健康保險(xiǎn)資料

1、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品及費(fèi)用型實(shí)務(wù)介紹健康保險(xiǎn)部個(gè)人健康保險(xiǎn)處1健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種一覽表(1)按個(gè)人承保的主險(xiǎn) 定期保障重大疾病0-65周歲10、20年康寧定期終身保障重大疾病疾病2倍保額高殘、死亡3倍保額10大疾病和手術(shù)0-70周歲終身康寧終身重 大疾 病 津貼種類有四種,定額補(bǔ)助方式,彌補(bǔ)費(fèi)用型保險(xiǎn)的保障不足津貼分為 5個(gè)檔次、每類津貼設(shè)有最高限額A一般住院B癌癥住院C住院手術(shù)D手術(shù)麻醉意外3-65周歲一年住院醫(yī)療津貼住 院津 貼險(xiǎn)種特點(diǎn)賠付額度及方式保障范圍投保條件保 險(xiǎn)期 限險(xiǎn) 種名 稱險(xiǎn) 種類 別2健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種一覽表(2)按個(gè)人承保的主險(xiǎn) 固定比例給付、以術(shù)后康復(fù)程度為賠付標(biāo)準(zhǔn)、針對(duì)手術(shù)造成

2、的意外傷害按每個(gè)手術(shù)治療效果對(duì)應(yīng)的給付比例賠付因?qū)嵭醒鄄克姆N特定手術(shù)引起的意外傷害指定醫(yī)院認(rèn)可進(jìn)行視力康復(fù)治療的患者接受手術(shù)時(shí)至期滿(180或90日)視力康復(fù)定額給付操作簡(jiǎn)便確診預(yù)付補(bǔ)償適度終身有效按每個(gè)病種手術(shù)對(duì)應(yīng)額度定額賠付581種急重性疾病和手術(shù)3-60周歲終身生命綠蔭疾病保險(xiǎn)特種疾病手術(shù) 險(xiǎn)種特點(diǎn)賠付額度及方式保障范圍投保條件保 險(xiǎn)期 限險(xiǎn) 種名 稱險(xiǎn) 種類 別3健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種一覽表(3)按個(gè)人承保的主險(xiǎn) 對(duì)境外旅游者提供意外傷害及緊急救援保障A按保額B、C按定額支付A意外傷害B緊急救援C緊急門診、牙科門診3-70周歲(有中國(guó)國(guó)籍)按合同約定(最長(zhǎng)一年)境外意外傷害及緊急救援補(bǔ)償意外

3、傷害及施救費(fèi)用預(yù)支意外傷害按定額給付、急救在定額內(nèi)預(yù)付意外傷害、意外急救3-70周歲一年意外傷害急救補(bǔ)償意外傷害和突發(fā)疾病及急救押金預(yù)支代幣責(zé)任、傷害按比例、突發(fā)疾病給付首15日意外傷害和突發(fā)性疾病、意外和醫(yī)療急救60周歲以下一年醫(yī)療急救急 救險(xiǎn)種特點(diǎn)賠付額度及方式保障范圍投保條件保 險(xiǎn)期 限險(xiǎn) 種名 稱險(xiǎn) 種類 別4健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種一覽表(4)按個(gè)人承保的主險(xiǎn) 為出境人員提供特定疾病醫(yī)療保障和死亡保障給付疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金和死亡保險(xiǎn)金在中國(guó)境外感染12種急性傳染病以及造成的死亡正式辦理出境手續(xù)的出境人員按合同約定出境人員傳染病針對(duì)特定人群，對(duì)醫(yī)療事故帶來(lái)的傷害或損失進(jìn)行保障按不同事故等級(jí)的固定比

