外科系統(tǒng)首席醫(yī)生病歷質(zhì)量評(píng)分表

1、.：.；浙江省臺(tái)州醫(yī)院首席醫(yī)生診療質(zhì)量評(píng)分規(guī)范(內(nèi)科系統(tǒng))科室 住院號(hào) 姓名 首席醫(yī)生 得分 檢查日期 檢查者簽名： 工程標(biāo)分考核要求評(píng)分方法扣分扣分緣由診斷正確性初步及入院診斷根據(jù)合理可靠、充分診斷完好性多軸診斷根據(jù)病史、體檢主次診斷正確、完好包括病歷首頁填寫修正診斷及時(shí)、正確、完好，普通病例三日確診，疑診病例五日內(nèi)確診門出院診斷、入出院診斷，手術(shù)前后診斷，臨床病理診斷符合主要診斷一致如：病歷首頁、病史、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄缺初步診斷或診斷錯(cuò)誤扣分缺入院診斷或診斷錯(cuò)誤扣分不完好扣分，主次不分扣分，診斷用英文簡稱或縮寫如胃Ca、SLE等均扣分普通病例三日內(nèi)未確診，疑問病例五日內(nèi)未確診，科室未討論

2、扣分主要診斷錯(cuò)誤扣分出院時(shí)未確診扣分診斷不一致扣分初次病程錄在入院后小時(shí)內(nèi)完成初次病程錄診斷要點(diǎn)重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，診斷根據(jù)合理鑒別診斷診治方案詳細(xì)合理明確住院醫(yī)師或以上醫(yī)師書寫在小時(shí)內(nèi)未完成扣分重點(diǎn)不突出，邏輯性不強(qiáng)扣分無鑒別診斷扣分，缺本質(zhì)性鑒別診斷扣分輔檢及治療方案不詳細(xì)各扣分非住院醫(yī)師無執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照書寫扣分三級(jí)查房住院醫(yī)師對(duì)新病人、危重疑問、搶救病人在小時(shí)內(nèi)查房主管醫(yī)師對(duì)新病人小時(shí)內(nèi)初次查房主管醫(yī)師每天查房，其本人每天記錄病程一次首席副主任醫(yī)師及科主任查房普通病人每周次，危重病人每周次首席主任查房：普通病例：偏重記錄診斷根據(jù)，鑒別診斷、治療方案及留意問題。待診病人：偏重記錄明確診斷途徑

3、、措施和方法。危重病例：偏重記錄當(dāng)前主要矛盾及處理矛盾途徑。能表達(dá)查房教學(xué)認(rèn)識(shí) 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在小時(shí)內(nèi)簽名對(duì)新病人、危重、疑問及搶救病人小時(shí)內(nèi)無查房記錄扣分，未注明時(shí)、分扣.分主管醫(yī)師初次查房記錄未在小時(shí)內(nèi)完成扣分主管醫(yī)師-天未記病程錄扣分首席查房：按入院時(shí)間計(jì)，缺一次扣分無分析、無詳細(xì)診療指點(diǎn)意見扣分. 小時(shí)內(nèi)上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄未及時(shí)審核、修正并簽字，修正時(shí)需注明日期，缺一處扣.分病情討論記錄分析未確診病人、危重、疑問病人、大手術(shù)，新開展手術(shù)病人必需進(jìn)展病例討論討論意見、診療措施明確詳細(xì)疑問病例討論，記錄規(guī)范全面病情記錄及分析主癥、體征、化驗(yàn)變化上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療指示記錄，重要治療措施記錄重要輔檢、

4、特殊檢查、病理報(bào)告記錄分析術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后病程錄會(huì)診目的明確，會(huì)診結(jié)論執(zhí)行情況記錄手術(shù)病人有麻醉會(huì)診記錄缺討論扣分，缺記錄扣分，缺上級(jí)醫(yī)師簽名扣.分記錄不全面扣分病情變化未記錄扣分，分析欠詳細(xì)扣分缺指示及記錄各扣分，記錄不全扣分缺輔檢記錄分析扣分，缺病理報(bào)告記錄扣分缺即時(shí)完成術(shù)后錄扣分，記錄簡單、缺術(shù)后詳細(xì)用藥各扣分目的欠明確病歷無記錄扣分，執(zhí)行未記錄扣分麻醉會(huì)診缺記錄扣分，記錄不完好，缺一項(xiàng)扣分知情說話記錄危重、術(shù)前病人或有創(chuàng)操作、麻醉、輸血知情贊同書記錄入院后小時(shí)內(nèi)或術(shù)后病情告知術(shù)前知情說話操作醫(yī)師簽字醫(yī)師、患方簽字缺一種記錄扣分，記錄有缺陷扣分缺知情說話扣分，說話不規(guī)范扣分缺操作醫(yī)師簽字

