齊魯醫(yī)學(xué)北-京-大-學(xué)-第-一-醫(yī)-院-規(guī)-章-制-度

1、精品醫(yī)學(xué)文檔 精品醫(yī)學(xué)文檔 69/69精品醫(yī)學(xué)文檔 1北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部第一章 護(hù)理行政管理工作制度一、 護(hù)理部工作制度1. 在院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作，與醫(yī)院各部門共同完成醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。2. 建立健全并不斷完善各項(xiàng)護(hù)理工作管理制度， 負(fù)責(zé)制定全院的護(hù)理工作計(jì)劃、管理目標(biāo)、管理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)主管院長審批后組織實(shí)施。3. 組織領(lǐng)導(dǎo)全院護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研工作，推廣新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。4. 建立完善的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行護(hù)理部科護(hù)士長護(hù)士長三級(jí)管理。5. 定期檢查、總結(jié)全院護(hù)理工作情況，不斷提高護(hù)理質(zhì)量保障護(hù)理安全。6. 負(fù)責(zé)全院護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)教育、

2、業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核工作。7. 護(hù)理部有明確的護(hù)理管理目標(biāo)，做到年有計(jì)劃、總結(jié)，季、月、周有工作重點(diǎn)，并按計(jì)劃認(rèn)真落實(shí)。二、 護(hù)理人力資源管理制度（一）護(hù)士管理規(guī)定1. 遵守中華人民共和國護(hù)士條例 。2. 遵守中華護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)士守則 。3. 按規(guī)定及時(shí)完成護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)。4. 護(hù)理工作中遵守相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、護(hù)理技術(shù)規(guī)范。5. 按時(shí)完成規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育的有關(guān)規(guī)定。6. 將愛心、細(xì)心、耐心、誠心、責(zé)任心貫穿護(hù)理工作全過程，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。7. 與其他醫(yī)務(wù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，以嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。2北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部（二）護(hù)士緊急

3、替代制度1. 若院內(nèi)外發(fā)生突發(fā)事件、重大搶救時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告院總值班，并逐級(jí)上報(bào)（護(hù)士報(bào)告護(hù)士長、護(hù)士長報(bào)告科護(hù)士長、科護(hù)士長報(bào)告護(hù)理部） 。2. 護(hù)士長接到上報(bào)后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行人員調(diào)整及緊急替代。所調(diào)人員應(yīng)具備專業(yè)應(yīng)急能力，確保各項(xiàng)工作的護(hù)理質(zhì)量。3. 在夜間或節(jié)假日值班時(shí)，值班人員因特殊原因不能繼續(xù)工作或遇有疑難操作不能勝任時(shí)，要及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，及時(shí)采取協(xié)調(diào)措施。4. 護(hù)理部、科室、護(hù)理單元須有人員緊急替代預(yù)案，并有緊急替代人員的聯(lián)系電話。5. 緊急替代相關(guān)人員須保持電話聯(lián)絡(luò)通暢，隨時(shí)做好被臨時(shí)抽調(diào)替班的準(zhǔn)備。（三）護(hù)士獨(dú)立上崗準(zhǔn)入管理制度1. 具備以下四個(gè)條件者方可申請(qǐng)

4、獨(dú)立上崗：（1）通過國家統(tǒng)一的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 。（2）通過科室組織的?？谱o(hù)理理論及?？谱o(hù)理操作考試。（3）通過護(hù)理部組織的基礎(chǔ)護(hù)理理論及基礎(chǔ)護(hù)理操作考試。（4）護(hù)士長依據(jù)護(hù)理部新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)中規(guī)定的項(xiàng)目對(duì)新護(hù)士進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并達(dá)標(biāo)。2. 新護(hù)士具備以上四個(gè)條件后，由科室統(tǒng)一上報(bào)護(hù)理部，經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)后予以獨(dú)立上崗。3. 備注（1）新護(hù)士參加衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試不合格者不予聘用。（2）新護(hù)士參加衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試合格者，但經(jīng)“申請(qǐng)獨(dú)立上崗”第2、第3、第 4個(gè)條件考核后，出現(xiàn)不合格的項(xiàng)目，則推遲獨(dú)立上崗時(shí)間。（3）對(duì)于考核不合格推遲獨(dú)立上崗的護(hù)士，科室須繼續(xù)給予培訓(xùn)和考核，

5、考核合格后由科室上報(bào)護(hù)理部，經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)后予以獨(dú)立上崗。（4）對(duì)于三次考核不合格推遲獨(dú)立上崗的護(hù)士不予聘用。（四）新畢業(yè)（未取得執(zhí)業(yè)證書）護(hù)士管理制度1. 新畢業(yè)護(hù)士上崗前接受護(hù)理部的培訓(xùn)及考核。2. 科室、護(hù)理單元依據(jù)“新護(hù)士長規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)”完成各階段培訓(xùn)和考核并做好記錄。3北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部3. 護(hù)士長必須安排素質(zhì)好、業(yè)務(wù)精、技術(shù)強(qiáng)的護(hù)士作為新畢業(yè)護(hù)士的臨床帶教老師。4. 新護(hù)士未取得執(zhí)業(yè)證書前不能獨(dú)立從事臨床護(hù)理工作，新護(hù)士必須在注冊(cè)護(hù)士指導(dǎo)下工作。5. 新護(hù)士通過國家統(tǒng)一的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，且經(jīng)護(hù)理部基礎(chǔ)護(hù)理理論、基礎(chǔ)護(hù)

6、理操作考試合格；經(jīng)科室、護(hù)理單元專科護(hù)理理論、?？谱o(hù)理操作考試合格及綜合評(píng)估達(dá)標(biāo)后上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部審核后下發(fā)批文后予以獨(dú)立上崗。6. 轉(zhuǎn)正條件：（1）按時(shí)完成新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)中全部的培訓(xùn)計(jì)劃。（2）轉(zhuǎn)正前各項(xiàng)考核均達(dá)標(biāo)。（3）科室內(nèi)護(hù)士“綜合評(píng)價(jià)”平均分80分。（4）以上項(xiàng)目（1.2.3）中有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)者將延遲轉(zhuǎn)正（非個(gè)人原因而未達(dá)標(biāo)者除外） 。若培訓(xùn)期間發(fā)生考核不達(dá)標(biāo)、不能勝任本崗位工作、出現(xiàn)差錯(cuò)事故者，視情節(jié)輕重，給予延遲轉(zhuǎn)正或解除聘任等。（5）各科室于7月底前對(duì)“新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)”完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將轉(zhuǎn)正意見及“新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)”上交護(hù)理部，經(jīng)護(hù)理部審核合格后上報(bào)人事處予

7、以轉(zhuǎn)正。4北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部第二章 護(hù)理質(zhì)量管理一、護(hù)理質(zhì)量管理制度（一）建立主管院長（醫(yī)療院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部科護(hù)士長護(hù)士長三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理體系。（二）護(hù)理部設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理。（三）護(hù)理部成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，定期對(duì)護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量督查。（四）制定和完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)章制度、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。（五）護(hù)理質(zhì)量管理主要依據(jù)以下考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1. 衛(wèi)生部、衛(wèi)生局相關(guān)護(hù)理質(zhì)量要求及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2. “ 零容忍”和“安全四項(xiàng)”考核內(nèi)容3. 普通護(hù)理單元考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）護(hù)士職業(yè)禮儀、行為規(guī)范考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2） “入院接待

