人衛(wèi)版內(nèi)科學第八章心臟瓣膜病

1、第八章 心臟瓣膜病第一節(jié) 心臟瓣膜病分類第二節(jié) 二尖瓣狹窄第三節(jié) 二尖瓣關(guān)閉不全第四節(jié) 主動脈瓣狹窄第五節(jié) 主動脈瓣關(guān)閉不全心臟瓣膜病分類第一節(jié)（一）按病因分類：內(nèi)科學（第9版）一、心臟瓣膜病分類風濕性、先天性、老年退行性、缺血性、創(chuàng)傷性及相對性等（二）按受累部位、類型分：二尖瓣狹窄/關(guān)閉不全三尖瓣狹窄/關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄/關(guān)閉不全肺動脈瓣狹窄/關(guān)閉不全聯(lián)合瓣膜病心臟瓣膜二尖瓣狹窄第二節(jié)內(nèi)科學（第9版）一、病因1.最常見病因風濕熱多數(shù)為女性（2/3）半數(shù)患者無急性風濕熱史急性風濕熱后2年始形成明顯狹窄常合并二尖瓣關(guān)閉不全/主動脈瓣病變2.其他病因先天性畸形老年退行性病變（二尖瓣環(huán)及環(huán)下區(qū)鈣化

2、）類風濕及SLE鏈球菌性咽峽炎環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié)內(nèi)科學（第9版）二、病理生理病理部位：瓣膜交界處、瓣葉游離緣、腱索單獨或聯(lián)合受累病變：增厚、粘連、融合、攣縮、鈣化，分為隔膜型及漏斗型二尖瓣瓣口狹窄二尖瓣瓣口狹窄呈漏斗瓣口面積（cm2）跨瓣壓差（mmHg)左房壓（mmHg)正常46無正常輕度MS1.5有正常中度MS1.01.5有升高重度MS1.020升高二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓的影響內(nèi)科學（第9版）二、病理生理內(nèi)科學（第9版）二、病理生理2.左房壓增高對肺循環(huán)的影響：左房壓 肺V壓 PCWP 肺淤血 肺水腫肺A壓 3. 肺動脈高壓對右心室的影響：肺A壓 右心室擴張及右心衰竭繼發(fā)三尖瓣和

3、肺動脈瓣關(guān)閉不全內(nèi)科學（第9版）三、癥狀和體征1.癥狀呼吸困難（最常見的早期癥狀）咯血大咯血：肺V壓 支氣管V壓 支氣管V破裂血絲痰（痰中帶血）：肺毛細血管破裂粉紅色泡沫痰：急性肺水腫的特征膠凍狀暗紅色痰：肺梗死二尖瓣中度狹窄時出現(xiàn)癥狀（瓣口面積1.5cm2 )勞力性呼吸困難 靜息呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫內(nèi)科學（第9版）三、癥狀和體征1.癥狀二尖瓣中度狹窄時出現(xiàn)癥狀（瓣口面積1.5cm2 )咳嗽聲嘶（常見，冬季多見，平臥時干咳） 原因：（1）支氣管粘膜淤血水腫，易患氣管炎 （2）增大的左心房壓迫左主支氣管原因：左房增大及肺動脈高壓壓迫左喉返神經(jīng)內(nèi)科學（第9版）三、癥狀和體

4、征2.體征雜音：心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，?？捎|及舒張期震顫二尖瓣面容心音：S1亢進及開瓣音提示瓣葉有彈性，S1減弱及開瓣音消失提示瓣葉失去彈性二尖瓣面容內(nèi)科學（第9版）三、癥狀和體征2.體征肺動脈高壓體征右室擴大的體征肺動脈高壓： P2亢進肺動脈擴張：肺動脈瓣聞及短促的收縮期噴射性雜音及舒張期嘆氣樣雜音（GrahamSteell 雜音） 右室抬舉樣搏動相對三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣區(qū)聞及全收縮期吹風樣雜音內(nèi)科學（第9版）四、輔助檢查1.X線檢查 梨形心（左房右室增大）食道吞鋇示增大的左房壓迫食道內(nèi)科學（第9版）四、輔助檢查2.心電圖二尖瓣型P波：提示左心房增大右心室肥厚：電軸右偏，RV1