4、例給付因整形外科手術(shù)造成的醫(yī)療事故接受整形手術(shù)者一年整形外科手術(shù)補(bǔ)償因意外傷害或醫(yī)療意外身故、傷殘損失定額給付住院（最高30天）及住院等待期（最高3天）意外傷害身故、醫(yī)療、麻醉意外指定醫(yī)院 就診病員住院及住院等待期病員安康補(bǔ)償分娩期母親意外傷害、殘疾及母嬰死亡損失定額給付母嬰分娩期意外傷害身故、殘疾待娩孕婦分娩住院期間母嬰安康特 殊人 群險(xiǎn)種特點(diǎn)賠付額度及方式保障范圍投保條件保 險(xiǎn)期 限險(xiǎn) 種名 稱險(xiǎn) 種類 別5健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種一覽表(5)按個(gè)人承保的主險(xiǎn) 除A款責(zé)任外1.一定比例的懷孕期疾病給付2. 保額15%的嬰兒的先天性重大疾病給付和保額10% 死亡給付除A款責(zé)任外還包括A懷孕期疾病B嬰

5、兒先天性重大疾病和死亡16-40周歲至70歲關(guān)愛(ài)生命女性疾病BA專為女性設(shè)計(jì)B保障全面C保障程度高D保障期限長(zhǎng)E壽險(xiǎn)與醫(yī)療保障的有機(jī)組合F B款更加適合育齡女性G還包括對(duì)新生嬰兒的保障A 死亡、高殘保險(xiǎn)金B(yǎng) 保額40%的癌癥給付C 保額20%的系統(tǒng)性紅 斑狼瘡給付D 保額5%的手術(shù)給付E 保額5%髖部骨折給付A身故、高殘B女性特定疾病和手術(shù)16-60周歲至70歲關(guān)愛(ài)生命女性疾病A特殊人群險(xiǎn)種特點(diǎn)賠付額度及方式保障范圍投保條件保 險(xiǎn)期 限險(xiǎn) 種名 稱險(xiǎn)種類別6健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種一覽表(6)按個(gè)人承保的附加險(xiǎn) 分項(xiàng)目補(bǔ)償、保險(xiǎn)金額為三者之和乘180，可自由選擇最高補(bǔ)償額度均為180天住院期間的伙食補(bǔ)

6、償、誤工補(bǔ)償、護(hù)理補(bǔ)償同主險(xiǎn)同主險(xiǎn)補(bǔ)償金既補(bǔ)償被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，又不誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療費(fèi)用的支出按實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)用的診療項(xiàng)目的最高報(bào)銷限額按比例報(bào)銷住院期間實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用同主險(xiǎn)一年住院醫(yī)療補(bǔ)償因疾病住院期間生活、工資等費(fèi)用損失按病種確定每一疾病最高補(bǔ)貼額度住院期間600余種病同主險(xiǎn)一年住院生活津貼附 加住 院險(xiǎn)種特點(diǎn)賠付額度及方式保障范圍投保條件保 險(xiǎn)期 限險(xiǎn) 種名 稱險(xiǎn) 種類 別7健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種一覽表(7)按個(gè)人承保的附加險(xiǎn) 保障因意外傷害造成的門診、住院費(fèi)用的支出90日之內(nèi)門診(年保額20%):免賠50、報(bào)銷75%、不超過(guò)15次，住院(年保額80%):報(bào)銷85%意外傷害造成的醫(yī)療費(fèi)用支出

7、至65 周歲同主險(xiǎn)意外傷害醫(yī) 療根據(jù)病情輕重確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)住院按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用*70%*津貼標(biāo)準(zhǔn)，骨折未住院按附表分類標(biāo)準(zhǔn)給付意外傷害造成的生活費(fèi)用損失同主險(xiǎn)一年意外傷害生活津貼按職業(yè)類別分6類分別確定費(fèi)率，提供保障免賠額100元，門診15天、住院90天為限，80%報(bào)銷因意外傷害醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償同主險(xiǎn)同主險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用附 加住 院險(xiǎn)種特點(diǎn)賠付額度及方式保障范圍投保條件保 險(xiǎn)期 限險(xiǎn) 種名 稱險(xiǎn) 種類 別8健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種一覽表(8)按個(gè)人承保的附加險(xiǎn) 定額給付、提供三種重疾保障按不同疾病定額給付A惡性腫瘤B突發(fā)心肌梗塞死亡C腦溢血死亡以及突發(fā)心肌梗塞和腦溢血病造成的后遺癥同主險(xiǎn)同主險(xiǎn)三大特定疾病附

