血尿、蛋白尿的診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、血尿、蛋白尿的(De)診斷思路第一頁(yè)，共六十三頁(yè)。血(Xue)尿第二頁(yè)，共六十三頁(yè)。血尿的定(Ding)義 尿中紅細(xì)胞增多血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)有分歧 2 、 3、 4、 5 RBC/HP？ 一般認(rèn)為：離心尿沉(Chen)渣紅細(xì)胞3個(gè)高倍視野非離心尿沉渣鏡檢,平均每高倍視野超過(guò)1個(gè)，亦有可能為異常第三頁(yè)，共六十三頁(yè)。血(Xue)尿的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法取10ml清潔新鮮中段尿,離心5分鐘,離心速度1500轉(zhuǎn)/分，剩(Sheng)余沉渣0.2l, 混勻吸取沉渣物20l,滴于載玻片上,以1818蓋玻片覆蓋后，用10 X 40 （X400）倍光學(xué)顯微鏡檢。血尿的標(biāo)準(zhǔn)：尿紅細(xì)胞3個(gè)高倍視野 第四頁(yè)，共六十三頁(yè)。血尿(

2、Niao)的分類(lèi)尿的顏色：肉眼血尿和鏡下血尿出現(xiàn)的時(shí)間：全程、初始和終末血尿持續(xù)時(shí)間：持續(xù)性和間歇性血尿有無(wú)癥狀：有癥狀性（疼痛性）血尿和無(wú)癥狀性血尿部位：腎小球性血尿、非腎小球性血尿病(Bing)因：感染性血尿、運(yùn)動(dòng)性血尿、癌性血尿第五頁(yè)，共六十三頁(yè)。肉眼血尿的顏(Yan)色第六頁(yè)，共六十三頁(yè)。血尿的定性診(Zhen)斷通過(guò)詳細(xì)的病史、體檢和實(shí)驗(yàn)檢查確定(Ding):真性血尿排除: 假性血尿 尿潛血試驗(yàn)假陽(yáng)性 非肉眼血尿的紅顏色尿第七頁(yè)，共六十三頁(yè)。假(Jia)性血尿的常見(jiàn)原因 月經(jīng)血 痔瘡血 人為制造的(De)血尿第八頁(yè)，共六十三頁(yè)。尿潛血試驗(yàn)假陽(yáng)性(Xing)的常見(jiàn)原因 陳舊尿； 低張尿

3、； 酸性物質(zhì)攝入過(guò)多或混入尿中； 大量的白(Bai)細(xì)胞或膿細(xì)胞尿； 血紅蛋白尿； 肌紅蛋白尿等。 第九頁(yè)，共六十三頁(yè)。非血尿性紅色尿的常見(jiàn)(Jian)原因1.食物和添加劑：甜菜、果漿、食用色素 2.藥物：利福平、磺胺類(lèi)、呋(Fu)喃坦丁、水楊酸鹽3.代謝性物質(zhì)：膽紅素、尿酸鹽、卟啉4.血紅蛋白尿：各種溶血5.肌紅蛋白尿：酮癥酸中毒、肌炎、擠壓傷第十頁(yè)，共六十三頁(yè)。各種(Zhong)紅顏色尿血(Xue)尿蘆薈蕃瀉葉第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。紅顏色(Se)尿的鑒別+血紅(Hong)蛋白尿肌紅蛋白尿沉渣顯示紅色紅尿標(biāo)本離心鏡檢尿紅細(xì)胞增多上清液顯示紅色干化學(xué)試紙法-食物藥物代謝廢物血尿第十二頁(yè)，共六十

