2022醫(yī)學(xué)課件產(chǎn)-后-出-血1

1、產(chǎn) 后 出 血雷州市婦幼保健院婦產(chǎn)科第一頁，共三十七頁。正確評估產(chǎn)后出血量 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，如延誤治療可危害產(chǎn)婦的健康，重那么可致死亡。根據(jù)19871995年7年間全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果分析，產(chǎn)科出血死亡為順位第一位48.5，占全部死亡的半數(shù)，其中80為產(chǎn)后出血，因此如何準(zhǔn)確而簡便地評估產(chǎn)后失血量？以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，實(shí)為預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。第二頁，共三十七頁。產(chǎn)后出血的定義1986年前國內(nèi)外學(xué)者對產(chǎn)后出血的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，如王淑貞定為產(chǎn)后24小時(shí)出血量400ml，柯應(yīng)黎定為500m1。1986年在南寧召開了第三屆全國產(chǎn)后出血研討會，1987年在西安召開第四屆全國婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會

2、議，根據(jù)全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組對24省市62個(gè)單位，6697例產(chǎn)婦作了較為精確的測量和統(tǒng)計(jì)，定出產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為“從接生起到胎兒挽出后2小時(shí)內(nèi)總失血量400nd或自胎兒娩出后24小時(shí)總失血量500ml稱產(chǎn)后出血，且產(chǎn)后2小時(shí)失血量不管哪種分娩方式均占總出血量的80因此做好產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后2小時(shí)監(jiān)護(hù)工作，實(shí)為防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵時(shí)刻。但產(chǎn)后失血量如何正確估計(jì)，文獻(xiàn)記載有多種測量方法，歸納起來約有5種；目測估計(jì)法、面積換算法、稱重法、盆接法及比色法。其中以比色法的準(zhǔn)確率最高。面積法、稱重法與比色法三者比較P0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第三頁，共三十七頁。但比色法操作復(fù)雜，需一定的人力物力，I臨床上難以推廣應(yīng)

3、用，稱重法只需事前將所有接生用物稱重，做好標(biāo)記，要求準(zhǔn)確天平，將產(chǎn)后出血污染材料稱后換算，方法比較簡便，但多數(shù)產(chǎn)科工作者以目測為主。由于正常產(chǎn)婦的總血容量占體重的7，妊娠后期血容量增加30，臨產(chǎn)后期子宮收縮亦可增加體內(nèi)5的血容量，以上均加強(qiáng)了產(chǎn)婦對分娩失血的代償功能，全國產(chǎn)后出血協(xié)作組報(bào)道，正常產(chǎn)婦失血量在500700ml時(shí)，94%-97%產(chǎn)婦血壓、脈搏及面色無改變，發(fā)生中度以上休克者僅占0322.2，它常給入們以假象而使對失血量估計(jì)偏低。國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為人為估計(jì)的失血量僅為實(shí)際失血量的一半，由于低估了實(shí)際失血量，常易造成血容量的補(bǔ)充缺乏而延誤搶救時(shí)機(jī)，輕那么削弱了產(chǎn)婦的抵抗力，重那么造成死亡

4、，即使幸免一死，有時(shí)亦可發(fā)生垂體前葉機(jī)能減退癥，因此準(zhǔn)確收集和測量產(chǎn)后失血量具有重要意義，應(yīng)予高度重視。第四頁，共三十七頁。為了產(chǎn)婦的平安產(chǎn)科工作者應(yīng)準(zhǔn)確測量產(chǎn)后失血量，尤以產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)失血量更為重要。產(chǎn)后2小時(shí)后失血量一般每小時(shí)不應(yīng)超過50M，如超過那么應(yīng)引起注意，應(yīng)繼續(xù)測量。剖宮產(chǎn)出血量包括切開腹壁、子宮、胎盤血，術(shù)后清理陰道內(nèi)的積血，為產(chǎn)時(shí)失血量，產(chǎn)后仍應(yīng)注意測量失血量。使用一次性計(jì)血量紙，準(zhǔn)確計(jì)算產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量。需牢記目測估計(jì)的失血量為實(shí)際失血量的一半，血塊應(yīng)將重量換算成容量時(shí)加倍，因血漿喪失了半。產(chǎn)后應(yīng)將宮腔內(nèi)積血塊排凈，以免影響子宮收縮而造成產(chǎn)后出血。第五頁，共三十七頁。注意

