2022醫(yī)學課件產-后-出-血1

1、產 后 出 血雷州市婦幼保健院婦產科第一頁，共三十七頁。正確評估產后出血量 產后出血是產科常見的并發(fā)癥，如延誤治療可危害產婦的健康，重那么可致死亡。根據(jù)19871995年7年間全國孕產婦死亡監(jiān)測結果分析，產科出血死亡為順位第一位48.5，占全部死亡的半數(shù)，其中80為產后出血，因此如何準確而簡便地評估產后失血量？以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，實為預防產后出血的關鍵。第二頁，共三十七頁。產后出血的定義1986年前國內外學者對產后出血的標準尚未統(tǒng)一，如王淑貞定為產后24小時出血量400ml，柯應黎定為500m1。1986年在南寧召開了第三屆全國產后出血研討會，1987年在西安召開第四屆全國婦產科學術會

2、議，根據(jù)全國產后出血防治協(xié)作組對24省市62個單位，6697例產婦作了較為精確的測量和統(tǒng)計，定出產后出血的診斷標準為“從接生起到胎兒挽出后2小時內總失血量400nd或自胎兒娩出后24小時總失血量500ml稱產后出血，且產后2小時失血量不管哪種分娩方式均占總出血量的80因此做好產時產后2小時監(jiān)護工作，實為防治產后出血的關鍵時刻。但產后失血量如何正確估計，文獻記載有多種測量方法，歸納起來約有5種；目測估計法、面積換算法、稱重法、盆接法及比色法。其中以比色法的準確率最高。面積法、稱重法與比色法三者比較P0.05，無統(tǒng)計學差異。第三頁，共三十七頁。但比色法操作復雜，需一定的人力物力，I臨床上難以推廣應

3、用，稱重法只需事前將所有接生用物稱重，做好標記，要求準確天平，將產后出血污染材料稱后換算，方法比較簡便，但多數(shù)產科工作者以目測為主。由于正常產婦的總血容量占體重的7，妊娠后期血容量增加30，臨產后期子宮收縮亦可增加體內5的血容量，以上均加強了產婦對分娩失血的代償功能，全國產后出血協(xié)作組報道，正常產婦失血量在500700ml時，94%-97%產婦血壓、脈搏及面色無改變，發(fā)生中度以上休克者僅占0322.2，它常給入們以假象而使對失血量估計偏低。國內外學者均認為人為估計的失血量僅為實際失血量的一半，由于低估了實際失血量，常易造成血容量的補充缺乏而延誤搶救時機，輕那么削弱了產婦的抵抗力，重那么造成死亡

4、，即使幸免一死，有時亦可發(fā)生垂體前葉機能減退癥，因此準確收集和測量產后失血量具有重要意義，應予高度重視。第四頁，共三十七頁。為了產婦的平安產科工作者應準確測量產后失血量，尤以產時及產后2小時內失血量更為重要。產后2小時后失血量一般每小時不應超過50M，如超過那么應引起注意，應繼續(xù)測量。剖宮產出血量包括切開腹壁、子宮、胎盤血，術后清理陰道內的積血，為產時失血量，產后仍應注意測量失血量。使用一次性計血量紙，準確計算產婦產后出血量。需牢記目測估計的失血量為實際失血量的一半，血塊應將重量換算成容量時加倍，因血漿喪失了半。產后應將宮腔內積血塊排凈，以免影響子宮收縮而造成產后出血。第五頁，共三十七頁。注意

