中醫(yī)科籌建方案

1、第一章中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科建科的基本條件一、科室設(shè)置(一).中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科分別作為醫(yī)院的的一級臨床科室。(二)設(shè)立中醫(yī)科病床，床位數(shù)22張，中西醫(yī)結(jié)合科22張，成為一個單獨(dú)病區(qū)，一個護(hù)理單元。(三)設(shè)立中醫(yī)門診，根據(jù)規(guī)定，三級醫(yī)院門診開設(shè)中醫(yī)專業(yè)不少于3個，中醫(yī)門診設(shè)針灸、康復(fù)理療及推拿3個專業(yè)。二、人員(一)、根據(jù)規(guī)定，每床至少配備0.4名中醫(yī)類別醫(yī)師和0.4名護(hù)士。中醫(yī)科和中西醫(yī)結(jié)合科共配置醫(yī)生13名，護(hù)士16名。(二)、三級醫(yī)院中醫(yī)臨床科室主任應(yīng)當(dāng)具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上。二級醫(yī)院中醫(yī)臨床科室主任應(yīng)當(dāng)具有中醫(yī)類別主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)

2、職務(wù)任職資格，從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。（三）、.主管中醫(yī)病房的護(hù)士長應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓(xùn)，能夠指導(dǎo)護(hù)士開展辨證施護(hù)和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。三、醫(yī)療用房（一）、門診診室的面積應(yīng)滿足開展業(yè)務(wù)的需求。三級醫(yī)院凈使用面積不少于90平方米（二）、病房每床建筑面積不少于40平方米，或不低于醫(yī)院臨床科室平均每床建筑面積；每床凈使用面積不少于6平方米，或不低于醫(yī)院臨床科室每床平均凈使用面積。四、設(shè)備配備包括辦公設(shè)備,日用物品、治療設(shè)備等，詳見附件1第二章工作制度一、首診負(fù)責(zé)制度1、首診科室是指病人就診的第一個科室，該診室的當(dāng)班接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒診病人，要

3、對病員的診斷治療、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院以及出院、隨診等全面負(fù)責(zé)。2、首次接診門診病員的醫(yī)師，應(yīng)按醫(yī)療原則，認(rèn)真負(fù)責(zé)地對病員進(jìn)行診斷、處理。若診斷不明需會診或請上級醫(yī)師者，首診醫(yī)師應(yīng)按制度規(guī)定親自聯(lián)系，不得推諉病員。診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院。如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。3、對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。不能搬動的急、危重病員，首診醫(yī)師應(yīng)就地?fù)尵戎委煟∏榉€(wěn)定后轉(zhuǎn)入他科。4、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主

4、任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。涉及多科室的危重?fù)尵然颊?相關(guān)科室必須以患者為中心,協(xié)同搶救,不得推諉、擅自離開,各科室所做的相應(yīng)檢查和處理應(yīng)及時記錄。首診科室在搶救過程中始終負(fù)責(zé)患者的生命體征，并起主要協(xié)調(diào)作用。5、若就診的病員經(jīng)首診醫(yī)師檢查后認(rèn)為不屬于本科疾病，應(yīng)書寫會診申請書，提出疑似診斷，請有關(guān)科室醫(yī)師會診處理，待會診醫(yī)師診斷明確，認(rèn)為確系該科病員，同意轉(zhuǎn)科診治后，首次接診醫(yī)師的工作才算終結(jié)。6、如會診中意見不一致，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對病人進(jìn)行診治，并請科主任裁決；若首診科主任和會診科主任意見有分歧，再由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長、院長最后裁決，否則造成的后果由首診醫(yī)師承擔(dān)負(fù)責(zé)。7、嚴(yán)