5、大于1 .0mv心電圖內(nèi)科學（第9版）四、輔助檢查3.超聲心動圖二尖瓣狹窄內(nèi)科學（第9版）四、輔助檢查4.心導管檢查手術(shù)或介入治療前做心導管檢查，測PCWP、LVEDP及跨瓣壓差，計算瓣口面積。內(nèi)科學（第9版）五、診斷與鑒別診斷診斷心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音 X-Ray或心電圖示左心房增大 超聲心動圖確診內(nèi)科學（第9版）鑒別診斷 鑒別診斷主要與心尖區(qū)舒張期雜音鑒別 五、診斷與鑒別診斷二尖瓣口血流增加導致相對性二尖瓣狹窄 嚴重二尖瓣反流 高動力循環(huán)（貧血、甲亢等） 大量左至右分流的先心病Austin-Flint 雜音 嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全左房粘液瘤 雜音隨體位變動，可伴腫瘤撲落音內(nèi)科學（第9版）

6、六、并發(fā)癥心房顫動：大于50%患者可發(fā)生，導致跨瓣壓及左心房壓增加，使癥狀加重急性肺水腫：為嚴重并發(fā)癥血栓栓塞：20%的病人可發(fā)生體循環(huán)栓塞，血栓栓塞以腦栓塞最常見，約占2/3右心衰竭：晚期常見并發(fā)癥，右心排出量減少致肺循環(huán)血量減少，肺淤血減輕肺部感染：常見感染性心內(nèi)膜炎：少見內(nèi)科學（第9版）七、治療一般治療預防風濕熱復發(fā)預防感染避免勞累輸液過快限制鈉鹽糾正貧血等內(nèi)科學（第9版）七、治療并發(fā)癥處理急性肺水腫： 坐位、 利尿、擴張靜脈、無快速房顫時避免應用洋地黃大咯血：坐位、鎮(zhèn)靜、利尿，以降低肺動脈壓心房顫動： -急性：積極減慢心室率 -慢性：恢復竇律、控制心室率、預防栓塞預防栓塞：慢性房顫、有

7、栓塞史、左房有血栓者長期口服華法林抗凝右心衰竭：限制水鈉的攝入、利尿劑七、治療介入及手術(shù)治療病因治療當瓣口面積1.5cm2，有癥狀或癥狀進行性加重時選用根據(jù)病變類型及適應證選擇相應方法內(nèi)科學（第9版）二尖瓣關(guān)閉不全第三節(jié)一、病因和病理慢性急性風心病：最常見二尖瓣脫垂：瓣葉的海綿層有過多的粘液物質(zhì)并侵犯纖維層冠心?。喝毖⒗w維化使乳頭肌功能不全腱索斷裂：原因不明退行性變：二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化，多見老年SBE左心室顯著擴大：相對性MI其他：先天性畸形、類風濕及SLE腱索斷裂：如SBE等AMI：乳頭肌缺血或壞死創(chuàng)傷人工瓣膜損害內(nèi)科學（第9版）二、病理生理急性慢性二尖瓣急性返流左房左室容量急劇負荷增加

8、短時間內(nèi)其代償擴張能力有限左心失代償左房壓及LVEDP升高肺淤血/水腫； 二尖瓣急性返流左室心搏量減少二尖瓣慢性返流LVEDV，左房LVEDP及左房壓增加不明顯，處于代償狀態(tài)晚期失代償致左心衰竭肺淤血肺動脈高壓右心衰竭代償期心搏量正常內(nèi)科學（第9版）三、治療急性慢性輕度反流輕微勞力性呼吸困難嚴重反流急性左心衰，肺水腫或心源性休克輕度反流可終生無癥狀嚴重反流心排血量減少，疲乏無力等， 呼吸困難較晚出現(xiàn)內(nèi)科學（第9版）四、體征觸診：心尖搏動有力，可向左下移位心音：S1：風心病時常:減弱，二尖瓣脫垂、冠心病時多正常；心尖部聞及S3；二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音雜音： 風心?。盒募鈪^(qū)全收縮期吹風樣雜

9、音，可向左腋下左肩胛下區(qū)傳導；二尖瓣脫垂：收縮晚期雜音；腱索斷裂：海鷗鳴；嚴重反流時S3后短促舒張期隆隆樣雜音內(nèi)科學（第9版）四、體征急性反流觸診：心尖搏動增強心音：P2亢進；聞及S4雜音：二尖瓣區(qū)遞減型收縮早中期吹風樣雜音；嚴重者S3及心尖短促舒張期隆隆樣雜音內(nèi)科學（第9版）五、輔助檢查1.M型及二維超聲：不能確定二尖瓣關(guān)閉不全，可顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征，有助明確病因2.脈沖和彩色多普勒：可確定診斷，并可半定量反流程度。左房內(nèi)最大反流面積8cm2（重度反流）內(nèi)科學（第9版）五、輔助檢查3.X線 左心房、左心室增大內(nèi)科學（第9版）五、輔助檢查4.心電圖急性：竇速常見； 慢性：房顫常見；左房左