8、加重大疾病對(duì)因意外傷害或疾病住院的補(bǔ)償其生活或工資損失免賠為三日、累計(jì)給付日數(shù)以180日為限、金額為人民幣30元/日因意外傷害或疾病住院治療給予補(bǔ)貼金同主險(xiǎn)同主險(xiǎn)住院醫(yī)療補(bǔ)貼金專保殘疾、按比例定額補(bǔ)償按國(guó)家規(guī)定的各類殘疾的賠付比例補(bǔ)償因意外或疾病所致殘疾同主險(xiǎn)一年殘疾附 加住 院險(xiǎn)種特點(diǎn)賠付額度及方式保障范圍投保條件保 險(xiǎn)期 限險(xiǎn) 種名 稱險(xiǎn) 種類 別9健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種一覽表(9)按團(tuán)體承保的主險(xiǎn) 可團(tuán)體購(gòu)買比同業(yè)公司類似產(chǎn)品保障的疾病更全面、價(jià)格更便宜1.60日內(nèi)初次發(fā)生重大疾病，給付保額的20%2.60日后初次發(fā)生重大疾病，按保額給付10種重大疾病16-65周歲30人以上團(tuán)體三年重大疾病配

9、合計(jì)劃生育國(guó)策設(shè)計(jì)、充分保障育齡夫婦利益死亡全額給付、感染或并發(fā)癥80%報(bào)銷保障計(jì)劃生育四種手術(shù)所致身故、感染計(jì)劃生育手術(shù)育齡夫婦計(jì)劃生育手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)國(guó)壽計(jì)劃生育手術(shù)定額給付操作簡(jiǎn)便確診預(yù)付補(bǔ)償適度三年有效按每個(gè)病種手術(shù)對(duì)應(yīng)額度定額賠付571種急重性疾病、手術(shù)16-65周歲三年生命綠蔭團(tuán)體疾病特種疾病手術(shù)險(xiǎn)種特點(diǎn)賠付額度及方式保障范圍投保條件保 險(xiǎn)期 限險(xiǎn) 種名 稱險(xiǎn) 種類 別10健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種一覽表(10)按團(tuán)體承保的主險(xiǎn) 分級(jí)累進(jìn)比例給付可與社會(huì)醫(yī)療相補(bǔ)充免賠額500元(個(gè)人投保為1000元)、90日免責(zé)期、床位費(fèi)10元/日40日為限、檢查費(fèi)300元為限社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的范圍16-6

10、0周歲一年國(guó)壽大額疾 病分項(xiàng)目保障，住院費(fèi)按項(xiàng)目：床位、診療、手術(shù)、意外傷害等分別確定報(bào)銷比例及最高限額主要保障住院醫(yī)療費(fèi)用，可附加門診特約16-60周歲一年國(guó)壽團(tuán)體醫(yī) 療充分保障高額醫(yī)療費(fèi)用支出的負(fù)擔(dān)、與國(guó)家或行業(yè)現(xiàn)行基本醫(yī)療制度的政策相配套按1-4萬(wàn)4萬(wàn)以上-8萬(wàn)8萬(wàn)以上分別確定從85%-95%的報(bào)銷額度基本醫(yī)療保障范圍以上的高額醫(yī)療費(fèi)用，最高15萬(wàn)保額16-65周歲一年職工團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療綜 合醫(yī) 療險(xiǎn)種特點(diǎn)賠付額度及方式保障范圍投保條件保 險(xiǎn)期 限險(xiǎn) 種名 稱險(xiǎn) 種類 別11健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種一覽表(11)按團(tuán)體承保的主險(xiǎn) 專門保障女性多發(fā)性癌癥定額賠付，最低保額10000元主要保障原發(fā)性乳