5、格限制以“共管”形式管理跨科、跨系統(tǒng)患者，應(yīng)根據(jù)本次入院的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管患者，其他科室以會診形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會診。8、病員辦理入院手續(xù)后，接入院證和所填收治科室接受病人，任何個人不得擅自涂改入院證和以任何借口推諉病人。病員入院時的科室為首診科室，該科室接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，應(yīng)按醫(yī)療原則診治病員，完成病歷書寫等工作。9、病員入院后首診醫(yī)師認(rèn)為該病員不屬于本科收治對象，應(yīng)在妥善處理病員后，向上級醫(yī)師匯報。如需請有關(guān)科室會診，填寫會診申請單提出診斷，待會診醫(yī)師確認(rèn)系該科病員，同意轉(zhuǎn)科后，首診醫(yī)師的工作才算終結(jié)。如會診中意見不一致，由

6、會診科主任裁決，如還不能確定則由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長、院長最后決定病員收治的科室。10、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故、給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者、由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。二、三級醫(yī)師查房制度1、臨床科室必須嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。2、對疑難危重病員，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房。,3、查房前，經(jīng)治醫(yī)師做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題,科主任、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析并做出肯定性

7、的指示。4、院領(lǐng)導(dǎo)及院部有關(guān)科室的負(fù)責(zé)人有計劃有目的的定期參加各科查房檢查了解對病員的治療情況，解決存在的問題。5、各級醫(yī)師查房，經(jīng)治醫(yī)師必須作好相應(yīng)的查房記錄并記入病歷。記錄須由查房醫(yī)師審查簽名。6、護(hù)士長組織護(hù)理每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。7、查房內(nèi)容：(一)、科主任、副主任醫(yī)師查房制度1、每周查房12次、應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、改正錯誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平

8、。4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房、以提高教學(xué)水平。5、聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見、提出解決問題的辦法或建議、以提高管理水平。（二）、主治醫(yī)師查房制度1、每日查房一次、應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。2、對所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房、確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施、了解病情變化并進(jìn)行療效評定。3、對危重病人應(yīng)隨時進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。4、對新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例、應(yīng)

9、及時向科主任匯報并安排科主任查房。6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。8、檢查住院醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方、檢查病歷首頁并簽字。9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。10、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。(三)、住院醫(yī)師查房1、對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和

10、晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。3、及時修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時落實(shí)會診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。6、做好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。三、分級護(hù)理制度1、新入院普通病人每日至少測量2次體溫；手術(shù)病人每日至少測量4次體溫,連續(xù)測量3天

11、。根據(jù)病情變化，隨時測量；危重病人、高熱病人每日至少測量6次體溫。2、病人入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理級別，并作出標(biāo)記。(一)、特級護(hù)理1、病情依據(jù)：(1)、病情危重、隨時需要進(jìn)行搶救的患者。(2)、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。(3)、嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。2、護(hù)理要求：(1)、除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)囑設(shè)立專人24小時護(hù)理。(2)、嚴(yán)密觀察病情變化、隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、保持呼吸道及各種管道的通暢、準(zhǔn)確記錄24小時出入量。(3)、制定護(hù)理計劃或護(hù)理重點(diǎn)，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。(4)、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，

12、確保病人安全。(5)、備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。(二)、一級護(hù)理1、病情依據(jù)：(1)、重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。(2)、生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2、護(hù)理要求：(1)、隨時觀察病情變化、根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及記錄24小時出入量。(2)、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥。(3)、定時巡視病房、隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。(三)、二級護(hù)理1、病情依據(jù)：(1)、急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、仍需臥床休息的患者。(2)、慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。2、護(hù)理要求：(1)、定時巡

13、視患者、掌握患者的病情變化、按常規(guī)給測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。(2)、協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。(四)三級護(hù)理1、病情依據(jù):生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。2、護(hù)理要求:(1)、按常規(guī)為患者測體溫、脈搏、呼吸、血壓。(2)、定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。(3)、給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動態(tài)及心態(tài)。四、疑難、危重病例討論制度1、疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率，治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。針對確診困難或療效不確切的病例，應(yīng)及時組織病例