10、室增大；非特異性ST-T改變內(nèi)科學（第9版）六、診斷慢性急性心前區(qū)典型雜音左房左室增大的證據(jù)突然出現(xiàn)呼吸困難心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音X線心影不大，肺淤血明顯有病因可尋內(nèi)科學（第9版）七、鑒別診斷三尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損胸骨左緣噴射性雜音心尖區(qū)雜音可向胸骨左緣傳導，注意鑒別：內(nèi)科學（第9版）八、并發(fā)癥心房顫動：較MS少見感染性心內(nèi)膜炎：較MS多見體循環(huán)栓塞心力衰竭內(nèi)科學（第9版）九、治療急性：內(nèi)科治療： 應用硝普鈉、利尿劑減低心臟前后負荷，降低肺靜脈壓，增加心排血量，爭取手術(shù)機會外科治療：根本措施內(nèi)科學（第9版）九、治療慢性內(nèi)科治療：無癥狀、心功能正常者不需治療，定期隨訪預防感染、風濕熱治療房顫、預

11、防血栓拴塞改善心功能：ACEI、利尿劑、洋地黃外科治療：人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣修復術(shù)內(nèi)科學（第9版）主動脈瓣狹窄第三節(jié)一、病因和病理風心?。憾喟殛P(guān)閉不全和二尖瓣病變先天畸形：二葉畸形等老年退行性鈣化性主動脈瓣狹窄其他：SLE、類風濕性關(guān)節(jié)炎內(nèi)科學（第9版）二、病理生理正常成人主動脈瓣口面積34cm2 如瓣口1cm2，左室收縮壓升高跨瓣壓差顯著左心室代償肥厚左室舒張末壓增加，左房肥厚晚期出現(xiàn)左室舒張末容量增加，左室衰竭嚴重AS心肌缺血，機制包括： 左室壁增厚心室收縮壓射血時間延長增加心肌氧耗； 左心室肥厚，心肌毛細血管密度相對減少； 舒張期心內(nèi)膜下血管受壓增大； 左室舒張末壓舒張期主動脈/ 左心室

12、壓差冠脈灌注壓嚴重AS 腦供血不足頭暈、黑朦、暈厥內(nèi)科學（第9版）三、癥狀呼吸困難：勞力性，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸乃至急性肺水腫心絞痛：心肌缺血、冠脈開口阻塞、合并冠心病暈厥：運動時外周血管擴張，心肌缺血加重，心排血量減少，心律失常出現(xiàn)較晚，一旦出現(xiàn)則病情惡化快、預后差。典型者出現(xiàn)三聯(lián)征：內(nèi)科學（第9版）四、體征觸診：抬舉性心尖搏動心音：S1正常，A2減弱或消失，可聞及S4，主動脈噴射音雜音：主動脈區(qū)粗糙、遞增遞減型收縮期噴射樣雜音，向頸部，胸骨下緣、心尖傳導，常伴震顫脈搏：細遲脈內(nèi)科學（第9版）五、輔助檢查1.X線心影正?；蜉p度增大呈主動脈型心臟，升主動脈狹窄后擴張，晚期可有肺淤血表現(xiàn)

13、內(nèi)科學（第9版）五、輔助檢查2.心電圖左心室肥厚伴ST-T改變可出現(xiàn)傳導阻滯、房顫、室性心律失常等二維超聲心動圖：可以顯示瓣膜形態(tài)及活動度，有助于確定病因多普勒超聲心動圖：測量主動脈瓣的最大血流速度，計算跨膜壓差及瓣口面積3.超聲心動圖診斷及判斷狹窄程度的重要方法內(nèi)科學（第9版）五、輔助檢查4.心導管檢查測定左心室-主動脈收縮期峰壓差：平均壓差50mmHg,或峰壓差70mmHg為重度狹窄內(nèi)科學（第9版）六、診斷根據(jù)典型雜音不難診斷病因診斷：（1）合并關(guān)閉不全、二尖瓣損害：風心?。?）單純AS： 65歲者退行性老年鈣化性病變多見超聲心動圖有重要診斷價值內(nèi)科學（第9版）七、鑒別診斷雜音傳導到心尖：

14、與二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、室缺雜音鑒別與其他左室流出道疾病鑒別： 先天性主動脈瓣上狹窄、 先天性主動脈瓣下狹窄、 肥厚梗阻性心肌病與其他引起左室流出道梗阻的病變鑒別。內(nèi)科學（第9版）八、并發(fā)癥心律失常房顫：加重血流動力學紊亂傳導阻滯室性心律失常心臟性猝死：1%-3%的病人發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎：少見體循環(huán)栓塞：少見充血性左心衰竭內(nèi)科學（第9版）九、治療內(nèi)科治療隨診：輕度狹窄者每2年復查一次；中重度狹窄者每612個月復查一次。避免過勞 對癥治療：心絞痛可用硝酸酯類藥物，預防和及時治療房顫心衰時禁用動脈擴張劑，慎用利尿劑外科及介入治療重度狹窄患者出現(xiàn)癥狀或心臟進行性增大應及時行人工瓣膜置換術(shù)有