5、產婦生命體征的變化 1神志表情 正常情況產婦分娩后感到輕松，假設產婦表現(xiàn)易激怒。煩躁、口渴，考慮已進入休克早期。2脈率 休克早期脈搏增快，假設改變體位脈率增加20/han，多提示血容量喪失202510001200m1。3呼吸 休克早期呼吸增快，嚴重時出現(xiàn)深而漫的呼吸。4血壓： 一般收縮壓5070lnmH時就不能維持重要臟器的血液供給。假設收縮壓下降?80mmHg、脈壓差 20w但貧血嚴重者脈壓差大，故不能單純以此判斷或較根底血壓下降30mmH或改變體位時收縮壓下降10mmHg，即提示血容量缺乏。5血球壓積和血紅蛋白監(jiān)測：當血球壓積降至0.3或血紅蛋白下降5070g/L，提示失血量1000m1。

6、6每小時尿量 腎臟是反映機體灌流量缺乏的最敏感器官。每小時尿量25ml，24小時600ml，尿比重1015，表示腎灌流缺乏，假設血壓上升至正常，尿量仍少，尿比重1.015那么可能發(fā)生急性腎功能衰竭。第六頁，共三十七頁。預防產后出血的有效方法在產科領域中，產后出血乃是最常見、最復雜、危及產婦生命的嚴重并發(fā)癥 ，在廣闊的農村尤為常見。據(jù)1986年全國21個省市孕產婦病死率和死亡原因的調查，產科出血居首位，占死亡原因的45.9。因此重視PPH，特別是在產前、產時和產后如何預防產后出血尤為重要。 第七頁，共三十七頁。1、產前加強三級保健網，進行系統(tǒng)產前檢查，積極治療各種妊娠合并癥，尤應重視妊娠期高血壓

7、疾病及妊娠并合肝炎的防治工作。糾正貧血，以提高機體對出血的耐受性。第八頁，共三十七頁。2、產時1、 正確測量產后出血量是防治產后出血的關鍵。目測法往往是實際出血量的一半，應用容積法加面積法或稱重法較為適用。2 、 正確掌握會陰切開的適應癥及時間，提高縫合技術，防止產道撕裂及血腫的發(fā)生。3、 嚴密觀察產程，推廣應用產程圖。對有產程延長傾向者予以積極處理。4 、 積極主動地處理和縮短第三產程。嚴密觀察胎盤剝離征兆，及時娩出胎盤。 眾所周知，第三產程時間與產后出血之間有著明確的關系。 Deflge認為第三產程應用催產素 制劑可使產后出血量減少40，從而使產后出血發(fā)生率從10降至6。因此，主張常規(guī)應用

8、催產素積極處理第三產程，是平安有效的。5、正確掌握手術適應癥及手術時機，提高手術技巧，減少產后出血。第九頁，共三十七頁。3 、產后1、產后仔細檢查軟產道，對活動性出血點應予結扎，認真縫合裂傷組織。2、提倡分娩后30分鐘內早期吸吮，可反射性引起子宮收縮，減少產后出血。第十頁，共三十七頁。子宮收縮乏力產后出血產后出血是產科臨床常見的嚴重并發(fā)癥之一，是當前我國孕產婦死亡的首要原因。在產后出血的四大原因中，子宮收縮乏力性出血占首位，發(fā)生率為5075，約占產后出血總數(shù)的23。因此，積極防治子宮收縮乏力性出血，是降低孕產婦病死率的關鍵。子宮收縮的效果斷定于四個根本條件：促使子宮收縮物質的數(shù)量和質量如催產素

9、、前列腺素。5 一羥色胺；宮縮的能量來源如ATP、肌糖原：刺激宮縮的因素；傳導系統(tǒng)的結構和功能。任何影響子宮收縮四個根本條件的因素，均可能導致子宮收縮乏力，生理性結扎功能被削弱，宮腔大面積的胎盤剝離面血竇不能有效關閉，導致產后大量出血。如大胎盤第十一頁，共三十七頁。1、子宮收縮乏力性產后出血的原因1、全身性原因 孕婦合并肝臟病、心臟病、血液病等； 產前精神過度緊張，恐懼分娩，或產時精神受刺激，交感神經功能亢進，抑制宮縮 臨產后休息不好，過度疲勞，甚至衰竭，或進食進液缺乏： 產程延長、滯產、難產； 使用鎮(zhèn)靜解痙劑如硫酸鎂、舒喘靈過多，或麻醉過深； 妊娠期高血壓疾病，特別是重度子癇前期。2 、局部