5、產(chǎn)婦生命體征的變化 1神志表情 正常情況產(chǎn)婦分娩后感到輕松，假設(shè)產(chǎn)婦表現(xiàn)易激怒。煩躁、口渴，考慮已進(jìn)入休克早期。2脈率 休克早期脈搏增快，假設(shè)改變體位脈率增加20/han，多提示血容量喪失202510001200m1。3呼吸 休克早期呼吸增快，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)深而漫的呼吸。4血壓： 一般收縮壓5070lnmH時(shí)就不能維持重要臟器的血液供給。假設(shè)收縮壓下降?80mmHg、脈壓差 20w但貧血嚴(yán)重者脈壓差大，故不能單純以此判斷或較根底血壓下降30mmH或改變體位時(shí)收縮壓下降10mmHg，即提示血容量缺乏。5血球壓積和血紅蛋白監(jiān)測：當(dāng)血球壓積降至0.3或血紅蛋白下降5070g/L，提示失血量1000m1。

6、6每小時(shí)尿量 腎臟是反映機(jī)體灌流量缺乏的最敏感器官。每小時(shí)尿量25ml，24小時(shí)600ml，尿比重1015，表示腎灌流缺乏，假設(shè)血壓上升至正常，尿量仍少，尿比重1.015那么可能發(fā)生急性腎功能衰竭。第六頁，共三十七頁。預(yù)防產(chǎn)后出血的有效方法在產(chǎn)科領(lǐng)域中，產(chǎn)后出血乃是最常見、最復(fù)雜、危及產(chǎn)婦生命的嚴(yán)重并發(fā)癥 ，在廣闊的農(nóng)村尤為常見。據(jù)1986年全國21個(gè)省市孕產(chǎn)婦病死率和死亡原因的調(diào)查，產(chǎn)科出血居首位，占死亡原因的45.9。因此重視PPH，特別是在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后如何預(yù)防產(chǎn)后出血尤為重要。 第七頁，共三十七頁。1、產(chǎn)前加強(qiáng)三級保健網(wǎng)，進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，積極治療各種妊娠合并癥，尤應(yīng)重視妊娠期高血壓

7、疾病及妊娠并合肝炎的防治工作。糾正貧血，以提高機(jī)體對出血的耐受性。第八頁，共三十七頁。2、產(chǎn)時(shí)1、 正確測量產(chǎn)后出血量是防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。目測法往往是實(shí)際出血量的一半，應(yīng)用容積法加面積法或稱重法較為適用。2 、 正確掌握會陰切開的適應(yīng)癥及時(shí)間，提高縫合技術(shù)，防止產(chǎn)道撕裂及血腫的發(fā)生。3、 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，推廣應(yīng)用產(chǎn)程圖。對有產(chǎn)程延長傾向者予以積極處理。4 、 積極主動地處理和縮短第三產(chǎn)程。嚴(yán)密觀察胎盤剝離征兆，及時(shí)娩出胎盤。 眾所周知，第三產(chǎn)程時(shí)間與產(chǎn)后出血之間有著明確的關(guān)系。 Deflge認(rèn)為第三產(chǎn)程應(yīng)用催產(chǎn)素 制劑可使產(chǎn)后出血量減少40，從而使產(chǎn)后出血發(fā)生率從10降至6。因此，主張常規(guī)應(yīng)用

8、催產(chǎn)素積極處理第三產(chǎn)程，是平安有效的。5、正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)，提高手術(shù)技巧，減少產(chǎn)后出血。第九頁，共三十七頁。3 、產(chǎn)后1、產(chǎn)后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，對活動性出血點(diǎn)應(yīng)予結(jié)扎，認(rèn)真縫合裂傷組織。2、提倡分娩后30分鐘內(nèi)早期吸吮，可反射性引起子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。第十頁，共三十七頁。子宮收縮乏力產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血是產(chǎn)科臨床常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是當(dāng)前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。在產(chǎn)后出血的四大原因中，子宮收縮乏力性出血占首位，發(fā)生率為5075，約占產(chǎn)后出血總數(shù)的23。因此，積極防治子宮收縮乏力性出血，是降低孕產(chǎn)婦病死率的關(guān)鍵。子宮收縮的效果斷定于四個(gè)根本條件：促使子宮收縮物質(zhì)的數(shù)量和質(zhì)量如催產(chǎn)素