5、扣分缺醫(yī)師、患方簽字各扣分，缺與患者關(guān)系、時(shí)間填寫各扣分缺告知書或授權(quán)書扣分檢查合理及時(shí)按病合理及時(shí)檢查醫(yī)囑與檢查結(jié)果一致特殊檢查及有創(chuàng)操作記錄檢查不合理不得分三項(xiàng)以上檢查不合理檢查不及時(shí)一次扣分未開出或可以及時(shí)完成的未及時(shí)完成醫(yī)囑與檢查結(jié)果不一致扣分特殊檢查、有創(chuàng)操作缺記錄扣分治療合理性規(guī)范運(yùn)用抗生素藥物運(yùn)用合理療效察看、分析記錄. 用抗生素缺有樣必采扣分. 抗生素選用缺根據(jù)扣分 改換抗生素缺記錄扣分 輔助用藥過多扣分三種以上 二、三線抗生素缺相應(yīng)醫(yī)師審批簽名各扣分缺病程察看及分析記錄扣分出院錄、死亡記錄住院期間的主要檢查，治療及效果出院時(shí)病人全身及部分情況病人出院帶藥及本卷須知自動(dòng)出院緣由

6、死亡搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間記錄需住院醫(yī)師三年內(nèi)及主治醫(yī)師雙簽名出院醫(yī)囑、本卷須知有針對(duì)性，初次隨訪時(shí)間缺出院死亡記錄扣分記錄缺一項(xiàng)扣分出院記錄計(jì)分工程為、項(xiàng)，死亡記錄為、項(xiàng)，缺一項(xiàng)扣.分，缺自動(dòng)出院緣由扣分 死亡記錄無死亡緣由扣分，缺時(shí)間記錄扣.分缺主管醫(yī)師簽名扣分，缺雙簽名扣分. 缺初次隨訪時(shí)間扣分. 本卷須知缺乏針對(duì)性扣分書寫整潔字體工整清楚、不涂改、不粘貼醫(yī)囑書寫清楚、準(zhǔn)確、及時(shí)簽名字體不工整扣分涂改處扣分，大于處扣分關(guān)鍵字涂改扣分醫(yī)囑涂改一處扣.分浙江省臺(tái)州醫(yī)院首席醫(yī)生診療質(zhì)量評(píng)分表(外科系統(tǒng))科室 住院號(hào) 姓名 首席醫(yī)生 得分 檢查日期 檢查者簽名： 工程標(biāo)分考核要求評(píng)分方法扣分扣分緣由

7、診斷正確性初步及入院診斷根據(jù)合理可靠、充分診斷完好性多軸診斷根據(jù)病史、體檢主次診斷正確、完好包括病歷首頁填寫修正診斷及時(shí)、正確、完好，普通病例三日確診，疑診病例五日內(nèi)確診 門出院診斷、入出院診斷，手術(shù)前后診斷，臨床病理診斷符合主要診斷一致如：病歷首頁、病史、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄缺初步診斷或診斷錯(cuò)誤扣分缺入院診斷或診斷錯(cuò)誤扣分不完好扣分，主次不分扣分，診斷用英文簡稱或縮寫如胃Ca、SLE等均扣分普通病例三日內(nèi)未確診，疑問病例五日內(nèi)未確診，科室未討論扣分主要診斷錯(cuò)誤扣分出院時(shí)未確診扣分診斷不一致扣分初次病程錄在入院后小時(shí)內(nèi)完成初次病程錄診斷要點(diǎn)重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，診斷根據(jù)合理鑒別診斷診治方案詳細(xì)合理

8、明確住院醫(yī)師或以上醫(yī)師書寫在小時(shí)內(nèi)未完成扣分重點(diǎn)不突出，邏輯性不強(qiáng)扣分無鑒別診斷扣分輔檢及治療方案不詳細(xì)各扣分非住院醫(yī)師無執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照書寫扣分三級(jí)查房住院醫(yī)師對(duì)新病人、危重疑問、搶救病人在小時(shí)內(nèi)查房主管醫(yī)師對(duì)新病人小時(shí)內(nèi)初次查房主管醫(yī)師每天查房，其本人每天記錄病程一次首席副主任醫(yī)師及科主任查房普通病人每周次，危重病人每周次首席主任查房：普通病例：偏重記錄診斷根據(jù)，鑒別診斷、治療方案及留意問題。待診病人：偏重記錄明確診斷途徑、措施和方法。危重病例：偏重記錄當(dāng)前主要矛盾及處理矛盾途徑。能表達(dá)查房教學(xué)認(rèn)識(shí) 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在小時(shí)內(nèi)簽名對(duì)新病人、危重、疑問及搶救病人小時(shí)內(nèi)無查房記錄扣分，未注明時(shí)、分扣.分主