10、性原因 子宮發(fā)育不良； 先天性子宮畸形； 疤痕子宮； 子宮過度膨脹如多胎妊娠。羊水過多。巨大胎兒； 子宮肌瘤； 異常妊娠如前置胎盤、胎盤早剝； 宮腔感染如絨毛膜羊膜炎； 卵巢腫瘤及尿潴留，阻礙子宮收縮； 發(fā)熱38以上，可減弱子宮對催產素的敏感性，影響子宮收縮。第十二頁，共三十七頁。2、子宮收縮乏力性出血的診斷胎兒娩出后24小時內陰道出血量500nd者稱為產后出血。過去，國內以出血量400ml作為診斷標準，1986年經過全國性臨床流行病學調查和大樣本統(tǒng)計資料分析，提出似500nd作為診斷標準更為適宜，且與公認的國際標準相一致。臨床觀察，產后2小時內出血量最多，約占24小時總量3/4，因此，產后2

11、小時出血400d者，也可診斷為產后出血。子宮收縮乏力性產后出血臨床上具有以下特征，凡產后24小時內出血量500ml并符合以下條件者即可確診： 出血時間發(fā)生在胎盤娩出之后； 出血量多，色暗紅或鮮紅，混有血塊： 下腹看不到隆起之子宮，觸診子宮柔軟，輪廓不清，按摩后子 宮收縮變硬，同時排出積血，停止按摩子宮又緩和變軟； 注射宮縮劑后出血減少或停止； 檢查軟產遒無裂傷，胎盤胎膜完整；凝血功能正常。第十三頁，共三十七頁。3 子宮收縮乏力性產后出血的預防產后出血首先要重視預防，積極預防可減少產后出血的發(fā)生率，防止產婦的死亡。預防必須從妊娠期開始。重點做好以下幾點 ：孕婦要注意營養(yǎng)，合理安排勞動和休息，保持

12、身心健康；加強孕期保健，定期產前檢查，注意對高危孕婦的識別和篩選。積極防治妊娠合并癥，特別要注意肝炎、妊娠貧血等常見病，有產后出血史、多胎多產，羊水過多等可能引起產后出血的高危孕婦，應提前住院；妊娠期高血壓疾病，患者胎盤早剝，軟產道損傷及凝血功能障礙，手術后產率增高，產后出血的發(fā)生率較正常產婦高3-6倍，病情越重，產后出血發(fā)生率越高，出血量越多，對出血的耐受性越差，后果越嚴重。目前認為，產后出血是子癇前期孕產婦死亡的一個重要因素。故積極防治妊娠期高血壓疾病對預防產后出血具有重要意義。第十四頁，共三十七頁。臨產后注意精神心理護理，解除思想顧慮，保證正常飲食和休息，防止產程延長、滯產、難產、產婦衰

13、竭等情況發(fā)生；科學接產、胎頭、胎肩娩出要緩慢。第三產程是預防產后出血的關鍵時刻。胎盤未剝離前，不可過早牽拉臍帶，過早過多地按摩擠壓子宮；胎盤剝離后，要完整挽出胎盤胎膜；對可能發(fā)生產后出血的高危孕產婦，分娩時保持靜脈通道，充分做好輸血和急救準備，這是搶救產后出血成功的根本保證；預防性注射宮縮劑。20世紀60年代，我們用小劑量麥角新堿，于胎頭娩出后，雙側合谷穴位注射，一世紀70年代后期，改用催產素IOU靜脈注射，預防產后出血，均收到明顯效果。產后出血率下降到20%以下。席漢綜合征患者再次妊娠分娩時，根據(jù)文獻報道和我們的經驗，往往發(fā)生大出血并迅速陷入休克，嚴重威脅產婦生命，建議孕期應作有關內分泌功能