8、”完成質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（3）護(hù)理交接班考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（4）基礎(chǔ)護(hù)理及重病護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（5）消毒隔離工作質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（6）護(hù)理單元管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（7）護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（8）健康教育質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4. 特殊科室考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）門診護(hù)理工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2）急診室護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（3）重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（4）手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)5北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部（5）產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（6）血液透析中心護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（7）腹膜透析中心護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（8）消毒供應(yīng)中心護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)附：護(hù)理質(zhì)

9、量管理實(shí)施細(xì)則1. 嚴(yán)格落實(shí)一級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理（1） 護(hù)士長依據(jù)護(hù)理部制定的 護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ， 每月有計(jì)劃地完成本護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)。具體要求如下：護(hù)士長每周從 護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)7項(xiàng)內(nèi)容中選擇2項(xiàng)，依據(jù)具體內(nèi)容逐條對(duì)本護(hù)理單元護(hù)理工作進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)，并參考評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得分，將得分及扣分原因真實(shí)、客觀地記錄在護(hù)士長手冊(cè)相應(yīng)項(xiàng)目中。對(duì)存在的問題及時(shí)給予糾正。（2）護(hù)士長每月依據(jù)“ 零容忍”和“安全四項(xiàng)”考核內(nèi)容逐條完成本護(hù)理單元的自查，并記錄在護(hù)士長手冊(cè) “護(hù)理質(zhì)量檢查記錄”項(xiàng)目中。（3）護(hù)士長每日參加基礎(chǔ)護(hù)理、重病護(hù)理，有重點(diǎn)地抽查臨床護(hù)理工作的薄弱環(huán)節(jié)及安全隱患，對(duì)存在

10、的問題及時(shí)給予糾正。（4）護(hù)士長每月組織護(hù)士進(jìn)行“護(hù)理質(zhì)量問題及護(hù)理安全隱患”查找，針對(duì)存在的問題及安全隱患，提出管理對(duì)策，給予實(shí)施和效果評(píng)價(jià)，并記錄于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)手冊(cè)中。（5）當(dāng)護(hù)士長接到科室或護(hù)理部對(duì)本護(hù)理單元下發(fā)的“護(hù)理質(zhì)量檢查重點(diǎn)問題反饋”時(shí)，應(yīng)及時(shí)向護(hù)士進(jìn)行反饋，必要時(shí)組織護(hù)士進(jìn)行討論，提出改進(jìn)措施，并于一周內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，將復(fù)查結(jié)果記錄于護(hù)士長手冊(cè) “護(hù)理質(zhì)量檢查記錄”項(xiàng)目中。（6）護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理單元相關(guān)專業(yè)醫(yī)技科室護(hù)士崗位的一級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理。（7）護(hù)士長每季度應(yīng)按照護(hù)理部要求完成對(duì)醫(yī)院其他科室“ 零容忍”和“安全四項(xiàng)”的交叉檢查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向當(dāng)事人提出并反饋給護(hù)士長，其檢查結(jié)

11、果應(yīng)客觀、真實(shí)地記錄在 【零容忍、安全四項(xiàng)】考核記錄中，并于每季度最后一個(gè)月的下旬交至護(hù)理部。2. 嚴(yán)格落實(shí)二級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理（1）科護(hù)士長應(yīng)每周有計(jì)劃的參加科內(nèi)各護(hù)理單元的交接班，重點(diǎn)為晨交班及下午交接班，把好交接班質(zhì)量關(guān)。（2） 科護(hù)士長每日應(yīng)深入護(hù)理單元 （包括特殊科室） ， 有重點(diǎn)地抽查臨床護(hù)理工作的薄弱環(huán)節(jié)及安全隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并提出改進(jìn)措施予以糾正。（3）科護(hù)士長負(fù)責(zé)科室內(nèi)相關(guān)醫(yī)技科室護(hù)士崗位的“二級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理” 。6北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部（4）科護(hù)士長每月應(yīng)依據(jù)護(hù)理部制定的護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容組織并全程參加科內(nèi)互查（包括特殊科室）

12、 ，并將各護(hù)理單元“護(hù)理質(zhì)量檢查重點(diǎn)問題”以書面形式及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)士長，必要時(shí)組織護(hù)士長對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量問題及安全隱患進(jìn)行討論和分析、共同查找原因、提出管理對(duì)策，進(jìn)行改進(jìn)?？谱o(hù)士長將“護(hù)理質(zhì)量檢查重點(diǎn)問題”于每月月底交至護(hù)理部。檢查時(shí)，若護(hù)理單元出現(xiàn)檢查表中“單項(xiàng)否決” 的項(xiàng)目， 科護(hù)士長須下發(fā) 護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單 ， 以限期進(jìn)行強(qiáng)制性改進(jìn)。（5） 當(dāng)科護(hù)士長所管轄的護(hù)理單元接到護(hù)理部下發(fā)的 護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單時(shí)， 科護(hù)士長應(yīng)幫助護(hù)理單元護(hù)士長進(jìn)行問題分析、 制定改進(jìn)措施并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)， 其結(jié)果記錄于護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單相應(yīng)的欄目下。3. 嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理（1）普通護(hù)理單元

13、三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)依據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容每月二次隨機(jī)對(duì)普通護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋。每次由護(hù)理部質(zhì)控組將問題匯總后，向科室下發(fā)“護(hù)理質(zhì)量檢查重點(diǎn)問題反饋” 。 護(hù)理部質(zhì)控組依據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容隨機(jī)對(duì)護(hù)理單元進(jìn)行抽查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋。每次將問題匯總后，向科室下發(fā)“護(hù)理質(zhì)量檢查重點(diǎn)問題反饋” 。 檢查時(shí)， 若護(hù)理單元出現(xiàn)檢查表中的 “單項(xiàng)否決” 項(xiàng)目時(shí)， 則須對(duì)此下發(fā) 護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單 ，以限期進(jìn)行強(qiáng)制性改進(jìn)。（2）特殊科室三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理 特殊科室范圍監(jiān)護(hù)室：心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室、呼吸監(jiān)護(hù)室、干部監(jiān)護(hù)室、外科監(jiān)護(hù)室、心

14、外科監(jiān)護(hù)室、兒科監(jiān)護(hù)室手術(shù)室：一部手術(shù)室、二部手術(shù)室、婦產(chǎn)科手術(shù)室、門診手術(shù)室、男科手術(shù)室急診室：急診流水、急診留觀、急診監(jiān)護(hù)室血液凈化：血液透析中心、床旁血液透析、腹膜透析中心消毒供應(yīng)中心：一部消毒供應(yīng)室、二部消毒供應(yīng)室、三部消毒供應(yīng)室、門診消毒供應(yīng)室門診：大門診、婦產(chǎn)科門診、兒科門診、男科中心門診 特殊科室專業(yè)組護(hù)理質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人門診：門診科護(hù)士長急診室：急診科科護(hù)士長監(jiān)護(hù)室：外科監(jiān)護(hù)室護(hù)士長7北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部手術(shù)室：二部手術(shù)室護(hù)士長血液凈化：血液透析中心護(hù)士長消毒供應(yīng)中心：消毒供應(yīng)中心科護(hù)士長（3）特殊科室三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理 護(hù)士長依據(jù)護(hù)理