11、腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌16-60周歲一年團(tuán)體女性安 康針對(duì)中小學(xué)生和幼兒園兒童的主險(xiǎn)、可單獨(dú)投保15%賠付比例因疾病或意外傷害住院診療支出中小學(xué)在冊(cè)學(xué)生、幼兒園入園兒童一年中小學(xué)生幼兒園兒童住院醫(yī)療補(bǔ)充特 殊人 群基本醫(yī)療最全面、最靈活的補(bǔ)充方式保障交通意外事故可根據(jù)不同情況設(shè)定費(fèi)率和報(bào)銷比例被保險(xiǎn)人享有公共保額保障1.門急診:免配額以上部分按約定比例給付2.住院、急診室:免配額以上部分按約定比例給付3.交通事故扣除100元免配額按90%給付當(dāng)?shù)厣绫Ｒ?guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)應(yīng)由被保險(xiǎn)人分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用參加基本醫(yī)療的城鎮(zhèn)職工一年團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療A綜 合醫(yī) 療險(xiǎn)種特點(diǎn)賠付額度及方式保障范圍投保

12、條件保 險(xiǎn)期 限險(xiǎn) 種名 稱險(xiǎn) 種類 別12健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種一覽表(12)按團(tuán)體承保的附加險(xiǎn) 與主險(xiǎn)配套，提供充分保障50元免賠額85%賠付比例門診給付以15日為限、住院給付以90日為限因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用同上一年學(xué)平險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療與主險(xiǎn)配套，提供充分保障100免賠額，分5級(jí)累進(jìn)、按50%-100%比例給付意外傷害、疾病住院的醫(yī)療費(fèi)用學(xué)校和幼兒園、大中小學(xué)生一年學(xué)平險(xiǎn)附加住院醫(yī)療特 殊人 群與主合同配套，保障全面100免賠額，分5級(jí)累進(jìn)按比例50%-90%給付疾病住院的醫(yī)療費(fèi)用同主險(xiǎn)同主險(xiǎn)疾病住院疾 病賠付比例和額度、費(fèi)率可以專門為所保單位靈活確定。保障范圍廣門診按50-100%確定報(bào)

13、銷比例住院按15-100%分項(xiàng)目確定報(bào)銷比例及最高賠付額度意外、疾病門診、住院醫(yī)療費(fèi)用65歲以下團(tuán)體及家屬一年團(tuán)體綜合醫(yī) 療綜 合醫(yī) 療險(xiǎn)種特點(diǎn)賠付額度及方式保障范圍投保條件保 險(xiǎn)期 限險(xiǎn) 種名 稱險(xiǎn) 種類 別13健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種一覽表(13)意外險(xiǎn)與意外醫(yī)療險(xiǎn)（主險(xiǎn)） 意外傷害、意外醫(yī)療雙重責(zé)任保障增加了連帶被保險(xiǎn)人的保障死亡保險(xiǎn)金殘疾保險(xiǎn)金=保額殘疾程度醫(yī)療保險(xiǎn)金(保額的20%為限)= (費(fèi)用-100元) 80%(門診15日 ,住院90日為限)連帶被保險(xiǎn)人的保額以被保險(xiǎn)人保額的20%為限意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾意外傷害醫(yī)療連帶被保險(xiǎn)人的死亡或殘疾18-65周歲一年輝煌人生意外傷