14、檢查和治療，采用選擇性剖宮產分娩。如術中出血多，常用止血方法無效者，可及早果斷地行子宮切除術。第十五頁，共三十七頁。4子宮收縮乏力性產后出血的處理止血、補充血容量，確保重要臟器血液灌注，防止并發(fā)癥是處理產后出血的根本原那么。刺激和加強子宮收縮是治療宮縮乏力性產后出血的關鍵。要在主要負責醫(yī)生的統(tǒng)一指揮下，診斷和治療同時進行。邊診斷邊治療，、止血和補血并舉，標本兼治，做到爭分奪秒，把握住搶救時機。第十六頁，共三十七頁。4.1緊急止血措施 、按摩子宮，刺激宮縮是最簡便、迅速而有效的首選止血方法。其手法是：一手在產婦恥骨聯(lián)合上按壓下腹部將子宮提起，另一手置于官底部，拇指在子宮前壁，其余四指在后壁，均勻

15、而有節(jié)奏地進行按摩，注意將宮腔積血和血塊擠壓排出。、 雙手壓迫子宮止血法，一手握拳置于陰道穹窿部，向前上方頂住子宮前壁，另一手在腹部按壓子宮后壁，以到達壓迫止血目的；、 腹主動脈壓迫止血法，效果不確實，僅可作為緊急措施爭取時間之用； 、注射宮縮劑，加強子宮收縮力，這是治療宮縮乏力性產后出血最確實可靠的措施。催產素作用快，但持續(xù)時間短，麥角新堿作用強，持續(xù)時間長，兩藥合用，取長補短，效果最佳答案。 、宮腔紗布填塞是一種比較古老的止血方法，學術界看法不一。防止了子宮切除手術。特別是前置胎盤所致的子宮下段收縮不良性出血，需要保存生育者，仍不失為一種有效的止血措施。填塞從官底開始，按順序填滿宮腔，24

16、小時后取出，取前注射宮縮劑。此法要特別注意無菌操作，并用廣譜抗生素預防感染。 第十七頁，共三十七頁。4.2補充血容量 及時輸液、輸血，補充血容量，改善微循環(huán)，保證重要臟器的供血，是治療產后出血的另一條重要原那么。止血和補充血容量要同時進行。臨床上產后出血200m1時，即應立即用粗針頭穿刺建立靜脈通道，快速輸注葡萄糖鹽水或平衡液，如產婦身體健康，出血量不超過500ml，無體克表現(xiàn)，可不輸血。出血量?500m1或出現(xiàn)休克病癥者，應予輸血。最好輸同型新鮮全血。輸庫存血時，每輸400600ml、應靜推10葡萄糖酸鈣10ml，以保持血鈣水平，并防止拘櫞酸中毒。輸血量以等量為原那么，失多少，補多少。出血量

17、多，休克嚴重者，要大量快速輸血，必要時加壓輸血，甚至動脈加壓輸血。 產后大量出血可使產婦的凝血因子及血小板大量喪失，此時如大量輸庫存血及液體，由于稀釋作用而使大局部凝血因子降至最低有效濃度以下，造成人為的凝血功能障礙而加重產后出血。第十八頁，共三十七頁。產道血腫的診斷與處理 由于分娩造成產道深部血管破裂，血液不能外流，積聚于局部形成血腫稱為產道血腫。可以發(fā)生于外陰、陰道、闊韌帶，甚至沿腹膜后上及腎區(qū)，系較為少見并發(fā)癥，嚴重者致失血性休克，危及生命?，F(xiàn)就產道血腫的有關問題探討如下。 第十九頁，共三十七頁。1. 產道血腫的類型 一般按血腫發(fā)生的部位分型：外陰血腫：血腫局限于外陰部陰唇組織內，局部腫