14、討論。2、凡入院一周以上診斷不明或者療效較差的病例，住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變，病情復(fù)雜、疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病，病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。3、討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科(組)醫(yī)師，護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。4、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員，討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過，主治醫(yī)師應(yīng)詳

15、細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題，參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議，最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。5、討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記，附病歷存檔。五、危重病人搶救制度1、為及時有效搶救急、危、重傷病員，提高搶救成功率制定本制度。2、搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進(jìn)行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。3、搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時邀請相關(guān)科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。4、各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參

16、加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應(yīng)由值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場參加搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達(dá)現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。5、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6、因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補(bǔ)開醫(yī)囑。7、搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄。搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間，精確到分鐘。8、對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)

17、病房進(jìn)一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。9、遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時報告相關(guān)部門，組織搶救。凡涉及法律糾紛的病員、在積極救治的同時應(yīng)向有關(guān)部門報告。,10、各種急救藥品的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保管，以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。11、各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品等定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌、整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時可用。12、各科室建立搶救登記本，記錄搶救病人的病情、搶救經(jīng)過與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及參加搶救工作人員名單?？浦魅?/p>

18、、護(hù)士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、不斷提高危重病人搶救水平。六、死亡病例討論制度1、為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。2、凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進(jìn)行，但一般不超過二周。3、死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時醫(yī)務(wù)科派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。4、死亡病例討論必須明確以下問題:(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)、及時。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。七、術(shù)前討論

19、制度1、術(shù)前討論是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時進(jìn)行，也是對術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。2、凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急診手術(shù)時間不允許進(jìn)行術(shù)前討論。中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。3、中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。大型較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊

20、病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。4、術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。5、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。術(shù)前討論的內(nèi)容主要包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。討論記錄由主管醫(yī)師審簽、附病歷存檔。八、查對制度(一)、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行三查十對：三查

21、：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴(yán)格“三查十對”：三查：查血的有效期、查血的質(zhì)量、查輸血裝置是否完好十對：對受血者姓名、對床號、對住院號、對血型交配試驗(yàn)結(jié)果、供血者姓名、對編號、對血型、對交配試驗(yàn)結(jié)果、核對采血日期、有效期(二)、手術(shù)室1、接患者時，要查對科別、床號

22、、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右），注意手術(shù)部位是與標(biāo)識相符。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。(三)、藥房藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到四查十對：(查處方，對科別、對姓名、對年齡；查藥品，對藥名、對規(guī)格、對數(shù)量、對標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、對用法、對用量；查用藥合理性，對臨床診斷)。即在：1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥

23、名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。(四)、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。(五)、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。(六)、

24、病理科1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。(七)、放射線科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。(八)、理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。(

25、九)、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。3、發(fā)器械包時，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。（十）、心電圖、腦電圖及腦血流圖、B超、多普勒彩超、胃腸鏡室等功能檢查室1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。九、交接班制度（一）醫(yī)師值班、交接班制度1、為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進(jìn)行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。2、各科室值班、排班工作由科主任負(fù)責(zé)。排班表一式兩份，一份留科

26、室、一份送醫(yī)務(wù)科。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊情況，未經(jīng)許可不準(zhǔn)個人私自換班。3、值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后、由科主任審簽后報醫(yī)務(wù)科審核、獲得階段性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。,4、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將當(dāng)天新入院的病員、手術(shù)病員、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本,并做好書面、口頭、床旁交班工作。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄并扼要記入交班日志。5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理并作好相應(yīng)的記錄：對急診入院病員及時

27、檢查，書寫病歷,給予必要的醫(yī)療處理。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師進(jìn)行處理。6、堅持危重病人床旁交接班制度，嚴(yán)密觀察病情變化，有詳細(xì)的病情變化記錄。7、醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，疑難報告有上級醫(yī)師審核。值班醫(yī)(技)師必須堅守工作崗位、履行崗位職責(zé)。8、值班醫(yī)師夜間在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。9、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，在正常班下班前15分鐘到達(dá)病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床邊交班。值班技師應(yīng)