14、害、意外醫(yī)療雙重責(zé)任保障死亡保險(xiǎn)金殘疾保險(xiǎn)金=保額殘疾程度醫(yī)療保險(xiǎn)金(保額的20%為限)= (費(fèi)用-100元) 80%(門診15日 ,住院90日為限)意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾意外傷害醫(yī)療凡持有效車(船)票乘坐商業(yè)營(yíng)運(yùn)交通工具乘客極短期乘客人身意外傷害意外傷害、意外醫(yī)療雙重責(zé)任保障死亡保險(xiǎn)金殘疾保險(xiǎn)金=保額殘疾程度醫(yī)療保險(xiǎn)金(保額的20%為限)= (費(fèi)用-100元) 80%意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾意外傷害醫(yī)療駕駛員乘客一年機(jī)動(dòng)車駕乘人員意外傷害險(xiǎn)種特點(diǎn)賠付額度及方式保障范圍投保條件保 險(xiǎn)期 限險(xiǎn) 種名 稱14健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種一覽表(14)意外險(xiǎn)與意外醫(yī)療險(xiǎn)（主險(xiǎn) ）意外傷

15、害、意外醫(yī)療雙重則責(zé)任保障死亡保險(xiǎn)金殘疾保險(xiǎn)金=保額殘疾程度醫(yī)療保險(xiǎn)金(保額的20%為限)= (費(fèi)用-100元) 80%(門診15日 ,住院90日為限)喪葬保險(xiǎn)金意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾意外傷害醫(yī)療16-65周歲在持有營(yíng)業(yè)執(zhí)照的旅店登記住宿旅客極短期(住宿期間)住宿旅客平安意外傷害、意外醫(yī)療雙重責(zé)任保障死亡保險(xiǎn)金殘疾保險(xiǎn)金=保額殘疾程度醫(yī)療保險(xiǎn)金(保額的20%為限)= (費(fèi)用-100元) 80%(門診15日 ,住院90日為限)意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾意外傷害醫(yī)療在觀光景點(diǎn)或娛樂(lè)場(chǎng)所內(nèi)參觀游覽,休閑娛樂(lè)的人員極短期觀光景點(diǎn)、娛樂(lè)場(chǎng)所人身意外傷害意外傷害、意外醫(yī)療雙重責(zé)任保

16、障死亡保險(xiǎn)金殘疾保險(xiǎn)金=保額殘疾程度醫(yī)療保險(xiǎn)金(保額的20%為限)= (費(fèi)用-100元) 80%意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾意外傷害醫(yī)療6-65周歲一年人身意外傷害綜合險(xiǎn)種特點(diǎn)賠付額度及方式保障范圍投保條件保 險(xiǎn)期 限險(xiǎn) 種名 稱15健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種一覽表(15)意外險(xiǎn)與意外醫(yī)療險(xiǎn)（主險(xiǎn) ）意外傷害、意外醫(yī)療雙重則責(zé)任保障死亡保險(xiǎn)金殘疾保險(xiǎn)金=保額殘疾程度醫(yī)療保險(xiǎn)金(保額的20%為限)= (費(fèi)用-100元) 80%(門診15日 ,住院90日為限)意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾意外傷害醫(yī)療家庭成員年齡均在1-65周歲一年全家福(B型)疾病、意外傷害雙重責(zé)任保障死亡保險(xiǎn)金殘疾保險(xiǎn)金=

17、保額殘疾程度首年:按60%保額給付疾病死亡,第二年:80%,第三年100%如家庭成員漏保,所有給付減半疾病事故意外傷害身故意外傷害殘疾家庭4人以上1-70周歲、3人以下55周歲、最長(zhǎng)至75周歲一年全家福(A型)急癥、意外傷害、醫(yī)療、喪葬多重責(zé)任保障急癥、意外傷害死亡保險(xiǎn)金殘疾保險(xiǎn)金=保額殘疾程度醫(yī)療保險(xiǎn)金(保額的20%為限)= (費(fèi)用-100元) 80%(門診15日 ,住院90日為限)喪葬保險(xiǎn)金急癥身故意外傷害事故意外下落不明意外傷害殘疾醫(yī)療費(fèi)用死亡處理及遺體遣返費(fèi)用境內(nèi)旅游團(tuán)全體成員、包括旅游者、導(dǎo)游、領(lǐng)隊(duì)人員入境旅游國(guó)內(nèi)旅游出境旅游旅游意外險(xiǎn)種特點(diǎn)賠付額度及方式保障范圍投保條件保 險(xiǎn)期 限