15、部制定的“特殊科室考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”每月有計(jì)劃地完成本護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)。 每月由特殊科室專業(yè)組護(hù)理質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，組織本組護(hù)士長之間依據(jù)“特殊科室考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行綜合互查一次，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋，并將檢查結(jié)果做好記錄，一式二份，其中一份交至護(hù)理部，一份由質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人留存。 護(hù)理部質(zhì)控組護(hù)士長每半年參加特殊科室三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理一次。 護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)特殊科室進(jìn)行三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理。4. 護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果反饋（1）當(dāng)護(hù)理部、科室對(duì)護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查時(shí)，若護(hù)理單元存在嚴(yán)重護(hù)理質(zhì)量問題及護(hù)理安全隱患，須向護(hù)理單元下發(fā)護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單 。 當(dāng)護(hù)理單元第一次接到護(hù)理部下

16、發(fā)的護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單時(shí)，護(hù)士長應(yīng)組織護(hù)士討論，對(duì)整改問題進(jìn)行認(rèn)真分析，查找原因，進(jìn)行整改。 當(dāng)護(hù)理單元第二次接到護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單時(shí)，則護(hù)士長接受護(hù)理部管理培訓(xùn)，并于培訓(xùn)后提交培訓(xùn)體會(huì)。 若護(hù)理單元第三次接到護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單時(shí)，護(hù)士長自動(dòng)進(jìn)入護(hù)士長競(jìng)聘程序。（2）科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查時(shí)，若護(hù)理單元存在嚴(yán)重護(hù)理質(zhì)量問題及護(hù)理安全隱患， 科室須向護(hù)理單元下發(fā) 護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單 。 當(dāng)科室向護(hù)理單元下發(fā)三次護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單時(shí)， 須報(bào)至護(hù)理部。 護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行討論，確定解決及處理方案。（3）發(fā)現(xiàn)護(hù)理單元存在護(hù)理部反復(fù)強(qiáng)調(diào)的護(hù)理質(zhì)量及

17、護(hù)理安全管理問題時(shí)，提交護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行討論，確定解決及處理方案。（4）患者滿意度調(diào)查結(jié)果反饋 患者滿意度調(diào)查形式單月份從病案室隨機(jī)抽取本月出院患者進(jìn)行電話訪視。雙月份發(fā)放“患者滿意度調(diào)查表”進(jìn)行問卷調(diào)查。 滿意度調(diào)查方法普通護(hù)理單元：由護(hù)理部質(zhì)控組護(hù)士長組織發(fā)放“住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表” 。8北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部手術(shù)室：向護(hù)理單元手術(shù)后患者發(fā)放對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作滿意度調(diào)查表。監(jiān)護(hù)室：向監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出到護(hù)理單元的患者發(fā)放對(duì)監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作滿意度調(diào)查表。產(chǎn) 房：向正常分娩的產(chǎn)婦發(fā)放對(duì)產(chǎn)房護(hù)理工作滿意度調(diào)查表。門急診：向門急診就醫(yī)患者發(fā)放對(duì)門急診

18、護(hù)理工作滿意度調(diào)查表。 調(diào)查結(jié)果反饋?zhàn)≡夯颊邔?duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查結(jié)果在8590% 之間，為黃色提示；住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查結(jié)果在8085% 之間，為橙色提示；住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查結(jié)果低于80% 時(shí)，為紅色提示；護(hù)理部將向該護(hù)理單元下發(fā)“護(hù)理工作滿意度缺陷整改通知單” 。（5）同一護(hù)理單元連續(xù)三次住院患者滿意度調(diào)查結(jié)果均低于80%，則提交護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行討論，確定解決及處理方案。（6） “患者最不滿意護(hù)士”反饋 護(hù)士在“患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表”的“最不滿意護(hù)士”項(xiàng)目中第一次提名，由護(hù)理單元護(hù)士長與其談話、分析原因并幫助改進(jìn)。 護(hù)士在“患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表”的“最不滿

19、意護(hù)士”項(xiàng)目中第二次提名，由科護(hù)士長與其談話、分析原因、幫助改進(jìn)，并由當(dāng)事人提交書面認(rèn)識(shí)。 一年內(nèi)某個(gè)護(hù)士在“患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表”的“最不滿意護(hù)士”項(xiàng)目中有三次提名，由護(hù)理部組織對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)。二、護(hù)理質(zhì)量檢查反饋制度1. 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)及護(hù)理部質(zhì)控組在護(hù)理部主任、主管護(hù)理質(zhì)量副主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理和護(hù)理質(zhì)量檢查。2. 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)（由護(hù)理部主任、副主任、科護(hù)士長及護(hù)理部質(zhì)控組護(hù)士長構(gòu)成）或護(hù)理部質(zhì)控組若在日常檢查中發(fā)現(xiàn)了較為嚴(yán)重的護(hù)理質(zhì)量問題和護(hù)理安全問題則須下發(fā)護(hù)理整改通知單，以限期進(jìn)行強(qiáng)制性改進(jìn)。3. 護(hù)理部質(zhì)控組負(fù)責(zé)每次護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果的匯總并以書面形式

20、反饋到護(hù)士長、科護(hù)士長。4. 科護(hù)士長針對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查反饋結(jié)果中具有普遍性或需要警示護(hù)士的問題須在護(hù)士長會(huì)上進(jìn)行案例分析，提出整改措施和防范措施。5. 護(hù)士長每月應(yīng)針對(duì)本護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量中存在的問題以及科護(hù)士長、護(hù)理部進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果的書面匯總反饋中具有普遍性或需要警示護(hù)士的問題；或護(hù)理9北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部部下發(fā)的整改通知單中的問題進(jìn)行整改并填寫護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄單。三、護(hù)理質(zhì)量缺陷持續(xù)改進(jìn)制度1. 護(hù)士長每月組織護(hù)士對(duì)本護(hù)理單元存在的護(hù)理質(zhì)量問題及護(hù)理安全隱患進(jìn)行討論分析，提出改進(jìn)措施予以改進(jìn)，并記錄于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)手冊(cè)中。2. 護(hù)理部

21、、科室發(fā)現(xiàn)護(hù)理單元存在嚴(yán)重護(hù)理質(zhì)量問題或護(hù)理安全隱患時(shí)，須向護(hù)理單元提出整改并下發(fā)護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單 ，以限期強(qiáng)制改進(jìn)。3. 護(hù)理單元接到護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單后，應(yīng)于一周內(nèi)組織護(hù)士進(jìn)行討論，分析問題發(fā)生原因，提出整改措施后進(jìn)行整改。4. 護(hù)理單元在制定整改措施后積極進(jìn)行整改，并于接到護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單第二周進(jìn)行自查，對(duì)仍存在的問題須重新制定整改措施，并于第四周完成整改自查。5. 護(hù)理單元完成第四周自查后，將護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單中“護(hù)理單元效果評(píng)價(jià)”項(xiàng)目填寫完整，與護(hù)理質(zhì)量缺陷整改討論分析及措施記錄單保留一份存檔，并上交科護(hù)士長。6. 科護(hù)士長接到護(hù)理單元上交護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單及