28、對設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開崗位下班。10、值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會上進(jìn)行集體交班。值班醫(yī)師應(yīng)書面交待危重及新入院病員情況,向經(jīng)治醫(yī)師交清尚待處理的工作。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。（二）護(hù)理值班、交接班制度1、值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。2、每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點(diǎn)物品，閱讀病室交班報告、護(hù)理

29、記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室交班報告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。4、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清、發(fā)生差錯事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。5、交接班內(nèi)容及要求:(1)交清住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)

30、日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等患者的診斷、病情、治療、護(hù)理，寫出書面病室交班報告、護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。(2)床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如:生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。(3)交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。(4)接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。十、臨床用血管理制度1、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血

31、的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)、臨床用血的計劃申報、儲存血液、對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。3、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或者總值班同意、備案，并記入病歷。4、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科(血庫)醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主治醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請、但

32、事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。5、術(shù)前自身儲血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。親友互助獻(xiàn)血應(yīng)在輸血科填寫登記表，到血站進(jìn)行無償獻(xiàn)血。嚴(yán)禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。6、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。7、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、

33、門急診病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。8、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；核對受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者

34、與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測血型、（）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。9、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫輸血不良反應(yīng)回報單

35、。10、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。11、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。十一、醫(yī)療會診管理制度（一）會診制度1、院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)療組長或科主任同意，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或科主任簽名，將會診單送達(dá)邀請科室。2、應(yīng)邀科室接到會診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長及時完成會診工作。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)

36、現(xiàn)場處理。一般會診應(yīng)在24小時(節(jié)假日在48小時內(nèi))完成。緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。3、邀請會診醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況，提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。4、各科室應(yīng)對會診工作情況及時進(jìn)行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。（二）邀請院外會診制度1、各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者說明會診目的及費(fèi)用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近

37、親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。2、會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格，會診的目的、理由、時間、費(fèi)用。醫(yī)務(wù)科接到會診申請單后加蓋醫(yī)務(wù)科公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認(rèn)后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。3、有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請：(1)會診邀請超出本院診療科目或者本院不具備相;應(yīng)資質(zhì)的;(2)本院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的(3)會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;(4)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。4、會診費(fèi)根據(jù)醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5

38、、邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長主持，經(jīng)治醫(yī)療組長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。6、會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請科室應(yīng)對會診情況進(jìn)行登記備案，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）應(yīng)邀外出會診制度1、醫(yī)院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)科會商相關(guān)科主任及時安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影響本院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)。2、接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)

39、務(wù)科應(yīng)及時通知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、醫(yī)務(wù)科決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫外出會診通知單，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。4、醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應(yīng)當(dāng)及時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者、或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入本院進(jìn)一步診治、應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)科做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

40、6、醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定處理。必要時本院協(xié)助處理。7、醫(yī)師在會診結(jié)束返回本院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)科，將外出會診通知回執(zhí)交回醫(yī)務(wù)科。8、上班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。(四)、會診管理制度1、本院會診管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。2、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)會診管理工作、完善會診登記、建立會診管理檔案，定期或者不定期進(jìn)行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。3、醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)師考核檔案，

41、情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。4、會診收入納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理，會診收費(fèi)和醫(yī)師會診報酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應(yīng)本規(guī)定十二、手術(shù)分級管理制度1、為了確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，制定本制度。(2、手術(shù)分級:手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度分為四級:(1)、四級手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。(2)、三級手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。(3)、二級手術(shù):

42、技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。(4)、一級手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。3、手術(shù)醫(yī)師分級:(1)、住院醫(yī)師:住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。(2)、主治醫(yī)師:主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。(3)、副主任醫(yī)師:副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。(4)、主任醫(yī)師:主任醫(yī)師:從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師:從事主任醫(yī)師工作3年以上。(5)、根據(jù)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導(dǎo)和