18、險(xiǎn) 種名 稱16團(tuán)體健康保險(xiǎn)（費(fèi)用報(bào)銷型）實(shí)務(wù)管理辦法售前報(bào)價(jià)系統(tǒng)承保核保合同保全理賠17一 新保要約售前管理 1 投保人的信息收集與審核 2 報(bào)價(jià) 3 特別約定的商定 4 保險(xiǎn)計(jì)劃書的制定二 續(xù)保要約售前管理 1 保單資料收集 2 年度報(bào)告 3 續(xù)保處理售前報(bào)價(jià)管理18一 投保人的信息收集與審核1 信息收集 行業(yè)的性質(zhì)，企業(yè)的規(guī)模、組織結(jié)構(gòu)體系 企業(yè)盈利水平、發(fā)展規(guī)劃、市場(chǎng)影響力、工資收入水平 員工組成（人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)、男女比例），員工來(lái)源 現(xiàn)行的醫(yī)療福利政策，過(guò)往的醫(yī)療費(fèi)用狀況 所需的醫(yī)療福利水平，醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算 參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況 當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用狀況、醫(yī)療服務(wù)水平、社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療狀況

19、政府相關(guān)的政策法規(guī) 保險(xiǎn)需求和服務(wù)需求 員工的健康狀況 其他2 資料審核 發(fā)現(xiàn)員工有既往病史或健康告知有問(wèn)題時(shí)，須提交公司 核保處理。 新保要約售前管理 19二 報(bào)價(jià) 1 基準(zhǔn)費(fèi)率固定費(fèi)率：按每人、每份或每仟元保額確定費(fèi)率。表定費(fèi)率：按被保險(xiǎn)人年齡、性別、保險(xiǎn)年期查表確定費(fèi)率。 2 經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率根據(jù)計(jì)算公式：即按照條款設(shè)定的計(jì)算公式和采集的相關(guān)變量計(jì)算確定費(fèi)率。根據(jù)報(bào)價(jià)審核表：各公司結(jié)合當(dāng)?shù)氐那闆r，制定成簡(jiǎn)便的定價(jià)表格，即報(bào)價(jià)審核表。報(bào)價(jià)審核表用于內(nèi)部報(bào)價(jià)管理，不出示給投保人。新保要約售前管理20二 報(bào)價(jià) 3 報(bào)價(jià)審核采用基準(zhǔn)費(fèi)率的險(xiǎn)種，省級(jí)分公司根據(jù)條款規(guī)定的費(fèi)率浮動(dòng)范圍制定浮動(dòng)費(fèi)率分級(jí)授權(quán)管理

20、體系，報(bào)經(jīng)總公司業(yè)務(wù)主管部門備案后執(zhí)行。銷售代表在授權(quán)范圍內(nèi)確定費(fèi)率，超過(guò)權(quán)限的定價(jià)，報(bào)上一級(jí)主管審批。采用經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率的險(xiǎn)種，各省級(jí)分公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)主管部門負(fù)責(zé)報(bào)價(jià)規(guī)則制定和特殊報(bào)價(jià)案及超權(quán)限報(bào)價(jià)案審核。銷售代表填寫報(bào)價(jià)審核表，提出報(bào)價(jià)，報(bào)上一級(jí)主管審核批準(zhǔn)后方可對(duì)外報(bào)價(jià)。主管在自己的報(bào)價(jià)權(quán)限內(nèi)進(jìn)行審核，超出權(quán)限的報(bào)上一級(jí)主管審批。新保要約售前管理21三 特別約定的商定 銷售代表可根據(jù)投保人提出的要求及我公司需明確事項(xiàng)與投?？蛻暨M(jìn)行磋商，商定后的特別約定反映在投保單中。 特別約定的內(nèi)容主要包括：保險(xiǎn)費(fèi)的交付和結(jié)算批次集中理賠處理的領(lǐng)款方式、理賠時(shí)間、理賠服務(wù)其他：進(jìn)口材料的使用說(shuō)明、符合國(guó)家計(jì)劃