22、護(hù)理質(zhì)量缺陷整改討論分析及措施記錄單后，于一周內(nèi)對(duì)整改護(hù)理單元進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并將“科護(hù)士長效果評(píng)價(jià)”項(xiàng)目填寫完整后保留一份存檔。如為護(hù)理部下發(fā)護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單則上交一份至護(hù)理部。7. 護(hù)理部接到科護(hù)士長上交的護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單及護(hù)理質(zhì)量缺陷整改討論分析及措施記錄單后，將擇期對(duì)護(hù)理單元進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并保留存檔。10北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部附：北京大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量缺陷整改通知單科 室：問題發(fā)現(xiàn)者：護(hù)理部 科護(hù)士長 發(fā)現(xiàn)日期： 年 月 日整改問題陳述：效果評(píng)價(jià)（護(hù)理單元）評(píng)價(jià)者： 年 月 日效果評(píng)價(jià)（護(hù)理單元）評(píng)價(jià)者： 年 月 日效果評(píng)價(jià)（科室

23、）評(píng)價(jià)者： 年 月 日效果評(píng)價(jià)（護(hù)理部）評(píng)價(jià)者： 年 月 日11北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部附：北京大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量缺陷整改討論分析及措施記錄單科 室：組織討論者：科護(hù)士長 護(hù)士長 討論日期： 年 月 日參加討論人員：原因分析：整改措施：12北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部附： “零”容忍管理規(guī)定1. 護(hù)士做治療時(shí)，未以“核對(duì)腕帶信息”及“讓患者說出姓名”的形式進(jìn)行患者的確認(rèn)。2. 手術(shù)、有創(chuàng)檢查（如介入、腎穿、肝穿等）交接不到位，無交接記錄。3. 護(hù)理單元床號(hào)標(biāo)識(shí)混亂，不能做到一一對(duì)應(yīng)。4. 使用輸液器或與輸液器外觀

24、相似的管路進(jìn)行非靜脈輸入治療時(shí)，未使用標(biāo)識(shí)牌提示。5. 回收出院患者未服用的剩余藥物。6. 藥品柜內(nèi)存放無完整藥品名稱標(biāo)識(shí)的藥物。7. 非搶救時(shí)段，護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑。8. 護(hù)士處理、執(zhí)行無醫(yī)師簽名的醫(yī)囑。9. 在無帶教老師帶教的情況下，未注冊(cè)護(hù)士獨(dú)自處理醫(yī)囑并簽名。10. 在無帶教老師帶教的情況下，未注冊(cè)護(hù)士獨(dú)自觀察病情并書寫護(hù)理記錄。11. 提前書寫護(hù)理記錄；將未觀察、未實(shí)施的護(hù)理內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。12. 用靜脈輸液卡抄寫非靜脈輸液治療所用藥物。13. 用擺放靜脈輸液藥物的治療盒（護(hù)理部統(tǒng)一制作的綠色治療盒）擺放非靜脈輸液所用藥物。14. 治療室內(nèi)非靜脈輸液用藥（霧化、鼻飼等）與靜脈輸

25、液用藥未分區(qū)擺放、未使用標(biāo)識(shí)牌提示。15. 藥物和一次性無菌物品過期；瓶裝藥物開啟后，未標(biāo)注有效期。16. 心電監(jiān)護(hù)儀電極位置放置錯(cuò)誤。17. 患者、家屬使用呼叫器或到護(hù)士站尋求幫助時(shí)，護(hù)士推諉或不查看患者就給予處理。18. 護(hù)士使用呼叫器詢問患者的病情、出入量、進(jìn)行健康教育等。19. 上班時(shí)，電話聊天或玩電腦游戲或玩手機(jī)游戲。20. 護(hù)理員超職責(zé)范圍工作。21. 護(hù)理差錯(cuò)、不良事件未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)。備注：在護(hù)理質(zhì)量檢查過程中，護(hù)理單元若出現(xiàn)“ 零容忍管理規(guī)定”中的問題，護(hù)理部將針對(duì)此問題下發(fā)“護(hù)理缺陷整改通知單” ，并依據(jù)“北京大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則”中規(guī)定實(shí)施處理。13北 京 大

26、 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部四、 護(hù)理病歷書寫管理制度1. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水（體溫單繪畫除外）3. 按照護(hù)理文件書寫規(guī)范要求中規(guī)定的細(xì)則內(nèi)容書寫病歷，重點(diǎn)記錄病情變化患者及危重患者。4. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫；如遇無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字規(guī)范、工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)， 應(yīng)當(dāng)用同種筆劃雙橫直線于錯(cuò)字上， 并簽上修改者的全名,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6. 注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行病歷書寫時(shí)簽全

27、名，禁止他人代替書寫、代替簽名；非注冊(cè)護(hù)士必須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行病歷書寫后簽全名，同時(shí)須有帶教老師簽全名。7. 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。8. 護(hù)士長和主管護(hù)士有審核修改護(hù)理病歷的責(zé)任和義務(wù)，修改時(shí)須注明修改時(shí)間并簽全名。9. 有風(fēng)險(xiǎn)的臨床護(hù)理技術(shù)操作， 護(hù)士應(yīng)履行告知義務(wù)并由患者簽署知情同意書。五、護(hù)理查房制度1. 護(hù)理行政查房：各級(jí)護(hù)理管理人員定期組織行政查房并記錄。重點(diǎn)檢查護(hù)理單元管理、規(guī)章制度的執(zhí)行情況，存在的問題及其改進(jìn)情況。2. 業(yè)務(wù)查房：各級(jí)護(hù)理管理人員定期組織業(yè)務(wù)查房，重點(diǎn)討論新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的護(hù)理配合及危重、疑難患者的護(hù)理

28、問題。3. 教學(xué)查房：根據(jù)教學(xué)需要組織在職護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)生進(jìn)行教學(xué)查房。4. 各種類型查房均須設(shè)專用記錄本。六、護(hù)理會(huì)診制度1. 護(hù)理部倡導(dǎo)在臨床上開展跨學(xué)科護(hù)理問題或疑難護(hù)理管理問題會(huì)診，以提高?？谱o(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理質(zhì)量。14北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部2. 凡本科室不能解決的臨床護(hù)理問題或護(hù)理管理問題，需要其他科室或多科進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)的均可向護(hù)理部提出申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。3. 護(hù)理會(huì)診由護(hù)理部質(zhì)控組負(fù)責(zé)組織并協(xié)調(diào)相關(guān)科室選派符合護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)要求的人員進(jìn)行會(huì)診。4. 護(hù)理會(huì)診人員資質(zhì)要求：（1）參加護(hù)理會(huì)診人員可由科護(hù)士長根據(jù)會(huì)診的實(shí)際情況選派。（2）?？谱o(hù)理

29、會(huì)診首選有資質(zhì)認(rèn)證的護(hù)理人員或?qū)I(yè)小組成員。（3）參加會(huì)診人員應(yīng)具有主管護(hù)師以上職稱或護(hù)士長以上職務(wù)。（4）參加會(huì)診人員應(yīng)有較豐富的臨床專業(yè)知識(shí)或管理水平。5. 會(huì)診單應(yīng)寫明患者病情及會(huì)診目的。6. 被邀請(qǐng)科室應(yīng)按會(huì)診目的選派護(hù)士在規(guī)定時(shí)間內(nèi)前往會(huì)診科室。會(huì)診結(jié)束后會(huì)診人員應(yīng)認(rèn)真填寫會(huì)診記錄。如遇危重患者搶救需要緊急會(huì)診時(shí)，可電話聯(lián)系（邀請(qǐng)科室亦要填好會(huì)診單） ，被邀請(qǐng)科室護(hù)士應(yīng)立即前往會(huì)診科室。7. 護(hù)理會(huì)診程序：（1）科室確立問題，提出申請(qǐng)。非緊急情況下采用書面申請(qǐng)；緊急情況下采取電話申請(qǐng)。（2）填寫護(hù)理會(huì)診單：陳述病情摘要/ 疑難管理問題及會(huì)診目的；填寫申請(qǐng)會(huì)診科室并由申請(qǐng)會(huì)診科室護(hù)士長