9、、前列腺素。5 一羥色胺；宮縮的能量來源如ATP、肌糖原：刺激宮縮的因素；傳導(dǎo)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能。任何影響子宮收縮四個(gè)根本條件的因素，均可能導(dǎo)致子宮收縮乏力，生理性結(jié)扎功能被削弱，宮腔大面積的胎盤剝離面血竇不能有效關(guān)閉，導(dǎo)致產(chǎn)后大量出血。如大胎盤第十一頁，共三十七頁。1、子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的原因1、全身性原因 孕婦合并肝臟病、心臟病、血液病等； 產(chǎn)前精神過度緊張，恐懼分娩，或產(chǎn)時(shí)精神受刺激，交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，抑制宮縮 臨產(chǎn)后休息不好，過度疲勞，甚至衰竭，或進(jìn)食進(jìn)液缺乏： 產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)、難產(chǎn)； 使用鎮(zhèn)靜解痙劑如硫酸鎂、舒喘靈過多，或麻醉過深； 妊娠期高血壓疾病，特別是重度子癇前期。2 、局部

10、性原因 子宮發(fā)育不良； 先天性子宮畸形； 疤痕子宮； 子宮過度膨脹如多胎妊娠。羊水過多。巨大胎兒； 子宮肌瘤； 異常妊娠如前置胎盤、胎盤早剝； 宮腔感染如絨毛膜羊膜炎； 卵巢腫瘤及尿潴留，阻礙子宮收縮； 發(fā)熱38以上，可減弱子宮對催產(chǎn)素的敏感性，影響子宮收縮。第十二頁，共三十七頁。2、子宮收縮乏力性出血的診斷胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量500nd者稱為產(chǎn)后出血。過去，國內(nèi)以出血量400ml作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，1986年經(jīng)過全國性臨床流行病學(xué)調(diào)查和大樣本統(tǒng)計(jì)資料分析，提出似500nd作為診斷標(biāo)準(zhǔn)更為適宜，且與公認(rèn)的國際標(biāo)準(zhǔn)相一致。臨床觀察，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量最多，約占24小時(shí)總量3/4，因此，產(chǎn)后2

11、小時(shí)出血400d者，也可診斷為產(chǎn)后出血。子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血臨床上具有以下特征，凡產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血量500ml并符合以下條件者即可確診： 出血時(shí)間發(fā)生在胎盤娩出之后； 出血量多，色暗紅或鮮紅，混有血塊： 下腹看不到隆起之子宮，觸診子宮柔軟，輪廓不清，按摩后子 宮收縮變硬，同時(shí)排出積血，停止按摩子宮又緩和變軟； 注射宮縮劑后出血減少或停止； 檢查軟產(chǎn)遒無裂傷，胎盤胎膜完整；凝血功能正常。第十三頁，共三十七頁。3 子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血首先要重視預(yù)防，積極預(yù)防可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，防止產(chǎn)婦的死亡。預(yù)防必須從妊娠期開始。重點(diǎn)做好以下幾點(diǎn) ：孕婦要注意營養(yǎng)，合理安排勞動和休息，保持

12、身心健康；加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)前檢查，注意對高危孕婦的識別和篩選。積極防治妊娠合并癥，特別要注意肝炎、妊娠貧血等常見病，有產(chǎn)后出血史、多胎多產(chǎn)，羊水過多等可能引起產(chǎn)后出血的高危孕婦，應(yīng)提前住院；妊娠期高血壓疾病，患者胎盤早剝，軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙，手術(shù)后產(chǎn)率增高，產(chǎn)后出血的發(fā)生率較正常產(chǎn)婦高3-6倍，病情越重，產(chǎn)后出血發(fā)生率越高，出血量越多，對出血的耐受性越差，后果越嚴(yán)重。目前認(rèn)為，產(chǎn)后出血是子癇前期孕產(chǎn)婦死亡的一個(gè)重要因素。故積極防治妊娠期高血壓疾病對預(yù)防產(chǎn)后出血具有重要意義。第十四頁，共三十七頁。臨產(chǎn)后注意精神心理護(hù)理，解除思想顧慮，保證正常飲食和休息，防止產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)婦衰

13、竭等情況發(fā)生；科學(xué)接產(chǎn)、胎頭、胎肩娩出要緩慢。第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵時(shí)刻。胎盤未剝離前，不可過早牽拉臍帶，過早過多地按摩擠壓子宮；胎盤剝離后，要完整挽出胎盤胎膜；對可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕產(chǎn)婦，分娩時(shí)保持靜脈通道，充分做好輸血和急救準(zhǔn)備，這是搶救產(chǎn)后出血成功的根本保證；預(yù)防性注射宮縮劑。20世紀(jì)60年代，我們用小劑量麥角新堿，于胎頭娩出后，雙側(cè)合谷穴位注射，一世紀(jì)70年代后期，改用催產(chǎn)素IOU靜脈注射，預(yù)防產(chǎn)后出血，均收到明顯效果。產(chǎn)后出血率下降到20%以下。席漢綜合征患者再次妊娠分娩時(shí)，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和我們的經(jīng)驗(yàn)，往往發(fā)生大出血并迅速陷入休克，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命，建議孕期應(yīng)作有關(guān)內(nèi)分泌功能

