人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)第五章高原病

1、第五章 高原病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握高原病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則高原病的發(fā)病機(jī)制和類型高原病流行病學(xué)特點(diǎn)、病理改變和預(yù)防（一）概述（二）病因與發(fā)病機(jī)制（三）病理（四）臨床表現(xiàn)與診斷（五）治療與預(yù)防高原病內(nèi)科學(xué)（第9版）高原?。╠iseases of high altitude）:又稱高原適應(yīng)不全癥（unacclimation to high altitude），也稱高山?。╩ountain sickness）由平原移居到高原或短期在高原逗留的人，因?qū)Ω咴h(huán)境適應(yīng)能力不足引起以缺氧為突出表現(xiàn)的一組疾病定義海拔3000米以上地區(qū)稱為高原高原環(huán)境空氣稀薄，大氣壓和氧分壓低，氣候寒冷干燥，紫外

2、線輻射強(qiáng)高原病也可以發(fā)生在于海拔3000米以下的地區(qū)高原病已成為高原旅行者常見(jiàn)病死原因內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）概述海拔 （m）血氧飽和度24002700僅輕度降低3500400090%500075%5500出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和低碳酸血癥700060%8000吸入氣氧分壓僅為56mmHg內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）病因與發(fā)病機(jī)制高原病發(fā)病快慢、嚴(yán)重程度和發(fā)病率與所攀登高原海拔高度、攀登速度、高原停留時(shí)間和個(gè)體易感性有關(guān)。病因 高原地區(qū)由于大氣壓和氧分壓降低，進(jìn)入高原地區(qū)后人體發(fā)生缺氧。隨著海拔升高，吸人氣氧分壓明顯下降，氧供發(fā)生嚴(yán)重障礙。低壓性低氧血癥是急性高原病的主要原因。發(fā)病機(jī)制：人從平原進(jìn)入高原，為

3、適應(yīng)低氧環(huán)境，身體需要適應(yīng)性改變，以維持毛細(xì)血管內(nèi)血液與組織間必要的壓力階差。每個(gè)人對(duì)高原缺氧的適應(yīng)能力有一定限度，過(guò)度缺氧時(shí)易發(fā)生適應(yīng)不全。內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）病因與發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）病因與發(fā)病機(jī)制腦血管擴(kuò)張、血流量增加和顱內(nèi)壓升高大腦皮質(zhì)興奮性增強(qiáng)頭痛、多言、失眠和步態(tài)不穩(wěn)腦細(xì)胞無(wú)氧代謝加強(qiáng)，ATP生成減少，腦細(xì)胞膜鈉泵功能障礙，細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，發(fā)生高原腦水腫。加重大腦皮質(zhì)對(duì)缺氧的耐受性最低，是由于大腦代謝旺盛，耗氧量大。急性缺氧時(shí)，最初發(fā)生腦血管擴(kuò)張、血流量增加和顱內(nèi)壓升高，大腦皮質(zhì)興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)頭痛、多言、失眠和步態(tài)不穩(wěn)。隨著缺氧加重，腦細(xì)胞無(wú)氧代謝加強(qiáng)，ATP生成減

4、少，腦細(xì)胞膜鈉泵功能障礙，細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，發(fā)生高原腦水腫。神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）病因與發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈血氧分壓降低反射性呼吸加深、加快頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈體呼吸性堿中毒過(guò)度換氣呼出C02增多適應(yīng)能力強(qiáng)者，腎臟代償性排出HC03-增多，以糾正呼吸性堿中毒肺水腫平滑肌層增厚小動(dòng)脈痙攣循環(huán)阻力增加心血管系統(tǒng)內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）病因與發(fā)病機(jī)制缺氧右心室肥大（高原性心臟?。┓蝿?dòng)脈高壓心臟負(fù)荷增加血液粘度升高兒茶酚胺、垂體加壓素和腎上腺皮質(zhì)激素腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活增加分泌右心負(fù)擔(dān)加重加重繼發(fā)性紅細(xì)胞增多造血系統(tǒng)內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）病因與發(fā)病機(jī)制進(jìn)入高原后，出現(xiàn)代償性紅細(xì)胞增多和血紅

5、蛋白增加也是缺氧適應(yīng)反應(yīng)急性缺氧時(shí)，主要是刺激外周化學(xué)感受器，反射性引起交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使儲(chǔ)血器官釋放紅細(xì)胞，糖無(wú)氧酵解增強(qiáng)，血乳酸增多，血pH下降，氧解離曲線右移，還原血紅蛋白增多，2,3-二磷酸甘油酯（2,3-DPG）合成增加，氧與血紅蛋白親和力降低，使氧易于釋放給組織。低氧血癥還能刺激紅細(xì)胞生成素（erythropoietin）生成，紅細(xì)胞生成素促進(jìn)骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生，使紅細(xì)胞數(shù)增多及紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量增加，增強(qiáng)血液攜氧能力。內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）病理急性高原反應(yīng)沒(méi)有特征性病理學(xué)變化。慢性高原病右心室增大、室壁增厚和室腔擴(kuò)張。鏡下可見(jiàn)心肌細(xì)胞濁腫、心肌壞死灶、心肌纖維斷裂和間質(zhì)增生