4、三頁(yè)。血尿(Niao)、血紅蛋白尿(Niao)、肌紅蛋白尿(Niao)的鑒別尿聯(lián)苯胺試驗(yàn)?zāi)蛏锨逡侯伾虺猎t細(xì)胞血清顏色血尿 +清亮+清亮血紅蛋白尿 +紅色-紅色肌紅蛋白尿 +紅棕色- 清亮第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。血尿的定(Ding)位診斷血(Xue)尿來(lái)源上尿路下尿路 腎小球非腎小球 腎臟輸尿管膀胱尿道后尿道前尿道紅細(xì)胞形態(tài)尿三杯試驗(yàn)第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。尿三(San)杯試驗(yàn)初段血尿：常見(jiàn)于前尿道疾病終末血尿：見(jiàn)于膀胱三角區(qū)、后尿道及前列腺疾病 全程血尿：提示腎臟、腎盂、輸(Shu)尿管及膀胱疾病 第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。定位診斷(Duan)思路全程(Cheng)血尿明確腎臟病史或伴有紅細(xì)胞管型

5、及顯著蛋白尿無(wú)重要提示腎穿刺活檢尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查尿平均紅細(xì)胞體積尿沉渣流式分析尿特殊蛋白分析尿紅細(xì)胞來(lái)源腎小球疾病其他特殊檢查第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。尿紅細(xì)胞(Bao)形態(tài)正常形態(tài)的尿紅細(xì)胞 具有末梢血涂片所見(jiàn)的紅細(xì)胞同樣的形態(tài), 雙面中央凹陷、圓盤(pán)狀、呈淡黃色。尿畸形紅細(xì)胞 尿紅細(xì)胞呈現(xiàn)環(huán)形(炸面包圈樣)、芽孢狀、棘形、鋸齒(皺(Zhou)縮)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球狀等異常形態(tài)。定位診斷第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。尿紅(Hong)細(xì)胞診斷標(biāo)準(zhǔn)腎小球性血尿：尿中多種畸形紅(Hong)細(xì)胞占紅(Hong)細(xì)胞總數(shù)的80%以上。 非腎小球性血尿：尿紅細(xì)胞表面光滑、大小和形態(tài)均一 ,且畸形紅細(xì)

6、胞在20%以下?；旌闲匝颍耗蛑谢渭t細(xì)胞占紅細(xì)胞總數(shù) 20%以上 ,但小于80%。定位診斷第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。血尿(Niao)產(chǎn)生機(jī)制 非腎小(Xiao)球性血尿 腎臟/尿路血管的破裂,血液直接進(jìn)入尿液 腎小球性血尿 尿紅細(xì)胞通過(guò)病變的腎小球?yàn)V過(guò)膜時(shí)受到物理性損傷 尿紅細(xì)胞在流經(jīng)腎小管時(shí)受到尿、管腔內(nèi)滲透壓及代謝物質(zhì)等化學(xué)因素的影響而發(fā)生大小形態(tài)的改變第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。血液系統(tǒng)疾病：如各類(lèi)白血病、紫癜等感染性疾病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、梅 毒、艾滋病等結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、白 塞氏病、多發(fā)性肌炎及皮肌炎等。免疫性疾?。篏oodpasture 綜合征、ANCA相

7、關(guān)性 血管炎等。心血管疾?。焊哐獕?、充血性心力衰竭、細(xì)菌(Jun)性心 內(nèi)膜炎等內(nèi)分泌、代謝性疾病：痛風(fēng)等可引起血(Xue)尿的全身性疾病第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)。特異性和非特異性感染；非感染性炎癥、免疫和代謝(Xie)異常；結(jié)石；腫瘤；畸形和先天異常；外傷和器械損傷；理化因素的中毒或損傷等。 可引起血尿的泌尿系統(tǒng)及男性生殖系統(tǒng)疾(Ji)病第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。伴隨癥(Zheng)狀及原因分析特異性或非特異性的尿路感染，包括腎盂腎炎、膀胱(Guang)炎、前列腺炎、尿道炎等 提示病因診斷血尿合并膀胱刺激癥狀第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。持續(xù)性脹痛最常見(jiàn)的病(Bing)因?yàn)槟I盂積水、腎腫瘤、多囊腎和腎下