30、簽字、科護(hù)士長簽字。（3）普通會(huì)診單由科室送至護(hù)理部質(zhì)控組，由其協(xié)調(diào)確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)及參加會(huì)診人員名單并組織會(huì)診。（4）會(huì)診人員應(yīng)針對(duì)會(huì)診問題提出相應(yīng)的護(hù)理措施，必要時(shí)由會(huì)診人員給予指導(dǎo)或提供直接護(hù)理。（5） 會(huì)診結(jié)果和會(huì)診時(shí)間由會(huì)診人員填寫 （一式兩份） ， 同時(shí)會(huì)診人員須在會(huì)診者處簽字，此會(huì)診單由申請(qǐng)科室及護(hù)理部存檔。（6）會(huì)診申請(qǐng)科室一周內(nèi)應(yīng)對(duì)會(huì)診后護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。15北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部附：北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院護(hù) 理 會(huì) 診 單 一般 急請(qǐng) 科會(huì)診 申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日 ： 時(shí)病情摘要/ 疑難管理問題陳述及會(huì)診目的：申請(qǐng)會(huì)診

31、科室： 護(hù)士長簽字： 科護(hù)士長簽字：會(huì)診結(jié)果 ： 會(huì)診時(shí)間 ： 年 月 日 ： 時(shí)會(huì)診者簽字：其他參加會(huì)診科室及人員：16北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部七、 特殊時(shí)段（夜班、周末及節(jié)假日）護(hù)士長查房制度為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理管理，確保特殊時(shí)段（夜班、周末及節(jié)假日）護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)理安全，護(hù)理部建立特殊時(shí)段護(hù)士長查房制度如下。（一）夜班、周末時(shí)段：1. 組織：由護(hù)理部指定各住院處一名科護(hù)士長負(fù)責(zé)排班方案的擬定及查房工作的組織落實(shí)。2. 原則：每次2名護(hù)士長完成。無特殊原因不得取消，若取消須在護(hù)理部備案。3. 范圍：所在住院處所有護(hù)理單元。（二）節(jié)假日時(shí)段（兩天以上休

32、假） ：1. 組織：由科護(hù)士長負(fù)責(zé)排班方案的擬定及查房工作的組織落實(shí)。2. 原則：科護(hù)士長及護(hù)士長均參加查房。3. 范圍：所在科室所有護(hù)理單元。17北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部第三章 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度一、護(hù)理安全管理制度1. 定期開展相關(guān)法律知識(shí)和護(hù)理安全教育， 提高護(hù)士法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。2. 貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程。3. 提高護(hù)士職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技能，建立良好護(hù)患關(guān)系。4. 建立并熟悉護(hù)理安全工作預(yù)案流程，遇突發(fā)事件及時(shí)應(yīng)對(duì)。5. 依據(jù)“各級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”定期對(duì)臨床護(hù)理工作進(jìn)行檢查、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理問題及安全隱患并給予及時(shí)處

33、理。6. 對(duì)護(hù)理過失行為及意外事件應(yīng)積極處理，盡量減少對(duì)患者的不良影響并按規(guī)定上報(bào)、記錄。7. 定期針對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問題及事例組織討論、分析，并提出改進(jìn)意見和防范措施。8. 執(zhí)行病歷書寫規(guī)范 ，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫各項(xiàng)護(hù)理記錄文件。9. 發(fā)現(xiàn)與醫(yī)院其他部門有關(guān)的問題要積極協(xié)調(diào)，共同分析原因、共同改進(jìn)。二、護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度（一）不良事件定義不良事件是指醫(yī)院內(nèi)意外的，由于技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，所出現(xiàn)的不希望發(fā)生的事件。包括：護(hù)理給藥缺陷（給藥差錯(cuò)） 、管路滑脫、皮膚壓瘡、意外傷害事件（跌倒、墜床、磕碰傷、針刺傷、自殺等） ，藥物外滲及靜脈炎等。傷害程度可以是從“無傷害”

34、到“死亡” 。18北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部（二）不良事件報(bào)告管理方法1. 護(hù)理部對(duì)自愿報(bào)告不良事件的護(hù)理單元及個(gè)人，堅(jiān)持主動(dòng)報(bào)告、非處罰性的原則。2. 對(duì)不良事件瞞報(bào)、漏報(bào)的護(hù)理單元及個(gè)人按情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。3. 不良事件上報(bào)流程：（1）不良事件發(fā)生后，當(dāng)事人立即上報(bào)護(hù)士長。（2）護(hù)士長應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長。（3）科護(hù)士長48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。（4）護(hù)士長填寫“不良事件登記表”一式三份，于3日內(nèi)上交科護(hù)士長。（5）科護(hù)士長將“不良事件登記表”1周內(nèi)上交護(hù)理部。（6） “不良事件登記表”一份由護(hù)士長保存，一份由科護(hù)士長保存，一份由護(hù)理部備案。4

35、. 發(fā)生不良事件后，護(hù)理單元及個(gè)人應(yīng)采取積極措施，減少或消除不良事件給患者造成的損失。若科室處理不良事件缺乏經(jīng)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。5. 發(fā)生不良事件后，按其性質(zhì)與情節(jié)，護(hù)理單元與科室分別組織護(hù)士進(jìn)行討論，找出護(hù)理工作中存在的問題并從系統(tǒng)角度尋找其問題的根源，制定具體改進(jìn)措施，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定不良事件性質(zhì)，提出處理意見。6. 護(hù)理部定期組織有關(guān)人員對(duì)不良事件發(fā)生原因進(jìn)行討論分析，并提出防范措施。（三）隱逸性不良（安全隱患）事件鼓勵(lì)上報(bào)管理方法1. 為加強(qiáng)臨床護(hù)理安全管理， 更好地收集臨床不良事件， 合理規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)， 護(hù)理部鼓勵(lì)各護(hù)理單元及個(gè)人對(duì)各類隱逸性不良事件積

36、極上報(bào)，包括：技術(shù)、服務(wù)、管理等方面存在的安全隱患。2. 上報(bào)方式：以書面或電子郵件方式上報(bào)護(hù)理部，格式不限。（四）各項(xiàng)目上報(bào)表格見附件。19北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部20北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部21北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部22北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部23北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部24北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部25北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章

37、 制 度 匯 編 護(hù) 理 部26北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部27北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部三、護(hù)士職業(yè)防護(hù)管理制度護(hù)士在從事臨床護(hù)理工作過程中，應(yīng)做好“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防” ，遵循醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染安全防護(hù)指導(dǎo)原則做好相關(guān)防護(hù)、處理及上報(bào)。（一）銳器傷預(yù)防1. 工作人員在進(jìn)行抽血、注射、輸液、換藥等醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，遵守安全注射要求，避免針刺傷或被金屬瓶蓋、玻璃碎片等割傷。2. 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。3. 銳利儀器和針頭應(yīng)小心處置，以防刺傷。4. 使用