14、檢查和治療，采用選擇性剖宮產(chǎn)分娩。如術(shù)中出血多，常用止血方法無效者，可及早果斷地行子宮切除術(shù)。第十五頁，共三十七頁。4子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的處理止血、補(bǔ)充血容量，確保重要臟器血液灌注，防止并發(fā)癥是處理產(chǎn)后出血的根本原那么。刺激和加強(qiáng)子宮收縮是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。要在主要負(fù)責(zé)醫(yī)生的統(tǒng)一指揮下，診斷和治療同時(shí)進(jìn)行。邊診斷邊治療，、止血和補(bǔ)血并舉，標(biāo)本兼治，做到爭分奪秒，把握住搶救時(shí)機(jī)。第十六頁，共三十七頁。4.1緊急止血措施 、按摩子宮，刺激宮縮是最簡便、迅速而有效的首選止血方法。其手法是：一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上按壓下腹部將子宮提起，另一手置于官底部，拇指在子宮前壁，其余四指在后壁，均勻

15、而有節(jié)奏地進(jìn)行按摩，注意將宮腔積血和血塊擠壓排出。、 雙手壓迫子宮止血法，一手握拳置于陰道穹窿部，向前上方頂住子宮前壁，另一手在腹部按壓子宮后壁，以到達(dá)壓迫止血目的；、 腹主動脈壓迫止血法，效果不確實(shí)，僅可作為緊急措施爭取時(shí)間之用； 、注射宮縮劑，加強(qiáng)子宮收縮力，這是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血最確實(shí)可靠的措施。催產(chǎn)素作用快，但持續(xù)時(shí)間短，麥角新堿作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長，兩藥合用，取長補(bǔ)短，效果最佳答案。 、宮腔紗布填塞是一種比較古老的止血方法，學(xué)術(shù)界看法不一。防止了子宮切除手術(shù)。特別是前置胎盤所致的子宮下段收縮不良性出血，需要保存生育者，仍不失為一種有效的止血措施。填塞從官底開始，按順序填滿宮腔，24

16、小時(shí)后取出，取前注射宮縮劑。此法要特別注意無菌操作，并用廣譜抗生素預(yù)防感染。 第十七頁，共三十七頁。4.2補(bǔ)充血容量 及時(shí)輸液、輸血，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，保證重要臟器的供血，是治療產(chǎn)后出血的另一條重要原那么。止血和補(bǔ)充血容量要同時(shí)進(jìn)行。臨床上產(chǎn)后出血200m1時(shí)，即應(yīng)立即用粗針頭穿刺建立靜脈通道，快速輸注葡萄糖鹽水或平衡液，如產(chǎn)婦身體健康，出血量不超過500ml，無體克表現(xiàn)，可不輸血。出血量?500m1或出現(xiàn)休克病癥者，應(yīng)予輸血。最好輸同型新鮮全血。輸庫存血時(shí)，每輸400600ml、應(yīng)靜推10葡萄糖酸鈣10ml，以保持血鈣水平，并防止拘櫞酸中毒。輸血量以等量為原那么，失多少，補(bǔ)多少。出血量

17、多，休克嚴(yán)重者，要大量快速輸血，必要時(shí)加壓輸血，甚至動脈加壓輸血。 產(chǎn)后大量出血可使產(chǎn)婦的凝血因子及血小板大量喪失，此時(shí)如大量輸庫存血及液體，由于稀釋作用而使大局部凝血因子降至最低有效濃度以下，造成人為的凝血功能障礙而加重產(chǎn)后出血。第十八頁，共三十七頁。產(chǎn)道血腫的診斷與處理 由于分娩造成產(chǎn)道深部血管破裂，血液不能外流，積聚于局部形成血腫稱為產(chǎn)道血腫。可以發(fā)生于外陰、陰道、闊韌帶，甚至沿腹膜后上及腎區(qū)，系較為少見并發(fā)癥，嚴(yán)重者致失血性休克，危及生命?，F(xiàn)就產(chǎn)道血腫的有關(guān)問題探討如下。 第十九頁，共三十七頁。1. 產(chǎn)道血腫的類型 一般按血腫發(fā)生的部位分型：外陰血腫：血腫局限于外陰部陰唇組織內(nèi)，局部腫