18、脹隆起，皮膚或粘膜外表發(fā)紫，時而可見瘀斑，肉眼觀察即可發(fā)現(xiàn)；外陰陰道血腫，血腫自陰唇擴展至陰道旁組織，常累及會陰及坐骨直腸窩，肉眼僅能發(fā)現(xiàn)外陰局部血腫：陰道血腫或稱隱蔽性血腫：血腫范圍限于陰道旁組織，外觀難以發(fā)現(xiàn)；腹膜后血腫：血腫自闊韌帶內向后腹膜開展，向下擴展可達盆隔筋膜一，向上可超越骼凹達腎臟區(qū)域。此外，也有按血腫發(fā)生時期分型者，常分為兩型：速發(fā)型：血腫發(fā)生在分娩后較短時間內，不超過24小時，多在數(shù)小時內被發(fā)現(xiàn)；遲發(fā)型：血腫發(fā)生在分娩24小時以后，因發(fā)生緩慢，發(fā)現(xiàn)較遲，故而命名。第二十頁，共三十七頁。2產道血腫的發(fā)病誘因 產程異常：見于產程過快或產程延長者，當產程過快時，胎頭下降的沖力可直

19、接造成組織損傷及組織深部血管受損撕裂，因陰道周圍有豐富的靜脈叢，并與臍下靜脈、臍中靜脈及膀胱下靜脈叢相通連，一旦撕裂極易發(fā)生血腫。另外滯產時，軟產道深部血管也可因長時間受壓發(fā)生壞死破裂而出血； 產道裂傷或會陽陰側切，由于修補縫合技術不佳，止血不徹底，漏縫了已縮回的血管而引起血腫； 凝血功能障礙，常見于重度子癇前期，妊娠合并血液病或肝病等情況，因重癥子癇前期并發(fā)DIC，血液病多伴血小板減少，肝臟疾病常使凝血因子合成缺乏，在此種情況下；臨產后如發(fā)生紐織損傷，那么易發(fā)生血腫。 第二十一頁，共三十七頁。3 、產道血腫的診斷 本病多發(fā)生在分娩后或分娩后數(shù)小時內，自覺陰道、肛門部劇烈脹痛，伴里急后重感，隨

20、時間延長而加重，有時用鎮(zhèn)痛劑亦難奏效。如出血量多那么有各種程度的失血表現(xiàn)，常因疼痛及失血而休克，出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、脈快及血壓下降等休克病癥。陰道檢查時，陰唇血腫可見陰唇膨大，皮膚粘膜外表呈紫色；陰道血腫多使一側陰道壁向陰道膨出，陰道變窄，形成血腫壁的組織十分緊張，觸診產生劇痛，肛周皮膚有時可見紫斑；腹膜后血腫于腹股溝韌帶區(qū)域及一側骼凹處，可捫及血腫包塊且有明顯觸痛。第二十二頁，共三十七頁。4、產道血腫的預防 針對本病發(fā)生的誘因，必須加強圍產期保健，積極防治妊娠期高血壓疾病發(fā)生與開展，早期發(fā)現(xiàn)治療全身性出血性疾病，爭取積極糾正貧血。認真描記產程圖，積極處理產程，防止滯產或第二產程延長，使用催產

21、素催產時，要注意催產素的濃度與滴速，防止宮縮過強，胎頭娩出過快，導致軟產道血管撕裂。產后應注意軟產道的襝查，尤其對妊娠期高血壓疾病，手術助產、出生巨大兒產婦及含并有血小扳減少或軟產道靜脈曲張的產婦更應重視。對側切創(chuàng)口及會陰、陰道裂傷的縫合一定要認真，保證良好的照明，縫合前應查清有無切口延裂，應縫合結扎切口頂端可能縮回的血管，首針應超越頂端0.51.0cm為好。產婦分娩后，應在產房觀察12小時，回病房后也要繼續(xù)加強觀察，如遇主訴會陰，肛門墜脹，便意緊追，或出現(xiàn)不明原因煩躁不安、面色蒼白、脈快、血壓下降等休克表現(xiàn)時，均應做詳細檢查，包括肛門檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)軟產道血腫。 第二十三頁，共三十七頁。5