8、垂血尿合并腰(Yao)腹痛陣發(fā)性絞痛最常見(jiàn)的病因?yàn)槟蚵方Y(jié)石，或腎出血血塊堵塞輸尿管提示第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎炎(Yan)、腎病、腎功能不全和高血壓腎損害等血尿合(He)并蛋白尿、浮腫、高血壓提示第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。雙側(cè)腰腹部包塊應(yīng)考慮多囊(Nang)腎血尿合(He)并腰腹部包塊單側(cè)腰腹部包塊應(yīng)考慮腎盂積水、腎腫瘤和腎下垂提示第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。血液系統(tǒng)(Tong)疾病、感染性疾病和其他全身性疾病 血(Xue)尿合并皮膚或其他部位的出血(Xue)提示第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。泌尿生殖系結(jié)(Jie)核 血尿合并(Bing)附睪結(jié)節(jié)或中青年女性閉經(jīng)提示第二十七頁(yè)，共六十三

9、頁(yè)。常用的檢查方(Fang)法及評(píng)價(jià)常規(guī)實(shí)驗(yàn)(Yan)室檢查 這些檢查是各種特殊檢查的基礎(chǔ)，對(duì)于各種血尿原發(fā)性疾病的診斷是必不可少的 。血尿糞三大常規(guī)、尿蛋白定量、腎功能、凝血功能以及免疫學(xué)檢查第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。血(Xue)尿的鑒別診斷血尿的(De)診斷思路第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。血尿常見(jiàn)疾病的特點(diǎn)(Dian)及臨床分析腎小球性血尿常見(jiàn)原因 各種增殖性腎炎IgA腎病 薄基(Ji)底膜腎病Alport綜合征非腎小球性血尿常見(jiàn)原因 泌尿系感染、結(jié)核、結(jié)石 、腫瘤、畸形、 胡桃?jiàn)A現(xiàn)象和特發(fā)性高尿鈣癥 血尿鑒別診斷第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)。胡桃(Tao)夾現(xiàn)象左腎靜脈壓迫綜合征，青少年多見(jiàn)，是兒童非

10、腎性血尿常見(jiàn)的原因之一。左腎靜脈匯入下腔靜脈的行程中，需穿行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間形成的夾角，通常此夾角為45-60度，被腸系膜脂肪、淋巴結(jié)、腹膜填充。左腎靜脈受擠壓后血液(Ye)回流受阻引起高壓綜合征，以血尿、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，86的患兒在青春期后可自行緩解。第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。胡桃(Tao)夾現(xiàn)象超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)仰臥位左腎靜(Jing)脈狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬2倍以上，脊柱后伸位15-20分鐘后，其擴(kuò)張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上，取兩個(gè)體位即可診斷?；蛘咂脚P在3倍以上。亦可采用綜合指標(biāo)，即有以上表現(xiàn)以外，再加上脊柱后伸位15-20分鐘后，左腎靜脈擴(kuò)張近端血流速度

11、0.09m/s，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角在9度以?xún)?nèi)為參考值。第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。 尿畸形紅細(xì)胞并非腎小球性疾病所特有 健康人尿中的紅細(xì)胞均為畸形紅細(xì)胞，一般數(shù)量5000/ml。 腎小球性疾病也可是非畸形紅細(xì)胞性血尿 在嚴(yán)重的腎功能衰竭患者,由于腎小管內(nèi)(Nei)滲透壓梯度的喪失和腎小球基底膜的嚴(yán)重破壞,尿紅細(xì)胞可為正常形態(tài)。 多次重復(fù)的檢查及不同方法聯(lián)合應(yīng)用有助血尿的診斷。第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。 運(yùn)動(dòng)性血尿（非腎小球性血尿） 臨床特征 運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)、休息后緩解 持續(xù)時(shí)間短（3天） 與運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有關(guān) 無(wú)痛性眼觀或鏡下血尿 腎功能及腎形態(tài)學(xué)檢查正常發(fā)病機(jī)制 膀胱粘膜損傷 腎血管收縮引起