43、監(jiān)督下級醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。(4、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限:各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前、要在上級醫(yī)師指導(dǎo)本院或外院進(jìn)修)下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。(各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn))(1)、住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下、可主持一級手術(shù)。(2)、高年資住院醫(yī)師:可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上、在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。(3)、主治醫(yī)師:可主持二級手術(shù)。(4)、高年資主治醫(yī)師:經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)、可主持三級手術(shù)。(5)、副主任醫(yī)師:可主持三級手術(shù)、在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下、逐步開展四級手術(shù)。(6)、高年資副主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù)、在

44、上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。(7)、主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。(8)、資深主任醫(yī)師:主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)、經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險科研項(xiàng)目手術(shù)。(9)、新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨(dú)立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。(10)、進(jìn)修醫(yī)師根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師管理規(guī)定、由科室根據(jù)其職稱和實(shí)際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)執(zhí)行。(11)、外請專家會診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定執(zhí)行。5、資格準(zhǔn)入手術(shù)權(quán)限:各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定

45、的技術(shù)準(zhǔn)入資格。6、手術(shù)審批權(quán)限:(1)、常規(guī)手術(shù):四級手術(shù)由科主任審批;三級手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批;二級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批;一級手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。(2)、資格準(zhǔn)入手術(shù):根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。(3)、急診手術(shù):預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理。緊急搶救生命的情況下，應(yīng)及時先予處置并同時報告上級醫(yī)師。(4)、新技術(shù):根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。十三、新技術(shù)準(zhǔn)入制度1、為了加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定

46、本制度。:2、本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類(1)、探索性新技術(shù):指本院引進(jìn)或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。(2)、限制性新技術(shù):指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高、國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。(3)、一般性新技術(shù):指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目。3、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)、鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù);禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。4、科室開展醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)向醫(yī)院提交相應(yīng)申報資料:(1)、新

47、技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明材料;(2)、新技術(shù)項(xiàng)目組人員資質(zhì)證明材料;(3)、國內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)資料;(4)、新技術(shù)開展的必要性和可行性;(5)、新技術(shù)開展的實(shí)施方案和風(fēng)險預(yù)案;(6)、如涉及醫(yī)療器械、藥品的、提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件;(7)、以及需要提供的其他相關(guān)資料。5、開展醫(yī)療新技術(shù)必須履行下列程序:(1)、開展一般性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)科申報，醫(yī)務(wù)科組織專家論證，經(jīng)醫(yī)院專家委員會批準(zhǔn)后實(shí)施;(2)、開展限制性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)科提交申請資料，醫(yī)務(wù)科審核該申請符合國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準(zhǔn)入條件后，經(jīng)醫(yī)院專家委員會同意、醫(yī)務(wù)科根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)申報，批準(zhǔn)

48、后實(shí)施;(3)、開展探索性新技術(shù)，由科室向醫(yī)務(wù)科提交可行性報告經(jīng)醫(yī)院專家委員會充分論證同意后，醫(yī)務(wù)科根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)申報、批準(zhǔn)后實(shí)施。(4)、新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，組織專家進(jìn)行跟蹤評估、建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評估結(jié)果，逐步建立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范。6、新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)(試)用，由醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行調(diào)查，并將調(diào)查情況報批準(zhǔn)部門討論，以決定是否繼續(xù)恢復(fù)臨床試用或者應(yīng)用。(1)、發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的;(2)、可能引起嚴(yán)重不良后果的;(3)、技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。7、開展新技術(shù)的科室和人員不得

49、將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過相關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。十四、醫(yī)患溝通制度（一）醫(yī)患談話制度1、醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。2、主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。3、第一次談話為入院談話。要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況、病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用、可能要做的進(jìn)一步檢查、疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、愈后所用藥物的副作用、有關(guān)檢查的目的、危險程度等。并記入病程記錄。4、第二次談

50、話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時病人及家屬雙簽字。5、第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時間等。（二）術(shù)前談話告知制度1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。2、急診手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。3、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。4、麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。6、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合、需要更改手術(shù)方案、而術(shù)前談話又未涉及時，須通知病人家屬，征得