22、 、產道血腫的處理 原那么上宜切開血腫去除凝血塊，最好能確認破裂血管予以結扎止血，但出血常使組織損傷嚴重，難以找出破裂的血管。因此，是選擇保守性處理，或施外科療法，應根據(jù)血腫部位及大小，血腫是否繼續(xù)增大，疼痛情況，壓迫病癥以及貧血狀態(tài)加以全面考慮。 、外陰血腫：如血腫小于5cm，不繼續(xù)增大，可用冷敷加壓迫，待其自然吸收，同時給予抗生素預防感染，如血腫大于5cm：或在觀察中血腫塊迅速增大，應立即行手術治療，一般用局麻或神經阻滯麻醉，選粘膜側血腫最突出處切開，達血腫腔，將腔內血塊全部去除，仔細檢查有無活動性出血點，對出血點可用繃絲線縫孔止血，然后以冷生理鹽水清洗血腫腔，以0號腸線由底部開姑間斷或荷

23、包式縫合腔壁，避兔死腔，縫合后以丁字帶加壓防止?jié)B血： 第二十四頁，共三十七頁。、陰道血腫多為陰道粘膜下較深血管破裂，溢血積聚逐漸腫大，應在積極補充血容量同時，切開血腫，去除血塊，縫合止血。陰道血管的多源性及網絡交錯的吻合技，給止血帶來一定難度，如找不到出血點只有大片滲血，可用明膠海綿蘸凝血酶干粉，貼敷于創(chuàng)面處，使創(chuàng)面迅速形成血凝塊堵塞出血點而止血。然后以0號鉻制腸線8字縫合創(chuàng)腔，再以紗布填塞陰道，于2448小時后取出，術后放置導尿管，外陰用紗布卷及丁字帶壓迫。如此處理多能止血；、腹膜下血腫：如為陰道血腫累及闊韌帶，一側骼凹處有血腫形成，病情較穩(wěn)定者，可參照陰道血腫自陰道切開去除局部血腫，對腹膜

24、下血腫伴低血壓，心動過速，血壓下降，應行剖腹探查，尋找出血點予以結扎。腹膜下彌漫性血腫，當血塊去除后廣泛滲血不易控制時，多已合并繼發(fā)性血凝障礙，除上述措施外，應適時補充新鮮血液，并作該側骼內動脈結扎，有利于迅速制止出血。術后使用廣譜抗生素預防感染。 第二十五頁，共三十七頁。胎盤滯留的預防和處理1、 胎盤滯留的種類及原因 胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者稱胎盤滯留。1.1、胎盤已剝離但不能娩出 如胎盤雖已剝離但滯留宮內及胎盤嵌頓。此種情況發(fā)生于：壓出胎盤的方法不當;膀胱過度充盈，阻礙胎盤下降；子宮狹窄環(huán)在子宮上段與下段交界處形成，此系由于第三產程過早。過度地揉擠于它所致。1.2 、胎盤不能完全

25、剝離 見于胎盤粘連與植入，其發(fā)生與既往有過宮內膜損傷及感染有關。此外妊娠合并子宮肌瘤及畸形子宮等亦為發(fā)病誘因。由于底蛻股發(fā)育不良及局部或完全缺失，致使受精卵著床時絨毛附著異常。如絨毛附著于子宮肌層，中間無蛻膜組織，那么形成胎盤粘連；絨毛侵入子宮肌層那么形成胎盤植入；絨毛侵入深肌層達漿膜層甚至穿透漿膜那么形成穿透性胎盤，可引起子宮自發(fā)破裂。第二十六頁，共三十七頁。2胎盤滯留的預防與處理 1、加強婦女四期衛(wèi)生宣傳及保健工作，做好方案生育，防止反復屢次刮宮，防止宮內感染發(fā)生。2、嚴格掌握剖宮產指征，減少不必要的子宮疤痕形成。3、助產前應檢查膀胱是否充盈，充盈而又不能自行排尿者應行導 尿，以防因尿潴留

