分者為“嚴(yán)重影響”，31-40分者為“非常嚴(yán)重影響”。慢性阻塞

13、性肺疾病評(píng)估測(cè)試（CAT）COPD嚴(yán)重程度分級(jí) 對(duì)于確診為COPD的患者,可以根據(jù)其FEV1%預(yù)計(jì)值下降的幅度對(duì)COPD的嚴(yán)重程度做出分級(jí).COPD嚴(yán)重程度分級(jí)COPD評(píng)估COPD評(píng)估10COPD治療的目標(biāo) 預(yù)防疾病進(jìn)展 緩解癥狀 改善活動(dòng)耐受改善健康狀態(tài) 預(yù)防和治療加重預(yù)防和治療并發(fā)癥 減少死亡率 使治療的副作用最小化 COPD治療的目標(biāo) COPD臨床分期 急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕

14、微 。減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)能力改善健康狀態(tài)短期目標(biāo)減輕癥狀預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率長(zhǎng)期目標(biāo)降低風(fēng)險(xiǎn)COPD穩(wěn)定期管理目標(biāo)1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙；脫離污染環(huán)境。2、支氣管舒張藥2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）抗膽堿能藥物（異丙托溴銨、噻托溴銨）茶堿類(lèi)（茶堿、氨茶堿、多索茶堿）3、激素：吸入激素（信必可、舒利迭）4、祛痰藥（鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸）5、長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）COPD穩(wěn)定期的治療舒利迭TM準(zhǔn)納器 ( Seretide Accuhaler)信必可 都保SymbicortTurbuhaler臨床上使用的復(fù)合吸入藥物提高COPD患者的生存率提高生活質(zhì)量改善神經(jīng)精神癥狀降低肺動(dòng)脈壓，阻止或延緩肺心病的形成和發(fā)展糾正低氧血癥，緩解肺功能惡化長(zhǎng)期家庭氧療長(zhǎng)期家庭氧療指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或無(wú)高