38、后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入防穿刺、防滲漏的利器盒內(nèi)。5. 發(fā)生銳器傷后應(yīng)填寫“醫(yī)療銳器傷登記報(bào)告表” ，向感染管理科和醫(yī)院的職工保健科報(bào)告，并按規(guī)定的程序進(jìn)行預(yù)防和隨訪。處理及報(bào)告程序詳見醫(yī)療管理法律法規(guī)選編醫(yī)院感染分冊(cè)2010年1月第2版第35頁。（二）經(jīng)血液傳播疾病暴露的預(yù)防1. 醫(yī)務(wù)人員在接觸H I V、H BV、H CV 的患者時(shí)，對(duì)其血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，必須采取防護(hù)措施。2. 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。3. 在操作過程中，患者的血液、體液有可能發(fā)生噴濺時(shí)，應(yīng)佩戴眼罩、口罩、穿防護(hù)衣，以防醫(yī)務(wù)人員皮膚、粘膜和衣

39、服被污染。4. 被污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)按要求進(jìn)行清潔、消毒或滅菌。（三）化療藥物暴露預(yù)防1. 配置化療藥物前后要洗手，常規(guī)穿戴一次性口罩、帽子、護(hù)目鏡、一次性防滲透隔離衣，操作時(shí)戴雙層手套，即在聚氯乙烯手套外再加戴雙乳膠手套。2. 在抽吸粉劑化療藥物時(shí)，應(yīng)用酒精紗布包裹針頭與安瓿瓶口的連接處，防止粉末飛出到空氣中。3. 若化療藥物濺到治療臺(tái)或地面上，應(yīng)用含氯消毒劑擦拭。4. 對(duì)化療藥物接觸過的一切污染物品均要求和其它物品分開，并丟棄在化療專28北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部用加蓋的密閉垃圾筒中，最終焚燒處理。5. 護(hù)士懷孕和哺乳期可考慮暫時(shí)脫離接觸化療

40、藥物的環(huán)境。四、患者安全管理（一）患者身份識(shí)別及腕帶使用制度1. 患者身份識(shí)別的主要依據(jù)是患者姓名、病歷號(hào)/ 門診號(hào)。2. 患者住院或入住急診搶救室或急診留觀后應(yīng)佩戴腕帶，并將患者姓名、病歷號(hào) / 門診號(hào)記錄于腕帶上。對(duì)身份不明的昏迷患者，由接診醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)命名。3. 佩戴腕帶前或核對(duì)腕帶上信息時(shí)，須向患者進(jìn)行告知，取得患者合作。4. 佩戴腕帶時(shí)須與患者本人或家屬雙人核對(duì)姓名、病歷號(hào)/ 門診號(hào)，并與患者身份證、病歷首頁內(nèi)容核對(duì)無誤方可佩戴。5. 腕帶常規(guī)佩戴位置為右側(cè)腕部，成人腕帶與腕部空隙以容納二指為宜；嬰幼兒以容納一指為宜，連接牢固，確保松緊適當(dāng)不脫落。6. 腕帶信息內(nèi)容經(jīng)核對(duì)無誤后方可佩

41、戴，不得涂改。7. 發(fā)現(xiàn)腕帶松緊不當(dāng)、字跡模糊、破損或丟失，應(yīng)按照第3.4.5.6條要求重新更換佩戴。8. 由于肢體疾患、手術(shù)等特殊原因，不方便右側(cè)腕部佩戴腕帶的患者，可以佩戴在左側(cè)腕部。9. 護(hù)士進(jìn)行每一項(xiàng)用藥、治療、操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別制度。10. 當(dāng)患者病情允許的情況下，核對(duì)患者腕帶信息的同時(shí)須以“主動(dòng)詢問，請(qǐng)患者說出姓名”的方式進(jìn)行患者身份識(shí)別；若患者病情不允許的情況下，以雙人核對(duì)腕帶信息為準(zhǔn)。（二）院內(nèi)患者轉(zhuǎn)運(yùn)與交接制度1. 護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中不得離開患者。2. 轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中護(hù)士須注意觀察患者生命體征、病情變化，必要時(shí)做好記錄。3. 根據(jù)患者病情需要由責(zé)任護(hù)士攜帶氧氣袋

42、、面罩或吸氧管、監(jiān)護(hù)儀等，與醫(yī)師或配送人員一起將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至護(hù)理單元，與護(hù)理單元護(hù)士做好交接班。4. 保持輸液通暢，妥善處理各種管路，避免管路滑脫。5. 保持患者適當(dāng)體位，注意途中保暖。6. 轉(zhuǎn)運(yùn)一部住院患者須由轉(zhuǎn)出科室聯(lián)系急救車，護(hù)士將患者送上急救車，并陪29北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部同去護(hù)理單元。7. 轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中，8. 轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者至手術(shù)室或護(hù)理單元時(shí)，根據(jù)病情需要攜帶便攜式心電圖監(jiān)護(hù)儀， 氧氣瓶， 人工呼吸器等， 由醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士陪同， 送至手術(shù)室門口或護(hù)理單元， 并與接收護(hù)理單元的醫(yī)護(hù)人員做好交接班。9. 轉(zhuǎn)運(yùn)途中做好患者病歷資料等物品的保管，

43、與接收部門做好交接及記錄。10. 轉(zhuǎn)出科室護(hù)士須填寫患者轉(zhuǎn)科護(hù)理交接單 。11. 轉(zhuǎn)入科室護(hù)士根據(jù)患者轉(zhuǎn)科護(hù)理交接單填寫內(nèi)容檢查患者，并在交接單的最后一行填寫轉(zhuǎn)入時(shí)間并簽名。12. 認(rèn)真做好交接班，如交接前發(fā)生的問題由轉(zhuǎn)出方負(fù)責(zé)，因交接不清交接后發(fā)生的問題由接收方負(fù)責(zé)。（三）護(hù)理單元之間的交接內(nèi)容1. 患者的一般資料：姓名、性別、年齡等。2. 患者病情：（1）診斷。（2）現(xiàn)病情：患者神志、生命體征，臥位，膚色有無異常，有無肢體力弱，有無不適癥狀，給予何種治療措施及護(hù)理，效果如何，患者所接受的主要治療，患者所用呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)儀，輸液泵，營養(yǎng)泵，霧化器等儀器的種類、數(shù)量、模式及參數(shù)，主要檢查化驗(yàn)結(jié)果

44、，患者相關(guān)的既往病史。（3）皮膚情況：患者能否自主翻身，協(xié)助翻身的情況，患者皮膚及粘膜是否完整，有無壓紅、水皰、 破損或潰瘍， 如患者皮膚不完整應(yīng)交接清楚壓紅或破潰發(fā)生的地點(diǎn)、原因，壓紅或破潰的面積，破潰的深度，程度，有無竇道及潛行，給予的處理，處理后的效果，有無上報(bào)。（4）留置管路情況：患者留置管路的名稱，位置，時(shí)間，用途，引流是否通暢，引流物的性質(zhì)，管路上是否按規(guī)定注明名稱、留置時(shí)間及引流袋的更換情況。（5）專科護(hù)理：測(cè)量血糖的時(shí)間，結(jié)果及處理，霧化吸入的時(shí)間、藥物種類及效果。（6）患者即將接受的檢查化驗(yàn)名稱，時(shí)間，檢查化驗(yàn)單據(jù)的存放處。3. 患者治療情況：（1）藥物治療：有無維持液，維持