15、手術(shù)禁忌者可考慮介入治療（經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)）內(nèi)科學（第9版）主動脈關(guān)閉不全第四節(jié)一、病因和病理主動脈瓣疾病主動脈根部擴張風心病感染性心內(nèi)膜炎先天畸形粘液樣變性強直性脊柱炎梅毒性主動脈炎Marfan 綜合征強直性脊柱炎嚴重高血壓或動脈粥樣硬化內(nèi)科學（第9版）二、病理生理左心室舒張末容積增加，心搏量增加左心室擴張晚期出現(xiàn)左心衰竭心肌缺血內(nèi)科學（第9版）三、癥狀急性：輕者可無癥狀，重者可出現(xiàn)急性左心衰和低血壓。慢性：代償期長，可多年無癥狀，甚至耐受運動；心搏量增加：可出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適及頭部搏動感等；晚期左心衰；心絞痛較主動脈瓣狹窄少見，常伴有體位性頭暈，但暈厥罕見。內(nèi)科學（第9版）四、體征

16、觸診：心尖博動向左下移位，常彌散而有力心音：S1，A2或無（梅毒性主動脈炎時其亢進），心尖部常有S3。雜音：高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音（主動脈瓣損害者，在胸骨左中下緣明顯，升主動脈擴張者，在胸骨右上緣明顯）重度反流者，心尖部可聞及Austin-Flint雜音周圍血管征：脈壓增加所致內(nèi)科學（第9版）五、輔助檢查1.X線急性：心影大小正常，常有肺淤血或肺水腫表現(xiàn)慢性：左房左室擴大，左室心搏量增加，使升主動脈繼發(fā)性擴張內(nèi)科學（第9版）X線五、輔助檢查2.超聲心動圖B超：檢測瓣膜及主動脈根部形態(tài)改變，有助于病因確定多普勒超聲：探測舒張期主動脈瓣左室側(cè)射流，判定反流及其程度食道超聲：可診斷主動脈夾層和感染性內(nèi)

17、膜炎 內(nèi)科學（第9版）胸骨旁長軸切面顯示舒張期主動脈瓣關(guān)閉見縫隙（箭頭所示）胸骨旁長軸切面，彩色多普勒示舒張期主動脈瓣返流五、輔助檢查3.其他放射性核素心室造影：測定左室收縮舒張末容量、射血分數(shù)，判定返流程度磁共振顯像：診斷主動脈疾病如夾層動脈瘤準確。并定量返流量和反流分數(shù)主動脈造影：手術(shù)前選擇性主動脈造影可半定量返流程度內(nèi)科學（第9版）六、診斷1.典型雜音伴周圍血管征可診斷2.超聲心動圖可明確診斷內(nèi)科學（第9版）七、鑒別診斷胸骨左緣的舒張早期雜音應與嚴重肺動脈高壓伴肺動脈擴張所致相對肺動脈瓣關(guān)閉不全的Graham Steell雜音鑒別內(nèi)科學（第9版）八、并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較常見室性心律失

18、常：常見心力衰竭：急性者出現(xiàn)早，慢性者出現(xiàn)晚心臟性猝死：少見內(nèi)科學（第9版）九、治療內(nèi)科治療：預防感染、改善心功能，治療并發(fā)癥外科治療：慢性者：有癥狀及左心功能不全者及時行人工瓣膜置換術(shù) 主動脈根部擴大者行主動脈根部帶瓣血管移植術(shù)急性者：手術(shù)更積極內(nèi)科學（第9版）九、治療急性內(nèi)科治療：為術(shù)前準備，目的為穩(wěn)定血流動力學。預防感染、改善心功能，治療并發(fā)癥。 靜點硝普鈉，減輕肺淤血，減少反流量，增加排血量。 利尿劑、正性肌力藥外科手術(shù)：根本措施 血流動力學不穩(wěn)定者，如嚴重肺水腫，應立即手術(shù) 主動脈夾層，緊急手術(shù) 活動性感染性心內(nèi)膜炎者，抗炎治療7-10天后手術(shù) 創(chuàng)傷或人工瓣膜功能障礙者，擇期手術(shù)內(nèi)科學（第9版）九、治療慢性內(nèi)科治療無癥狀的輕或中度反流者，限制體力活動，定期隨訪 預防和治療