18、脹隆起，皮膚或粘膜外表發(fā)紫，時(shí)而可見瘀斑，肉眼觀察即可發(fā)現(xiàn)；外陰陰道血腫，血腫自陰唇擴(kuò)展至陰道旁組織，常累及會陰及坐骨直腸窩，肉眼僅能發(fā)現(xiàn)外陰局部血腫：陰道血腫或稱隱蔽性血腫：血腫范圍限于陰道旁組織，外觀難以發(fā)現(xiàn)；腹膜后血腫：血腫自闊韌帶內(nèi)向后腹膜開展，向下擴(kuò)展可達(dá)盆隔筋膜一，向上可超越骼凹達(dá)腎臟區(qū)域。此外，也有按血腫發(fā)生時(shí)期分型者，常分為兩型：速發(fā)型：血腫發(fā)生在分娩后較短時(shí)間內(nèi)，不超過24小時(shí)，多在數(shù)小時(shí)內(nèi)被發(fā)現(xiàn)；遲發(fā)型：血腫發(fā)生在分娩24小時(shí)以后，因發(fā)生緩慢，發(fā)現(xiàn)較遲，故而命名。第二十頁，共三十七頁。2產(chǎn)道血腫的發(fā)病誘因 產(chǎn)程異常：見于產(chǎn)程過快或產(chǎn)程延長者，當(dāng)產(chǎn)程過快時(shí)，胎頭下降的沖力可直

19、接造成組織損傷及組織深部血管受損撕裂，因陰道周圍有豐富的靜脈叢，并與臍下靜脈、臍中靜脈及膀胱下靜脈叢相通連，一旦撕裂極易發(fā)生血腫。另外滯產(chǎn)時(shí)，軟產(chǎn)道深部血管也可因長時(shí)間受壓發(fā)生壞死破裂而出血； 產(chǎn)道裂傷或會陽陰側(cè)切，由于修補(bǔ)縫合技術(shù)不佳，止血不徹底，漏縫了已縮回的血管而引起血腫； 凝血功能障礙，常見于重度子癇前期，妊娠合并血液病或肝病等情況，因重癥子癇前期并發(fā)DIC，血液病多伴血小板減少，肝臟疾病常使凝血因子合成缺乏，在此種情況下；臨產(chǎn)后如發(fā)生紐織損傷，那么易發(fā)生血腫。 第二十一頁，共三十七頁。3 、產(chǎn)道血腫的診斷 本病多發(fā)生在分娩后或分娩后數(shù)小時(shí)內(nèi)，自覺陰道、肛門部劇烈脹痛，伴里急后重感，隨

20、時(shí)間延長而加重，有時(shí)用鎮(zhèn)痛劑亦難奏效。如出血量多那么有各種程度的失血表現(xiàn)，常因疼痛及失血而休克，出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、脈快及血壓下降等休克病癥。陰道檢查時(shí)，陰唇血腫可見陰唇膨大，皮膚粘膜外表呈紫色；陰道血腫多使一側(cè)陰道壁向陰道膨出，陰道變窄，形成血腫壁的組織十分緊張，觸診產(chǎn)生劇痛，肛周皮膚有時(shí)可見紫斑；腹膜后血腫于腹股溝韌帶區(qū)域及一側(cè)骼凹處，可捫及血腫包塊且有明顯觸痛。第二十二頁，共三十七頁。4、產(chǎn)道血腫的預(yù)防 針對本病發(fā)生的誘因，必須加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，積極防治妊娠期高血壓疾病發(fā)生與開展，早期發(fā)現(xiàn)治療全身性出血性疾病，爭取積極糾正貧血。認(rèn)真描記產(chǎn)程圖，積極處理產(chǎn)程，防止滯產(chǎn)或第二產(chǎn)程延長，使用催產(chǎn)