12、腎缺血性損傷 腎盞靜脈通路（穹隆部出血） 腎血管壓(Ya)力增加、通透性升高第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。蛋(Dan)白尿第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。一(Yi)第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。蛋白尿的產(chǎn)生(Sheng)機(jī)制第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。蛋白(Bai)尿的產(chǎn)生機(jī)制白蛋白的分子量為6.9萬(wàn)Da，帶有負(fù)電荷，占血漿總蛋白的60%。正常腎小球允許小于2萬(wàn)4萬(wàn)Da的蛋白質(zhì)通過(guò)，主要是血漿蛋白從腎小球?yàn)V膜的微孔濾出，每日濾過(guò)量約(Yue)1015g，其中95%98%的濾過(guò)蛋白通過(guò)近端腎小管的胞飲作用被重吸收。第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。蛋白尿的產(chǎn)生(Sheng)機(jī)制腎小球?yàn)V過(guò)屏障破壞，通透性增

13、加，導(dǎo)致血液中白蛋白和高分子量蛋白(IgG、IgM)進(jìn)入尿液。腎小管上皮細(xì)胞損傷后其蛋白重吸收功能障礙，導(dǎo)致由腎小球?yàn)V出的(De)小分子量蛋白不能被重吸收而進(jìn)人尿液。此外、血漿蛋白(正常/異常)產(chǎn)生過(guò)多，濾過(guò)增加超出近端腎小管重吸收能力。第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)。第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。蛋白(Bai)尿的分類(lèi)根據(jù)尿蛋白量分為腎(Shen)病水平的蛋白尿 （3.5g/d，也稱(chēng)大量蛋白尿）非腎病水平的蛋白尿蛋白尿根據(jù)不同的劃分依據(jù)，有多種分類(lèi)一、第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。 二、根據(jù)蛋白尿的性質(zhì)可以分為“生理性”蛋白尿和病理性蛋白尿前

14、者指在發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的一(Yi)過(guò)性蛋白尿，患者的腎臟無(wú)器質(zhì)性病變而病理性蛋白尿則是腎臟有器質(zhì)性病變?cè)斐傻牡鞍啄颍话愣酁槌掷m(xù)性蛋白尿。診斷“生理性”蛋白尿要慎重，因?yàn)槟I臟器質(zhì)性病變的早期也可有類(lèi)似的表現(xiàn)。長(zhǎng)期對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)是非常必要的。第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)。第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)。三(San)、根據(jù)蛋白尿中是否存在較大量的大分子蛋白分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿確定的方法是測(cè)定尿中的lgG和轉(zhuǎn)鐵蛋白，IgG/轉(zhuǎn)鐵蛋白0.1稱(chēng)為選擇性蛋白尿，2稱(chēng)為非選擇性蛋白尿前者見(jiàn)于微小病變腎病和早期的糖尿病腎病、后者見(jiàn)于其他各

15、種腎小球疾病。研究表明腎小球疾病患者的腎間質(zhì)病變程度、長(zhǎng)期預(yù)后與非選擇性蛋白尿程度相關(guān)。提示了此項(xiàng)檢查的臨床意義。第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)。第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)。四、根據(jù)蛋白尿的形成機(jī)制，可(Ke)以分為腎小球性蛋白尿。由于腎小球?yàn)V過(guò)屏障異常引起的蛋白尿，見(jiàn)于多種腎小球疾病，其特點(diǎn)是腎病水平蛋白尿較常見(jiàn)，成分以白蛋白等中大分子為主。再根據(jù)尿中大分子蛋白的程度，分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。腎小管性蛋白尿。由于腎小管病變，腎小管重吸收蛋白的能力下降，使正常時(shí)從腎小球?yàn)V過(guò)的小分子蛋白(如:2微球蛋白、1微球蛋白等)沒(méi)能有效地被腎小管重吸收，從而出現(xiàn)的蛋白尿稱(chēng)為腎小管性蛋白尿，一般其蛋白量2g/