21、生育法規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用賠償比例及金額等新保要約售前管理22四 保險(xiǎn)計(jì)劃書的制定 中國(guó)人壽簡(jiǎn)介 公司簡(jiǎn)介、主要的業(yè)務(wù)范圍、主要提供的服務(wù)等 保險(xiǎn)計(jì)劃 投保人的保險(xiǎn)要求和建立保險(xiǎn)計(jì)劃的意義 適用的產(chǎn)品和產(chǎn)品的說(shuō)明 投保資格條件 被保險(xiǎn)人分類，各類別的福利標(biāo)準(zhǔn) 保額和保費(fèi) 投保時(shí)需準(zhǔn)備的資料等內(nèi)容 客戶須知 索賠的手續(xù)、有關(guān)變更及終止合同的手續(xù)等新保要約售前管理23一 保單資料收集 理賠信息收集 人員變動(dòng)信息收集（見(jiàn)表8） 條款、特約執(zhí)行情況收集續(xù)保要約售前管理二 年度報(bào)告（見(jiàn)表9、10）三 續(xù)保要約售前管理的其他處理參見(jiàn)新保要約售前管理步驟的（一）（四）24 承 保投保資料的填寫接單初審核保經(jīng)辦錄入復(fù)

22、核打印交款通知書收費(fèi)保險(xiǎn)合同繕制保險(xiǎn)合同送達(dá)日結(jié)歸檔圖2 承保流程圖Yes 通過(guò)No 未通過(guò)25一 核保資料二 一般核保規(guī)定團(tuán)體投保資格被保險(xiǎn)人的資格團(tuán)體中被保險(xiǎn)人保額的確定方式連帶被保險(xiǎn)人的審核團(tuán)體生存調(diào)查報(bào)告體檢其他風(fēng)險(xiǎn)因素提示二 核保決定標(biāo)準(zhǔn)體承保條件承保延期承?；蚓鼙：?保26一 合同保全內(nèi)容及一般流程說(shuō)明二 續(xù)期收費(fèi)三 合同內(nèi)容變更四 保險(xiǎn)合同的解除五 保險(xiǎn)合同的補(bǔ)、換發(fā)六 保全收付費(fèi)處理 合 同 保 全27一 理賠處理模式二 逐單立案處理法理賠實(shí)務(wù)三 批次集中處理理賠作業(yè)規(guī)定四 預(yù)付賠款 理 賠28逐單立案處理 1 適用條件高額醫(yī)療費(fèi)用案件，包括超出理賠權(quán)限的情形被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用案

23、件門診醫(yī)療需要調(diào)查或其他需要逐單立案處理的醫(yī)療險(xiǎn)案件 2 流程簡(jiǎn)介批次集中處理 1 適用條件：在一定時(shí)間范圍，對(duì)同一個(gè)投保單位的多個(gè)被保險(xiǎn)人或連帶被保險(xiǎn)人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，做定期集中索賠的案件。 2 流程簡(jiǎn)介 簡(jiǎn)易賠案處理 對(duì)索賠額較小、不需要調(diào)查的逐單立案處理的案件，可采用單個(gè)崗位連續(xù)作業(yè)的簡(jiǎn)易處理辦法理賠。理賠處理模式29總則提供索賠資料受理與立案初審調(diào)查理算復(fù)核結(jié)案歸檔批次集中處理301 統(tǒng)一代辦，定期受理2 理賠申請(qǐng)書逐單處理，統(tǒng)一復(fù)核審批結(jié)案3 投保時(shí)為客戶建立服務(wù)檔案收取索賠單證日期醫(yī)療保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式單位聯(lián)系人員姓名和電話理賠時(shí)需特別注意事項(xiàng)4 理賠受理前通過(guò)投保單位通知每一被保