21、素催產(chǎn)時(shí)，要注意催產(chǎn)素的濃度與滴速，防止宮縮過強(qiáng)，胎頭娩出過快，導(dǎo)致軟產(chǎn)道血管撕裂。產(chǎn)后應(yīng)注意軟產(chǎn)道的襝查，尤其對妊娠期高血壓疾病，手術(shù)助產(chǎn)、出生巨大兒產(chǎn)婦及含并有血小扳減少或軟產(chǎn)道靜脈曲張的產(chǎn)婦更應(yīng)重視。對側(cè)切創(chuàng)口及會陰、陰道裂傷的縫合一定要認(rèn)真，保證良好的照明，縫合前應(yīng)查清有無切口延裂，應(yīng)縫合結(jié)扎切口頂端可能縮回的血管，首針應(yīng)超越頂端0.51.0cm為好。產(chǎn)婦分娩后，應(yīng)在產(chǎn)房觀察12小時(shí)，回病房后也要繼續(xù)加強(qiáng)觀察，如遇主訴會陰，肛門墜脹，便意緊追，或出現(xiàn)不明原因煩躁不安、面色蒼白、脈快、血壓下降等休克表現(xiàn)時(shí)，均應(yīng)做詳細(xì)檢查，包括肛門檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道血腫。 第二十三頁，共三十七頁。5

22、 、產(chǎn)道血腫的處理 原那么上宜切開血腫去除凝血塊，最好能確認(rèn)破裂血管予以結(jié)扎止血，但出血常使組織損傷嚴(yán)重，難以找出破裂的血管。因此，是選擇保守性處理，或施外科療法，應(yīng)根據(jù)血腫部位及大小，血腫是否繼續(xù)增大，疼痛情況，壓迫病癥以及貧血狀態(tài)加以全面考慮。 、外陰血腫：如血腫小于5cm，不繼續(xù)增大，可用冷敷加壓迫，待其自然吸收，同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染，如血腫大于5cm：或在觀察中血腫塊迅速增大，應(yīng)立即行手術(shù)治療，一般用局麻或神經(jīng)阻滯麻醉，選粘膜側(cè)血腫最突出處切開，達(dá)血腫腔，將腔內(nèi)血塊全部去除，仔細(xì)檢查有無活動性出血點(diǎn)，對出血點(diǎn)可用繃絲線縫孔止血，然后以冷生理鹽水清洗血腫腔，以0號腸線由底部開姑間斷或荷

23、包式縫合腔壁，避兔死腔，縫合后以丁字帶加壓防止?jié)B血： 第二十四頁，共三十七頁。、陰道血腫多為陰道粘膜下較深血管破裂，溢血積聚逐漸腫大，應(yīng)在積極補(bǔ)充血容量同時(shí)，切開血腫，去除血塊，縫合止血。陰道血管的多源性及網(wǎng)絡(luò)交錯(cuò)的吻合技，給止血帶來一定難度，如找不到出血點(diǎn)只有大片滲血，可用明膠海綿蘸凝血酶干粉，貼敷于創(chuàng)面處，使創(chuàng)面迅速形成血凝塊堵塞出血點(diǎn)而止血。然后以0號鉻制腸線8字縫合創(chuàng)腔，再以紗布填塞陰道，于2448小時(shí)后取出，術(shù)后放置導(dǎo)尿管，外陰用紗布卷及丁字帶壓迫。如此處理多能止血；、腹膜下血腫：如為陰道血腫累及闊韌帶，一側(cè)骼凹處有血腫形成，病情較穩(wěn)定者，可參照陰道血腫自陰道切開去除局部血腫，對腹膜

24、下血腫伴低血壓，心動過速，血壓下降，應(yīng)行剖腹探查，尋找出血點(diǎn)予以結(jié)扎。腹膜下彌漫性血腫，當(dāng)血塊去除后廣泛滲血不易控制時(shí)，多已合并繼發(fā)性血凝障礙，除上述措施外，應(yīng)適時(shí)補(bǔ)充新鮮血液，并作該側(cè)骼內(nèi)動脈結(jié)扎，有利于迅速制止出血。術(shù)后使用廣譜抗生素預(yù)防感染。 第二十五頁，共三十七頁。胎盤滯留的預(yù)防和處理1、 胎盤滯留的種類及原因 胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者稱胎盤滯留。1.1、胎盤已剝離但不能娩出 如胎盤雖已剝離但滯留宮內(nèi)及胎盤嵌頓。此種情況發(fā)生于：壓出胎盤的方法不當(dāng);膀胱過度充盈，阻礙胎盤下降；子宮狹窄環(huán)在子宮上段與下段交界處形成，此系由于第三產(chǎn)程過早。過度地揉擠于它所致。1.2 、胎盤不能完全