16、d。第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)。溢出性蛋白尿。血液循環(huán)中存在大量的可以從正常的腎小球?yàn)V過(guò)的小分子蛋白，超過(guò)了腎小管的重吸收極限，從而出現(xiàn)的蛋白尿。見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤時(shí)的輕鏈尿，橫紋肌溶解時(shí)的肌紅蛋白尿，血管內(nèi)溶血時(shí)的血紅蛋白尿。組織性蛋白尿。為腎組織破壞及分泌所產(chǎn)生的蛋白尿。一般(Ban)尿蛋白量0.5g/d，很少1g/d，見(jiàn)于腎盂腎炎、尿路腫瘤等疾病。第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)。尿蛋白檢測(cè)(Ce)及其臨床意義尿蛋白定性檢查尿蛋白定量檢查 微量白蛋白檢測(cè)特殊蛋白檢測(cè) 2-微球蛋白 1-微球蛋白、2-巨球蛋白 免疫(Yi)球蛋白 本-周蛋白 血紅蛋白/肌紅蛋白第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)。特殊(Shu)蛋白檢查

17、2-微球蛋白2-MG分子量為11800，是主要組織相容性復(fù)合物（MHC）II成分之一，體(Ti)內(nèi)大部分有核細(xì)胞都能合成，存在于細(xì)胞膜表面。血清內(nèi)2-MG濃度相當(dāng)恒定，平均為1.8mg/L，2-MG分子量小，可從腎小球?yàn)V過(guò)，但在近端小管可完全重吸收。尿內(nèi)2-MG極不穩(wěn)定，在偏酸環(huán)境中容易降解。留取標(biāo)本時(shí)應(yīng)堿化尿液，確保結(jié)果準(zhǔn)確。臨床意義：尿2-MG異常，表明腎小管重吸收功能下降。惡性腫瘤患者由于血2-MG濃度顯著增高，濾過(guò)量超過(guò)腎小管重吸收能力，也可使尿2-MG濃度升高。第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)。特(Te)殊蛋白檢查1-微球蛋白1-微球蛋白，分子量3.1萬(wàn)Da，在尿中比較穩(wěn)定，用免疫化學(xué)技術(shù)可以

18、測(cè)定。作為腎小管性蛋白尿的標(biāo)志，廣泛用于評(píng)估近端腎小管損傷，其排泄率隨損傷的腎小管上皮細(xì)胞的恢復(fù)而下(Xia)降。2-巨球蛋白2-巨球蛋白(2-M)分子量72萬(wàn)Da，正常情況下，2-M不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)屏障，檢測(cè)尿液中2-M有助于對(duì)腎小球損傷嚴(yán)重程度的了解。第五十七頁(yè)，共六十三頁(yè)。三.特殊蛋(Dan)白檢查免疫球蛋白 免疫球蛋白IgG和IgM分子量分別為15萬(wàn)Da和90萬(wàn)Da，采用免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)。有研究顯示在原發(fā)性(Xing)腎小球疾病表現(xiàn)為腎病綜合征的患者中，檢測(cè)尿IgG和IgM較測(cè)蛋白總量對(duì)預(yù)測(cè)其臨床緩解、腎功能和腎組織損傷程度更有意義，可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。第五十八頁(yè)，共六十三頁(yè)。本-周蛋白本-周蛋白又稱(chēng)凝溶蛋白，在一定PH條件下加熱至40-60時(shí)凝集沉淀，溫度繼續(xù)升至100沉淀溶解，再冷卻又重現(xiàn)沉淀。用免疫濁度法，ELISA法檢測(cè)。最好的檢測(cè)方法是免疫電泳。尿(Niao)標(biāo)本要新鮮、清亮，檢查時(shí)須設(shè)對(duì)照管。血清和尿(Niao)標(biāo)本同時(shí)檢測(cè)。本-周蛋白由異常增生的漿細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，是免疫球蛋白的輕鏈單體或二聚體，有和兩種亞型，由腎小球?yàn)V