護(hù)理查房模板模板課件

1、外五科護(hù)理查房基本資料：患者朱新法，男，60歲，因“腸造瘺術(shù)后9年余，左下腹脹痛不適一周余，伴尿痛，尿不盡3天”于2015年5月24日18：35擬“1、腹痛待查2、左下腹切口疝3、右側(cè)腹股溝斜疝4、腸造瘺術(shù)后5、高血壓6、腦梗后遺癥”收入住院。步入病房，神志清楚，精神差，疼痛呈陣發(fā)性腹痛，無放射至其他部位?；举Y料：無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，納差，人工肛門未排氣排便。既往史：9年前曾因肛門疤痕性閉鎖并腸梗阻在我院行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，2年前曾患右側(cè)腦梗塞，無后遺癥。高血壓10年，控制不理想。否認(rèn)有肝炎、傷寒、結(jié)核傳染病史，無藥物及食物過敏史。護(hù)理查體：T:363 P:90次/分 R:20次/分

2、BP:150/92mmHg。輔助檢查CT檢查提示：1、左下腹壁疝，伴不完全性腸梗阻；2、脂肪肝；3、右腎囊腫。心電圖提示:1、竇性心律2、頻發(fā)室性早搏。實(shí)驗(yàn)室檢查：1、肝功能、電解質(zhì)正常2、血常規(guī)：白細(xì)胞20.0（4-10109/L)淋巴細(xì)胞百分比0.088 (0.2-0.4)中性細(xì)胞百分比0.865（0.5-0.7）中性細(xì)胞絕對(duì)值17.3（2-710 9/L)患者從5月24日入院至5月27日自述一直感左腹部脹痛不適，伴有惡心、嘔吐，人工肛門未排氣排便，無畏寒、發(fā)熱。5月27日行胃腸減壓、造瘺口插管減壓、中藥灌腸qd,灌腸后當(dāng)日解褐色水樣便2次，每次量約200ml，人工肛門排氣數(shù)次?；颊哂诋?dāng)日

3、自行拔除胃管及造瘺口管，并拒絕行胃管及造瘺口管置入。5月28日查房時(shí)患者自述腹脹痛較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)陰囊部隱痛并腫脹，壓痛明顯，復(fù)查血常規(guī)WBC10.4*10 9/L(4-10)，中性粒百分比92.2%(50%-70%)，中性粒絕對(duì)值9.6*10 9/L(2-7),肝功能白蛋白30.98g/L(35-55)；腎功能肌酐：176.32umol/L（53-123）,尿素氮15.6mmol/L（2.5-7.5），電解質(zhì)正常。5月29日訴昨日造瘺口灌腸后解褐色水樣便2次，每次量200ml，陰莖及陰囊部水腫較前加重，行彩超提示：右腹股溝疝并嵌頓可能，右睪丸附睪囊腫，陰囊壁水腫，腹腔未見積液。于當(dāng)日留置導(dǎo)尿并

4、計(jì)24小時(shí)尿量。6月3日患者訴昨夜右下腹疼痛，陰囊及陰莖水腫較前加重，復(fù)查彩超示右髂窩可見少量積液，右腹股溝疝。 6月4日患者訴右下腹及右腰部脹痛不適，陰囊及陰莖明顯水腫，觸痛明顯，復(fù)查血常規(guī)：WBC24.2*10 9/L(4-10)，中性粒百分比92%(50%-70%)，中性粒絕對(duì)值22.2*10 9/L(2-7),肝功能白蛋白27.3g/L(35-55)；腎功能恢復(fù)正常，電解質(zhì)正常。 患者持續(xù)右下腹及右腰部脹痛，跟患者及家屬商量后，患者及家屬要求請(qǐng)井大附屬醫(yī)院普外科主任會(huì)診并行手術(shù)治療，于當(dāng)日19:30入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為：腹膜后膿腫，陰囊感染，右腹股溝斜疝，腸粘連并不完全性腸

5、梗阻，術(shù)后患者轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)及治療。患者于6月6日9：00由ICU轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療，當(dāng)時(shí)神志清楚，精神差，留置腹膜后引流管通暢并引出膿性液體，留置右陰囊及右髂窩引流管，留置尿管。P1:腹痛、腹脹 相關(guān)因素：與炎癥刺激局部組織腫脹、人工肛門未排氣排便、左下腹切口疝有關(guān)制定時(shí)間：5-24- 19:00護(hù)理措施：1、協(xié)助病人取半臥位，有利于減輕腹部張力，減輕腹脹。2、告知病人禁食水 。3、遵醫(yī)囑給予持續(xù)胃腸減壓，中藥灌腸qd。4、疼痛嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。5、向病人解釋引起疼痛的原因，使其情志舒暢效果評(píng)價(jià)：5-27-16:00患者自述疼痛有所緩解。P2營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素：與低于機(jī)體需要與大量腸液丟失，