25、剝離 見于胎盤粘連與植入，其發(fā)生與既往有過宮內(nèi)膜損傷及感染有關(guān)。此外妊娠合并子宮肌瘤及畸形子宮等亦為發(fā)病誘因。由于底蛻股發(fā)育不良及局部或完全缺失，致使受精卵著床時(shí)絨毛附著異常。如絨毛附著于子宮肌層，中間無蛻膜組織，那么形成胎盤粘連；絨毛侵入子宮肌層那么形成胎盤植入；絨毛侵入深肌層達(dá)漿膜層甚至穿透漿膜那么形成穿透性胎盤，可引起子宮自發(fā)破裂。第二十六頁，共三十七頁。2胎盤滯留的預(yù)防與處理 1、加強(qiáng)婦女四期衛(wèi)生宣傳及保健工作，做好方案生育，防止反復(fù)屢次刮宮，防止宮內(nèi)感染發(fā)生。2、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少不必要的子宮疤痕形成。3、助產(chǎn)前應(yīng)檢查膀胱是否充盈，充盈而又不能自行排尿者應(yīng)行導(dǎo) 尿，以防因尿潴留

26、使已剝離胎盤滯留宮內(nèi)。4、胎兒娩出后不要急于揉擠子宮或牽拉臍帶或盲目靜脈推注麥角新堿，以免引起子宮峽部異常收縮，出現(xiàn)痙攣性狹窄環(huán)導(dǎo)致胎盤嵌頓。5、胎盤多在胎兒娩出后10分鐘內(nèi)剝離，應(yīng)嚴(yán)密觀察胎盤剝離征象，一旦剝離那么囑患者加腹壓或助產(chǎn)者經(jīng)腹壁輕輕按摩子宮底，出現(xiàn)子宮收縮時(shí)，將左手拇指置于宮體前方，其余四指于宮體前方，順著產(chǎn)道軸將子宮體輕輕向下推，右手牽拉協(xié)助胎盤娩出。如牽拉娩出困難，陰道檢查出現(xiàn)狹窄環(huán)，此時(shí)不要刺激子宮，待宮口收縮問期松弛時(shí)及時(shí)娩出。嵌頓嚴(yán)重者需在靜脈麻醉下取出。 第二十七頁，共三十七頁。6、胎兒娩出后10分鐘未出現(xiàn)胎盤剝離征象，尤其有流產(chǎn)、刮宮史者應(yīng)高度疑心胎盤粘連或植入。臨

27、床觀察發(fā)現(xiàn)第三產(chǎn)程超過10分鐘者，產(chǎn)后出血及產(chǎn)后病率均明顯增加。因此，現(xiàn)已不主張等待30分鐘后才開始處理。此時(shí)可采取如下方法： a. 臍靜脈注入催產(chǎn)素：入工剝離胎盤可增加產(chǎn)婦感染率及對子宮的直接損傷。近年來國內(nèi)外常采用臍靜脈注入催產(chǎn)素將IOU催產(chǎn)素參加20毫升生理鹽水中由臍靜脈向胎盤端推入，高濃度催產(chǎn)素到達(dá)胎盤床后，直接作用子宮平滑肌促使子宮收縮。10分鐘內(nèi)胎盤可自然剝離娩出。據(jù)報(bào)道可使70患者免于施術(shù)。第二十八頁，共三十七頁。b. 人工剝離胎盤 ：用上法無效，且出現(xiàn)活動性出血已達(dá)200ml時(shí)，應(yīng)適時(shí)行人工剝離胎盤術(shù)。在重新消毒會陰、更換無菌手套及敷料后，右手沿臍帶經(jīng)陰道伸入宮內(nèi)找到胎盤邊緣，

28、手背向?qū)m壁側(cè)，手掌向胎盤母體面，用手指輕輕將胎盤自宮壁別離。整個(gè)胎盤剝離后，待子宮收縮時(shí)，將手慢慢退出子宮腔，完整取出胎盤；胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)襝查胎盤是否完整，防止副胎盤或手取不全之胎盤小葉殘留于宮內(nèi)，引起出血。如發(fā)現(xiàn)有殘留應(yīng)立即尋找遺留局部或擇期清宮。術(shù)后用宮縮劑與抗生素；當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮壁與胎盤間沒有界線或胎盤與子宮壁牢固粘連應(yīng)考慮胎盤植入。此時(shí)決不可強(qiáng)行剝離胎盤，防止用力牽拉臍帶和按壓子宮，以免發(fā)生失血、休克、子宮內(nèi)翻和破裂。更不可分塊鉗夾胎盤，造成難以制止的出血。第二十九頁，共三十七頁。c植入胎盤的處理：手術(shù)療法：到目前為止植入胎盤治療仍首選手術(shù)療法，絕大局部病例需子宮切除。保守療法有繼發(fā)出血及