51、其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。7、擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論。8、特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假(更改入院、手術(shù)時間等)。9、違反者擬承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。十五、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（一)病歷書寫規(guī)范1、病歷書寫應(yīng)符合國家中醫(yī)管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的相關(guān)規(guī)定。2、病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用藍(lán)色墨水，門(急)診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。打印病歷一律用醫(yī)院規(guī)定的格式、字體、字號。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。3、各項(xiàng)記錄時間統(tǒng)一使用公歷、按照年

52、、月、日、時、分順序記錄、時刻統(tǒng)一采用24小時制式。4、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫、尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的簡化漢字總表規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5、藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。6、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應(yīng)用mmHg或者kPa。7、凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認(rèn)定無過敏史則填寫未發(fā)現(xiàn)，如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時填寫不詳。8、病歷中由患方提

53、供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號表示。9、疾病診斷名稱、編碼依照國際疾病分類(ICD-10)書寫、手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。10、診斷名稱使用初步診斷、入院診斷與出院診斷。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為初步診斷、主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為入院診斷。若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和時間，若不一致則在初步診斷后寫出入院診斷并簽上姓名和時間。若入院診斷與出院診斷不一致時，其出院診斷應(yīng)由主治醫(yī)師或者正(副)主任醫(yī)師簽上全名和時間。中醫(yī)診斷應(yīng)有符合規(guī)范的病名和(或)證候診斷。11、入院體格檢查者或者其他醫(yī)

54、院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為健康或排除某疾病。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者、可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷、并在其后注明(術(shù)后)。12、報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。13、病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實(shí)際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱(主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師)記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)(包括高職低聘者)分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務(wù)記錄;履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。根據(jù)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范要求，三級醫(yī)

55、師查房中應(yīng)有中醫(yī)理法方藥內(nèi)容。14、根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場及時簽字的情況下、可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科主任或副主任、總值班醫(yī)師簽字。15、門(急)診病歷由接診醫(yī)師書寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。16、實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不

56、少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。17、具備執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師由科室根據(jù)其實(shí)際工作能力、報醫(yī)務(wù)科考核合格后認(rèn)定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。18、病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。（二）病歷質(zhì)量控制1、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)對

57、全部出科病歷進(jìn)行評價，并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項(xiàng)目。2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進(jìn)行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)科每月對各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。3、病案室負(fù)責(zé)對入庫病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時督促完善，并對各科病歷缺陷進(jìn)行登記。4、各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過文檔報質(zhì)量監(jiān)督管理科，質(zhì)監(jiān)科匯總后向全院通報，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項(xiàng)目。5、質(zhì)量監(jiān)督管理科每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，并對院、科兩級抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。并按

58、目標(biāo)管理方案實(shí)施獎懲。（三）病案管理制度1、病案管理組織1.1醫(yī)院病案管理委員會由分管副院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理專家及病案室主任等組成。1.2病案管理委員會的職責(zé):(1)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下、根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實(shí)施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù);(2)定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度;(3)根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求;(4

59、)組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查、評選優(yōu)秀病案、交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn);(5)審核科室申報新的病歷書寫內(nèi)容、項(xiàng)目、格式以及表格式病歷報告、提交省病案質(zhì)量控制中心批準(zhǔn)實(shí)施;(6)組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn);(7)在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作、收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高;(8)定期聽取病案室對病案管理的情況報告;(9)定期向質(zhì)量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。2、病案管理2.1病案室工作職責(zé)：(1)在醫(yī)務(wù)科長的領(lǐng)導(dǎo)下、根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作、并逐步實(shí)施計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理;(2)

60、負(fù)責(zé)集中管理全院病案、按時收取出院(包括死亡)病員的全部病案;對出院病人病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管;(3)把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)病案書寫中的缺項(xiàng)和錯誤、及時反饋病案書寫信息，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量不斷提高;(4)根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作;(5)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢、受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作;(6)配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析;(7)做好病案儲藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作、采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素;(8)做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作;(9)承