45、液的名稱濃度，速度，配置及使用時(shí)間，維持液管路的使用時(shí)間標(biāo)識(shí)是否清楚，是否通暢， 用后效果及不良反應(yīng)。 普通輸液的情況，輸液藥物的種類數(shù)量，何種藥物已經(jīng)使用，何種藥物尚未使用，已配置未輸入的藥物30北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部配置的時(shí)間，藥物特殊的配伍禁忌，定點(diǎn)藥物的時(shí)間、名稱、濃度、計(jì)量、時(shí)間。（2）患者有無中心靜脈或外周靜脈置管，留置的時(shí)間、位置、是否通暢，現(xiàn)使用情況，有無紅腫，藥物有無外滲，皮膚有無異常，標(biāo)識(shí)是否清楚，有無特殊的封針方法?；颊哂袩o動(dòng)脈留置針，留置的時(shí)間，位置，用途、是否通暢。4. 病歷資料、醫(yī)學(xué)影像資料等。5. 費(fèi)用及押金的收取情況，

46、患者有無欠費(fèi)，多繳未退的費(fèi)用。6. 患者及家屬對(duì)醫(yī)院有無意見和糾紛。31北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部32北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部33北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部（四）約束限制措施實(shí)施制度1. 使用范圍：嚴(yán)重精神癥狀、抑郁癥、有自傷、自殺或傷人傾向的患者，昏迷、躁動(dòng)不安、嚴(yán)重抽搐、手術(shù)體位擺放、手術(shù)后全麻未清醒患者及治療時(shí)需固定的患兒等。2. 使用原則：（1）保護(hù)患者安全。（2）充分與患者家屬溝通，尊重患者及家屬的價(jià)值觀、宗教信仰，做到知情同意。（3）遵醫(yī)囑采取約束限制并注意保護(hù)

47、患者隱私。（4）嚴(yán)格掌握指征，盡可能減少約束措施使用。（5）采取約束措施時(shí)向患者家屬進(jìn)行健康教育。（6）密切觀察約束部位皮膚顏色，定時(shí)放松并確保舒適。（7）加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)，注意觀察心理變化。（8）護(hù)士應(yīng)在“護(hù)理記錄”中記錄相關(guān)內(nèi)容。五、 用藥安全護(hù)理管理（一）用藥安全管理規(guī)定1. 給藥原則（1）遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度和醫(yī)囑查對(duì)制度。（2）需要做藥物過敏試驗(yàn)的藥物，其結(jié)果為陰性后方可使用。（3）配制靜脈藥品時(shí)須嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，注意藥物的配伍禁忌及現(xiàn)用現(xiàn)配。（4）根據(jù)藥物的性質(zhì)、患者病情及年齡等情況調(diào)節(jié)輸液速度，觀察用藥反應(yīng)。（5）患者用藥后出現(xiàn)副作用，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，做好護(hù)理紀(jì)錄。（6）嚴(yán)格執(zhí)行交

48、接班制度，必要時(shí)做好床旁交接班。2. 用藥錯(cuò)誤的處理. 立即停止用藥，通知醫(yī)師。. 遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。. 必要時(shí)備齊搶救用物，配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。. 密切觀察患者用藥反應(yīng)、生命體征及病情變化，做好護(hù)理紀(jì)錄。. 靜脈給藥須保存殘留藥液及輸入裝置。若患者及家屬有鑒定要求，則妥善封存，注明時(shí)間。. 進(jìn)行“不良事件”上報(bào)。34北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部（二）高危藥品管理制度高危藥品是指藥理作用顯著且迅速，若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡、易危害人體的藥品。 高危險(xiǎn)藥品包括：腎上腺素受體激動(dòng)劑， 腎上腺素受體拮抗劑， 高濃度電解質(zhì)制劑，肌肉松弛劑，抗凝藥，細(xì)胞毒化

49、藥品，胰島素及口服降糖藥，抗心律失常及改變心肌力藥物，造影劑，腸外營養(yǎng)藥，全身麻醉藥（鎮(zhèn)靜催眠藥）及縮宮素等其他類藥品。為促進(jìn)此類藥品的合理使用， 減少不良反應(yīng)、 保障用藥安全， 制訂如下管理制度。1. 落實(shí)責(zé)任管理。護(hù)理單元應(yīng)設(shè)專人管理高危藥品，并于每月定期檢查高危藥品的數(shù)量、有效期和質(zhì)量。2. 專區(qū)或?qū)９窆芾怼?高危藥品須專區(qū)或?qū)９翊娣牛?切忌與其他藥品混合存放。 需要冷藏、避光保存的高危藥品須按藥物貯存要求進(jìn)行保存。3. “警示牌”提示管理。在高危藥品區(qū)域或?qū)９駜?nèi)設(shè)置紅色“高危”字樣標(biāo)識(shí)警示牌。4. 同品種限制管理。如胰島素存在多種規(guī)格，品名相似，臨床上應(yīng)用不同顏色標(biāo)識(shí)，防止混淆而發(fā)生差

50、錯(cuò)。5. 使用高危藥品時(shí)實(shí)行雙人查對(duì)，確保藥品準(zhǔn)確無誤。6. 麻醉藥品和精神藥品的保管與使用要求參看毒麻藥品管理制度及毒麻藥品使用流程 。附：關(guān)于高危藥品管理涉及藥品參考內(nèi)容根據(jù)我院藥劑科、藥事管理委員會(huì)、國家藥品臨床研究基地主辦的藥學(xué)服務(wù)與實(shí)踐2008年第24卷第4期高危藥品簡介內(nèi)容，現(xiàn)將高危藥品管理范圍的藥品名稱列入如下。注射用氯化鉀、 注射用磷化鉀、 注射用硝普納、硫酸鎂注射液、 氯化鈣注射液、 葡萄糖酸鈣注射液、皮下及靜脈用胰島素、 靜脈用催產(chǎn)素、 靜脈用異丙嗪、注射、口服化療藥、 鎮(zhèn)靜催眠藥、 骨骼肌松弛劑、注射用高滲氯化鈉（高于0.9% 濃度） 、20% 及以上濃度高滲葡萄糖、全身

51、、吸入、靜脈用麻醉劑（三）毒、麻、精神類藥品管理制度1. 毒、麻、精神類藥品管理原則在臨床護(hù)理工作中須嚴(yán)格執(zhí)行毒麻藥品管理規(guī)定，合法、安全、合理使用毒、麻、35北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部精神類藥品，保障臨床醫(yī)療安全，防止毒、麻、精神類藥品流入非法渠道。2. 毒、麻、精神類藥品管理制度各護(hù)理單元保存的毒、麻、精神類藥品不得私自動(dòng)用或借出。毒、麻、精神類藥品必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥。毒、麻、精神類藥品做到“四定” 定位：固定位置、分類存放、有明顯標(biāo)簽，加鎖保管。 定量：藥品基數(shù)準(zhǔn)確，用藥有記錄，憑麻醉處方及時(shí)補(bǔ)充基數(shù)。 定人：根據(jù)分工,定人保管，鑰匙隨身攜帶。每班