24、險(xiǎn)人5 單個(gè)被保險(xiǎn)人索賠額較大、或需要調(diào)查、或超過(guò)理賠部門權(quán)限的理賠申請(qǐng)書，可另行立案，分批結(jié)案一 批次集中處理總則311 每一被保險(xiǎn)人填寫理賠申請(qǐng)書，連同本次索賠的醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)原件、相關(guān)的醫(yī)療資料裝訂在一起。2 理賠申請(qǐng)書一般應(yīng)包括：理賠申請(qǐng)書（每一被保險(xiǎn)人填寫）醫(yī)療資料原件或復(fù)印件：門診病歷、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告、出院證明、轉(zhuǎn)院證明、住院費(fèi)用明細(xì)結(jié)賬清單、醫(yī)療診斷證明等醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件3 投保單位聯(lián)系人收集被保險(xiǎn)人裝訂好的索賠申請(qǐng)資料，填寫理賠申請(qǐng)匯總單后交送保險(xiǎn)公司。二 提供索賠資料批次集中處理321 受理人員接收清點(diǎn)簽收理賠申請(qǐng)書。2 退回填寫不全的理賠申請(qǐng)書和不齊全的索賠申請(qǐng)資料，通知申請(qǐng)人或被

25、保險(xiǎn)人重新填寫或補(bǔ)齊材料。3 材料齊全的資料進(jìn)行立案登記。打印報(bào)案登記表。每個(gè)投保人的每批次集中索賠，均作為一個(gè)賠案進(jìn)行立案。4 應(yīng)單獨(dú)立案的理賠申請(qǐng)書按逐單立案處理法進(jìn)行立案、審核及后續(xù)作業(yè)步驟。5 案卷移交初審人員。三 受理與立案批次集中處理331 案卷移入登記2 審核保險(xiǎn)合同有效性3 審核出險(xiǎn)事故性質(zhì)4 審核出險(xiǎn)事故證明材料5 理賠調(diào)查確定及案卷移交四 初 審批次集中處理341 對(duì)同一賠案中的每份申請(qǐng)，均按逐單立案處理法分別審核。2 對(duì)需調(diào)查或超權(quán)限需延遲（不能與本批次同時(shí)）結(jié)案的索賠單，可從原賠案中拆分出來(lái)另行分設(shè)立案子編號(hào)理賠，但須登記在該批次案件的移交記錄上。3 工作結(jié)果案件調(diào)查通知書、理賠調(diào)查報(bào)告理賠案件審批表已清分需歸檔、需退回的索賠資料五 調(diào) 查批次集中處理35 1 工作步驟 （1）同一個(gè)投保人的所有理賠申請(qǐng)書錄入完畢以后，打印該批賠案的理賠匯總清單（一式三聯(lián)，業(yè)務(wù)聯(lián)、財(cái)務(wù)聯(lián)和客戶聯(lián)）。 （2）案卷移交 2 工作結(jié)果理賠匯總清單分裝好的案件資料 3 注意事項(xiàng)累計(jì)賠付額是否超過(guò)保額限制各項(xiàng)給付費(fèi)用是否超過(guò)合同約定的給付限額在理賠計(jì)算書中明確表達(dá)拒賠原因、金額等信息六 理 算批次集中處理361 復(fù)核內(nèi)容及要點(diǎn) 復(fù)核理賠申請(qǐng)書與所附