6、炎癥和創(chuàng)傷引起的高消耗狀態(tài)有關(guān)。制定時(shí)間：5-24-17:00護(hù)理措施：1、經(jīng)口營養(yǎng)攝入不足的，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，保持機(jī)體需要的供給。2、檢查血紅蛋白的變化。3、待肛門排氣排便后，給予高蛋白易消化流質(zhì)食物，如肉湯、魚湯等。4、注意觀察病人皮膚黏膜情況。效果評(píng)價(jià)：6-4-17:00患者滿足機(jī)體的需要量。 P3:焦慮、恐懼相關(guān)因素：與擔(dān)心治療療效有關(guān)。制定時(shí)間：5-24-19:00護(hù)理措施：1、 加強(qiáng)病人溝通，鼓勵(lì)病人說出心里感受，評(píng)估焦慮與恐懼的程度。2、與家屬相互配合，從多方面給病人關(guān)心和心里支持。3、指導(dǎo)病人正確使用減輕焦慮與恐懼的方法，告訴病人做深呼吸、聽音樂、與他人交談等，積極主動(dòng)的配

7、合治療護(hù)理。4、觀察病人的情緒反應(yīng)，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助。效果評(píng)價(jià)：5-25 17:00 患者焦慮與恐懼減輕，積極配合治療與護(hù)理。P4:皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與瘺口周圍皮膚被消化液腐蝕有關(guān)。制定時(shí)間：5-24-19:00護(hù)理措施：1、觀察造瘺口腸粘膜的血液循環(huán)，造瘺口有無回縮，出血及壞死。2、使用造瘺口袋后，應(yīng)觀察造瘺口袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量。3、保護(hù)造瘺口周圍皮膚，減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn)。效果評(píng)價(jià)：6-4-17:00皮膚完整無受損。P5:有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與留置導(dǎo)尿有關(guān)。制定時(shí)間：5-29-17:00護(hù)理措施：1、防止泌尿系統(tǒng)逆行感染，保持尿道口清潔，每日更換尿袋。2、每周更

8、換尿管一次。3、及時(shí)放出集尿袋中尿液，觀察并計(jì)錄24小時(shí)引流尿液的顏色、性狀和量。4、保持床單位清潔、干燥，及時(shí)更換內(nèi)衣褲。效果評(píng)價(jià)：6-4-16:00 患者未發(fā)生尿路感染。6-4-18:35 患者于18:35入手術(shù)室在全麻插管下行剖腹探查術(shù)腹膜后膿腫引流術(shù)右斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)畢后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。6-6-09:15 患者由ICU轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，神志清楚，精神軟，切口敷料干燥，腹膜后引流管通暢，引出少量膿性液體，右陰囊及右髂窩引流管通暢，引出少許淡黃色液體，留置尿管通暢，引出淡黃色尿液。護(hù)理查體：T37.2 P120次/分 R21次/分 BP139/71mmHg按外科常規(guī)I級(jí)護(hù)理，病危，

9、禁食水。P6:疼痛相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷及感染有關(guān)。制定時(shí)間：6-6-10:00護(hù)理措施：1、評(píng)估患者對(duì)疼痛的耐受力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，注意觀察藥物的副作用。2、遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。3、給病人采取舒適的體位。4、給予病人精神安慰和心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對(duì)疼痛的敏感。效果評(píng)價(jià)：6-10-8:00患者疼痛較前有所緩解。P7:有感染加重的危險(xiǎn)。相關(guān)因素：與全身多發(fā)性膿腫，免疫力低下有關(guān)。制定時(shí)間：6-6-10:00護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察病情變化，密切觀察患者生命體征。2、保持切口清潔干燥，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 3、做好基礎(chǔ)護(hù)理，物理降溫，吸痰、超聲

10、霧化吸入，翻身等。4、在醫(yī)師指導(dǎo)下積極糾正和治療因營養(yǎng)不良及疾病引起的免疫低下。 效果評(píng)價(jià)：6-16-8:00患者未出現(xiàn)感染加重。P8：潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：術(shù)后出血、敗血癥、感染性休克制定時(shí)間：6-6-10:00護(hù)理措施：1、密切監(jiān)測患者生命體征。2、密切觀察切口滲血、滲液情況，以及各引流液的性狀、顏色及量，若發(fā)現(xiàn)出血，及時(shí)通知醫(yī)生。3、遵醫(yī)囑使用抗生素，防止繼發(fā)感染。4、待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白富有營養(yǎng)飲食，增強(qiáng)身體抵抗力、修復(fù)能力。效果評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。P9：有壓瘡的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與長期臥床有關(guān)。制定時(shí)間：6-6-10:00護(hù)理措施：1、保持床單位清潔、干燥，無渣屑。2、保持

11、皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣物。3、對(duì)易出汗的部位可用爽身粉涂擦，夏季可墊涼席、水墊。4、大小便污染后及時(shí)更換衣物，防止汗、尿和糞便滲透。5、定時(shí)幫助患者翻身，拍背。效果評(píng)價(jià)：6-16-8:00患者皮膚完好無破損。P10：活動(dòng)無耐力相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、攜帶引流管、長期臥床有關(guān)。制定時(shí)間：6-6-10:00護(hù)理措施：1、評(píng)估患者對(duì)活動(dòng)的耐受能力，向病人解釋活動(dòng)無耐力的原因，減輕思想顧慮。2、根據(jù)病人的病情及活動(dòng)耐力，制定活動(dòng)計(jì)劃。3、協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，按摩四肢。4、觀察患者的活動(dòng)耐力恢復(fù)情況，病人活動(dòng)時(shí)， 注意觀察其面色，脈搏意識(shí)變化，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止活動(dòng)。5、指導(dǎo)患者進(jìn)食高營養(yǎng)，優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素飲食