52、進(jìn)行藥品、鑰匙交接查對(duì)，并在登記本上登記、簽名。 定時(shí)：定時(shí)檢查藥品質(zhì)量及有效期，并作好記錄。發(fā)生毒、麻、精神類藥品丟失報(bào)告程序發(fā)現(xiàn)人 護(hù)士長 科主任、 科護(hù)士長 醫(yī)務(wù)處、 護(hù)理部 保衛(wèi)處 藥劑科 主管副院長3. 毒、麻、精神類藥品領(lǐng)取要求 安瓿：患者用藥后保留安瓿，領(lǐng)藥時(shí)同麻醉處方一起交至藥房。 處方：由具有麻醉處方資格的醫(yī)師開具（淡紅色）麻醉處方。處方上要寫明患者姓名、年齡、身份證號(hào)、住址、病歷號(hào)、診斷、藥名、用量、用法等，醫(yī)師簽全名、蓋章。字跡清晰、無涂改、無缺漏項(xiàng)。36北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部37北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度

53、匯 編 護(hù) 理 部六、輸液、 輸血安全護(hù)理管理（一）輸液安全管理制度1. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。2. 遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，依據(jù)藥物配伍禁忌，做到現(xiàn)用現(xiàn)配。3. 藥物配置后將注明輸液卡粘貼在輸液袋背面，輸液卡應(yīng)填寫患者床號(hào)、姓名、藥物名稱、劑量、用法。4. 根據(jù)藥物的性質(zhì)、患者病情、年齡等情況調(diào)解輸液速度，定時(shí)巡視，觀察用藥后反應(yīng)。5. 使用靜脈輸液泵時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)流速，注意防止空氣栓塞的發(fā)生。6. 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，必要時(shí)床頭交班。7. 發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部并保留輸液器和藥液。（二）輸血安全管理制度1. 申請(qǐng)輸血須經(jīng)醫(yī)師填寫臨床輸血申請(qǐng)單并按規(guī)定向患者家屬說明輸血相關(guān)告知事項(xiàng)、

54、簽寫輸血治療同意書 。2. 確定輸血后遵照采集血標(biāo)本制度進(jìn)行血樣采集，護(hù)士須持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科室、床號(hào)、血型、診斷，按照靜脈采血操作規(guī)程采集血樣。3. 受血者配血試驗(yàn)血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)采集。4. 由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣及輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。5. 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤、雙方共同簽字后方可取回。6. 血袋有下列情形之一，不得領(lǐng)取。（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋

55、有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（5）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（6）紅細(xì)胞層呈紫紅色；38北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部（7）過期或其他需查證的情況。7. 使用專用容器領(lǐng)取血液。8. 取回血液應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血，領(lǐng)取后不得退回。9. 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)病歷首頁、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。10. 輸血時(shí)，再次核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再

56、次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。11. 輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻， 避免劇烈震蕩。 血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。12. 血液需室溫復(fù)溫，不可人為加溫，防止血漿蛋白凝固變性。13. 輸血過程須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程及輸血操作規(guī)程。14. 輸血前后須用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。 連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血輸注。15. 輸血過程應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常，按照輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 、 輸血反應(yīng)登記報(bào)告制度進(jìn)行及時(shí)處理并上報(bào)。16. 輸血完畢

57、后，將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋至少保存一天。（三）采集血標(biāo)本管理制度1. 根據(jù)患者病情需要輸血，由醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單，2. 護(hù)士在采集血標(biāo)本的過程中要嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度。3. 采集血標(biāo)本須使用特定顏色的采血管進(jìn)行采集。4. 采血后，須檢查血標(biāo)本血量是否到達(dá)指定的刻度，并觀察是否有溶血，如有此現(xiàn)象應(yīng)重新留取標(biāo)本。5. 由指定人員將血標(biāo)本、 臨床輸血申請(qǐng)單 、 交叉配血報(bào)告單統(tǒng)一送至輸血科。6. 血標(biāo)本送至輸血科后，要有專人接受標(biāo)本，雙方進(jìn)行核對(duì)（護(hù)理單元、床號(hào)、姓名、病歷號(hào)、標(biāo)本聯(lián)號(hào)、血量、血型） ，如有遺漏拒絕接收。（四）輸液、輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案1. 患者發(fā)生輸液、輸血

58、反應(yīng)后，應(yīng)立即停止輸液、輸血，給予輸注生理鹽水維持靜脈通路，并保留未輸完的藥液或血袋，以備檢驗(yàn)。39北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部2. 當(dāng)事人立即通知醫(yī)師及護(hù)士長，遵醫(yī)囑給予處理。3. 根據(jù)病情必要時(shí)給予氧氣吸入。4. 若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，緩解患者緊張不安的情緒。5. 若為嚴(yán)重輸液、輸血反應(yīng)，準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進(jìn)行救治，做好搶救記錄。6. 填寫“輸液、輸血反應(yīng)情況登記表”并逐級(jí)上報(bào)。如考慮發(fā)生溶血反應(yīng)時(shí)，須記錄患者的姓名、血型、住院號(hào)、科室、所屬血液制品的名稱、血液編碼、輸入量、反應(yīng)癥狀，將保留的血袋及所

59、抽取患者的血樣一起送至輸血科做血型血清學(xué)檢查。7. 遵醫(yī)囑及時(shí)檢測(cè)患者血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化全項(xiàng)及凝血等方面的檢查。（五）輸液、輸血反應(yīng)登記報(bào)告制度1. 發(fā)生輸液、輸血反應(yīng)后，當(dāng)班護(hù)士立即上報(bào)醫(yī)師及護(hù)士長，并配合積極搶救。具體見“輸液/ 輸血反應(yīng)報(bào)告及處理流程” 。2. 護(hù)士長逐級(jí)上報(bào)發(fā)生經(jīng)過、原因、結(jié)果并進(jìn)行登記。3. 配合醫(yī)輔部門（藥劑科、輸血科等）核實(shí)經(jīng)過、查找原因。4. 輸液、輸血反應(yīng)發(fā)生后，護(hù)理單元應(yīng)填寫“輸液、輸血反應(yīng)情況登記表”一式四份，一份由護(hù)士長保存，一份由科護(hù)士長保存，一份由護(hù)理部備案，一份由醫(yī)輔部門（藥劑科、輸血科等）備案。5. 輸血過程中如懷疑發(fā)生溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，記錄

60、患者的姓名、血型、住院號(hào)、科室、所屬血液制品的名稱、血液編碼、輸入量、反應(yīng)癥狀，將保留的血袋及所抽取患者的血樣一起送至輸血科。40北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部41北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部42北 京 大 學(xué) 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護(hù) 理 部七、患者主要并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)防(一) 預(yù)防、控制導(dǎo)尿管所致泌尿系感染的制度1. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“預(yù)防尿管相關(guān)尿路感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程” 。2. 熟練掌握導(dǎo)尿技術(shù)操作規(guī)程，熟悉相關(guān)合并癥預(yù)防措施。3. 留置導(dǎo)尿管期間，護(hù)士應(yīng)觀察患者體溫，尿液性質(zhì)、顏色及尿量情況，出現(xiàn)異常情