29、嚴(yán)重?cái)⊙Y的危險(xiǎn)。當(dāng)胎盤植入深肌層，面積較大以切除子宮為宜。反之，強(qiáng)行剝離胎盤造成大出血，被迫切除子宮，得不償失。經(jīng)陰道分娩者由于難以判定植入的面積及深度，如考慮胎盤植入。經(jīng)大量宮縮劑及宮腔填塞紗布等處理無效時(shí)，在補(bǔ)充血容量同時(shí)應(yīng)盡早開腹行子宮切除術(shù)：保守療法，近年來由于剖宮產(chǎn)率的上升提供了保存子宮的可能性。剖宮產(chǎn)時(shí)如發(fā)現(xiàn)胎盤植入淺肌層，范圍5cm，可用彎剪刀凹面向上沿植入局部剪除胎盤，并用刮匙盡可能搔刮干凈肌層內(nèi)殘留胎盤組織，創(chuàng)面壓迫止血同時(shí)用01號腸線“8字或褥式間斷縫合止血，可保存子宮。此時(shí)應(yīng)注意：需用腸線且防止過度浸軟，以免縫扎斷線及結(jié)扎不緊而不能止血?？p合部位必須準(zhǔn)確，在剝離面的靜脈

30、血竇開放皿管擴(kuò)張?zhí)幙p扎?？p扎后用05滅滴靈100ml浸潤宮腔，防止感染。陰道分娩后，胎盤植入而出血不多在使用抗生素，宮縮劑嚴(yán)密觀察下可采取保守療法。據(jù)報(bào)道有胎盤于產(chǎn)后6天自行娩出無大出血者。5葡萄糖500ml5Fu0.5，靜脈點(diǎn)滴每天一次連用7天。另外，穿透性胎盤不僅是第三產(chǎn)程的并發(fā)癥，妊娠期間隨時(shí)可能發(fā)生自發(fā)性子宮穿孔或破裂，應(yīng)引起廣闊婦產(chǎn)科工作者的注意。第三十頁，共三十七頁。凝血功能障礙致產(chǎn)后出血 凝血功能障礙所致產(chǎn)后出血主要為產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早期剝離、重度子癇前期、羊水柱塞。死胎或過期流產(chǎn)等導(dǎo)致的彌散性血管內(nèi)凝血，或?yàn)槿焉锖喜⒀翰。貏e是原發(fā)性血小板減少性紫播血友病或再生障礙性貧血等均

31、為發(fā)生產(chǎn)后出血的原因。第三十一頁，共三十七頁。1、產(chǎn)科DIC所致之出血 a 、胎盤早期剝離 主要是胎盤中的組織凝血活酶進(jìn)入母體血循環(huán)，從而激發(fā)外凝血系統(tǒng)所致，發(fā)生DIC者約占25，因而產(chǎn)前、產(chǎn)后出血，特別是伴有重度子癇前期者，；尤其是在妊娠32周左右出現(xiàn)宮縮而張力高或腹痛時(shí)，必須考慮發(fā)生了胎盤早剝，不可盲目應(yīng)用硫酸鎂抑制宮縮，應(yīng)行B超檢查及嚴(yán)密觀察。如一旦確診為胎盤早剝，鑒于此病開展迅速，為確保母體平安及搶救胎兒，即使并發(fā)DIC，亦應(yīng)在輸鮮血、糾正血容量情況下立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。采取去除病因的根本療法，DIC可迅速被控制，產(chǎn)婦可得救，而無需肝素抗凝治療，如未重視這一特點(diǎn)，常規(guī)使用肝素抗凝以治DIC，反可畫蛇添足，發(fā)生不良后果。第三十二頁，共三十七頁。B、羊水栓塞引起的產(chǎn)后大出血 但凡有胎膜早破或人工破膜而后用催產(chǎn)素引產(chǎn)，產(chǎn)程短甚或急產(chǎn)、產(chǎn)道無裂傷而產(chǎn)后出血不止，特別是伴有寒戰(zhàn)、氣促、胸悶者應(yīng)首先考慮羊水柱塞的可能，宜立即進(jìn)行凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原。白陶土局部凝血酶時(shí)間KPTT、3P試驗(yàn)和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間等，以助確定診斷和抗凝治療的劑量。肝素應(yīng)用問題：對于此病患者，在未有實(shí)驗(yàn)室結(jié)果之前，可先用肝素25mg加5葡萄