6、、水腫。右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，肺動(dòng)脈干彈性纖維消失，肺小動(dòng)脈中層肌纖維肥大、結(jié)締組織增生和肺細(xì)小動(dòng)脈硬化高原病的基本病理學(xué)特征是細(xì)胞腫脹，腦、肺及外周血管常發(fā)生血小板、纖維蛋白栓子或靜脈血栓內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）病理高原腦水腫肉眼可見(jiàn)大腦皮質(zhì)和軟腦膜充血，可有腦疝形成。鏡下可見(jiàn)腦細(xì)胞及其間質(zhì)水腫、腦組織點(diǎn)狀出血，局部有毛細(xì)血管損害、紅細(xì)胞淤滯和血小板聚集，部分腦細(xì)胞變性或壞死高原肺水腫兩肺重量明顯增加、充血和水腫。在小氣道和肺泡內(nèi)有纖維蛋白滲出和透明膜形成，肺泡壁與毛細(xì)血管壁細(xì)胞膜變性，血管明顯擴(kuò)張、充血和通透性增強(qiáng)。肺中、小動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管有散在血栓形成內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）臨床表現(xiàn)與診斷臨床表

7、現(xiàn)1.急性高原病高原肺水腫通常24天內(nèi)發(fā)病心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、干咳加重、端坐呼吸、咯白色或粉紅色泡沫樣痰，肺部可聞及干、濕性啰音高原腦水腫大多數(shù)13天后發(fā)病心率增快劇烈頭痛伴嘔吐、精神錯(cuò)亂、共濟(jì)失調(diào)、幻聽(tīng)、幻視、言語(yǔ)和定向力障礙，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、嗜睡、木僵或昏迷，有的發(fā)生驚厥624小時(shí)發(fā)病雙額部疼痛、心悸、胸悶、氣短、厭食、惡心和嘔吐等通常在2448小時(shí)后緩解急性高原反應(yīng)內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)2.慢性高原病高原紅細(xì)胞增多癥 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)71012/L，血紅蛋白在180g/L以上，血細(xì)胞比容超過(guò)60頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠或短暫腦缺血發(fā)作，顏面發(fā)紺和杵狀指

8、高原血壓改變久居或世居高原者通常血壓偏低（90/60mmHg），常伴有頭痛、頭暈、疲倦和失眠等神經(jīng)衰弱癥狀急性高原反應(yīng)持續(xù)3個(gè)月以上不恢復(fù)者表現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、注意力不集中、心悸、氣短、食欲減退、消化不良、手足麻木和顏面水腫，慢性高原反應(yīng)高原心臟病多見(jiàn)于高原出生的嬰幼兒，成年人移居高原612個(gè)月后發(fā)病。主要表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、咳嗽、發(fā)紺、頸靜脈怒張、心律失常、肝臟腫大、腹水和下肢水腫內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）臨床表現(xiàn)與診斷實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查急性高原病急性高原病患者可有輕度白細(xì)胞增多胸部X線檢查：高原肺水腫患者胸片顯示雙側(cè)肺野彌散性斑片或云絮狀模糊陰影動(dòng)脈血?dú)夥治觯焊咴嗡[患者表現(xiàn)

9、低氧血癥、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒慢性高原病紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)7.01012/L,血紅蛋白濃度超過(guò)180g/L，血細(xì)胞比容超過(guò)60。心電圖：患者表現(xiàn)電軸右偏、肺型P波、右心室肥大勞損、T波倒置和（或）右束支阻滯胸部X線檢查：肺動(dòng)脈明顯突出，右下肺動(dòng)脈干橫徑15mm，右心室增大高原心臟病者表現(xiàn)：PaCO2增高和低氧血癥。肺功能：患者肺活量減少，峰值呼氣流速降低，每分通氣量下降。內(nèi)科學(xué)（第9版）進(jìn)入海拔較高或高原地區(qū)后發(fā)??；其癥狀與海拔高度、攀登速度及有無(wú)適應(yīng)明顯相關(guān)；除外類似高原病表現(xiàn)的相關(guān)疾??；氧療或易地治療明顯有效除外其他疾?。ㄋ模┡R床表現(xiàn)與診斷 診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）急性高原病氧療 藥物治療 轉(zhuǎn)

10、送到海拔較低的地區(qū)易地治療休息臥床休息，補(bǔ)充液體經(jīng)鼻管或面罩吸氧（12L/min）后，幾乎全部病例癥狀緩解頭痛：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬或普魯氯哌嗪惡心嘔吐：丙氯拉嗪或甲哌氯丙嗪嚴(yán)重病例：地塞米松或聯(lián)合應(yīng)用地塞米松和乙酰唑胺（五）治療與預(yù)防治療內(nèi)科學(xué)（第9版）高原肺水腫氧療 藥物治療 降低到海拔3000m以下易地治療休息絕對(duì)臥床，半坐位或高枕臥位面罩吸入4050氧氣612L/min舌下含化或口服硝苯地平出現(xiàn)快速房顫時(shí)，應(yīng)用洋地黃和抗血小板藥物（阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定或西洛他唑）（五）治療與預(yù)防治療內(nèi)科學(xué)（第9版）高原腦水腫氧療 藥物治療 出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，海拔至少要下降600m以上易地治療保持氣道通暢地塞米松8mg，靜脈注射，繼之4mg，每6小時(shí)一次。靜脈給予甘露醇溶液和呋塞米（4080mg）降低顱內(nèi)高壓。在最初24小時(shí)，尿量應(yīng)保持在900ml以上。面罩吸入4050氧氣24L/min（五）治療與預(yù)防治療內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）治療與預(yù)防治療慢性高原病氧療 藥物治療 移居到海拔較低的地區(qū)易地治療靜脈放血臨時(shí)治療夜間給予低流量吸氧（12L/min）乙酰唑胺/醋酸甲羥孕酮內(nèi)科學(xué)（第9版）進(jìn)入高原前，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)高原環(huán)境特點(diǎn)、生活常識(shí)及高原病防治知識(shí)方面的教育。有器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重神經(jīng)衰弱或呼吸道感染患者，不宜進(jìn)入高原