9、管醫(yī)師初次查房記錄未在小時(shí)內(nèi)完成扣分主管醫(yī)師-天未記病程錄扣分首席查房：按入院時(shí)間計(jì)，缺一次扣分無分析、無詳細(xì)診療指點(diǎn)意見扣分. 小時(shí)內(nèi)上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄未及時(shí)審核、修正并簽字，修正時(shí)需注明日期，缺一處扣.分病情討論分析記錄未確診病人、危重、疑問病人、大手術(shù)，新開展手術(shù)病人必需進(jìn)展病例討論討論意見、診療措施明確詳細(xì)疑問病例討論，記錄規(guī)范全面病情記錄及分析主癥、體征、化驗(yàn)變化上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療指示記錄，重要治療措施記錄重要輔檢、特殊檢查、病理報(bào)告記錄分析術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后病程錄會(huì)診目的明確，會(huì)診結(jié)論執(zhí)行情況記錄手術(shù)病人有麻醉會(huì)診記錄缺討論扣分，缺記錄扣分，缺上級(jí)醫(yī)師簽名扣.分記錄不全面扣分病情變化未記

10、錄扣分，分析欠詳細(xì)扣分缺指示及記錄各扣分，記錄不全扣分缺輔檢記錄分析扣分，缺病理報(bào)告記錄扣分缺即時(shí)完成術(shù)后錄扣分，記錄簡單、缺術(shù)后詳細(xì)用藥各扣分目的欠明確病歷無記錄扣分，執(zhí)行未記錄扣分麻醉會(huì)診缺記錄扣分，記錄不完好，缺一項(xiàng)扣分手術(shù)合理/操作規(guī)范、記錄完好正確書寫手術(shù)經(jīng)過、病灶描畫、主刀簽字完好記錄病人搶救治療經(jīng)過、病危通知的合理性及記錄按級(jí)別分類手術(shù)手術(shù)指征合理、術(shù)式正確. 更改術(shù)式有說話記錄越級(jí)手術(shù)或進(jìn)修醫(yī)師單獨(dú)手術(shù)不得分手術(shù)指征錯(cuò)誤扣分，術(shù)式選擇錯(cuò)誤扣分，術(shù)式與術(shù)前不一致或更改，未請(qǐng)示、說話各扣分手術(shù)經(jīng)過不確切扣分，記錄不及時(shí)扣分未描畫病灶扣分術(shù)后病程記錄書寫不規(guī)范扣分術(shù)后說話書寫不規(guī)范扣

11、分搶救記錄描畫不完好扣分，有缺陷扣分知情說話記錄危重、術(shù)前病人、有創(chuàng)操作、輸血知情贊同記錄術(shù)前小結(jié)中術(shù)前診斷、手術(shù)指征、術(shù)前預(yù)備包括各種內(nèi)置物、手術(shù)方式、術(shù)中、術(shù)后危險(xiǎn)性及防備措施詳細(xì)入院后小時(shí)內(nèi)或術(shù)后病情告知術(shù)前知情說話操作醫(yī)師簽字. 醫(yī)、患方簽字缺一種記錄扣分，說話不規(guī)范扣分缺主刀簽名扣分缺醫(yī)、患方簽名各扣分缺術(shù)前小結(jié)扣分，小結(jié)不規(guī)范扣分缺防備措施及危險(xiǎn)性扣分缺術(shù)前預(yù)備扣分缺告知書或授權(quán)書扣分檢查合理及時(shí)按病合理及時(shí)檢查醫(yī)囑與檢查結(jié)果一致特殊檢查及有創(chuàng)操作記錄檢查不合理不得分三項(xiàng)以上檢查不合理檢查不及時(shí)一次扣分未開出或可以及時(shí)完成的未及時(shí)完成醫(yī)囑與檢查結(jié)果不一致扣分特殊檢查、有創(chuàng)操作缺記錄扣分治療合理性規(guī)范運(yùn)用抗生素藥物運(yùn)用合理療效察看、分析記錄. 用抗生素缺有樣必采扣分. 抗生素選用缺根據(jù)扣分改換抗生素缺記錄扣分輔助用藥過多扣分三種以上二、三線抗生素缺相應(yīng)醫(yī)師審批簽名各扣分缺病程察看及分析記錄扣分出院錄、死亡記錄住院期間的主要檢查，治療及效果出院時(shí)病人全身及部分情況病人出院帶藥及本卷須知自動(dòng)出院緣由死亡搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間記錄需住院醫(yī)師三年內(nèi)及主治醫(yī)師雙簽名出院醫(yī)囑、本卷須知有針對(duì)性，初