26、使已剝離胎盤滯留宮內。4、胎兒娩出后不要急于揉擠子宮或牽拉臍帶或盲目靜脈推注麥角新堿，以免引起子宮峽部異常收縮，出現(xiàn)痙攣性狹窄環(huán)導致胎盤嵌頓。5、胎盤多在胎兒娩出后10分鐘內剝離，應嚴密觀察胎盤剝離征象，一旦剝離那么囑患者加腹壓或助產者經腹壁輕輕按摩子宮底，出現(xiàn)子宮收縮時，將左手拇指置于宮體前方，其余四指于宮體前方，順著產道軸將子宮體輕輕向下推，右手牽拉協(xié)助胎盤娩出。如牽拉娩出困難，陰道檢查出現(xiàn)狹窄環(huán)，此時不要刺激子宮，待宮口收縮問期松弛時及時娩出。嵌頓嚴重者需在靜脈麻醉下取出。 第二十七頁，共三十七頁。6、胎兒娩出后10分鐘未出現(xiàn)胎盤剝離征象，尤其有流產、刮宮史者應高度疑心胎盤粘連或植入。臨

27、床觀察發(fā)現(xiàn)第三產程超過10分鐘者，產后出血及產后病率均明顯增加。因此，現(xiàn)已不主張等待30分鐘后才開始處理。此時可采取如下方法： a. 臍靜脈注入催產素：入工剝離胎盤可增加產婦感染率及對子宮的直接損傷。近年來國內外常采用臍靜脈注入催產素將IOU催產素參加20毫升生理鹽水中由臍靜脈向胎盤端推入，高濃度催產素到達胎盤床后，直接作用子宮平滑肌促使子宮收縮。10分鐘內胎盤可自然剝離娩出。據(jù)報道可使70患者免于施術。第二十八頁，共三十七頁。b. 人工剝離胎盤 ：用上法無效，且出現(xiàn)活動性出血已達200ml時，應適時行人工剝離胎盤術。在重新消毒會陰、更換無菌手套及敷料后，右手沿臍帶經陰道伸入宮內找到胎盤邊緣，

28、手背向宮壁側，手掌向胎盤母體面，用手指輕輕將胎盤自宮壁別離。整個胎盤剝離后，待子宮收縮時，將手慢慢退出子宮腔，完整取出胎盤；胎盤娩出后應仔細襝查胎盤是否完整，防止副胎盤或手取不全之胎盤小葉殘留于宮內，引起出血。如發(fā)現(xiàn)有殘留應立即尋找遺留局部或擇期清宮。術后用宮縮劑與抗生素；當發(fā)現(xiàn)宮壁與胎盤間沒有界線或胎盤與子宮壁牢固粘連應考慮胎盤植入。此時決不可強行剝離胎盤，防止用力牽拉臍帶和按壓子宮，以免發(fā)生失血、休克、子宮內翻和破裂。更不可分塊鉗夾胎盤，造成難以制止的出血。第二十九頁，共三十七頁。c植入胎盤的處理：手術療法：到目前為止植入胎盤治療仍首選手術療法，絕大局部病例需子宮切除。保守療法有繼發(fā)出血及

29、嚴重敗血癥的危險。當胎盤植入深肌層，面積較大以切除子宮為宜。反之，強行剝離胎盤造成大出血，被迫切除子宮，得不償失。經陰道分娩者由于難以判定植入的面積及深度，如考慮胎盤植入。經大量宮縮劑及宮腔填塞紗布等處理無效時，在補充血容量同時應盡早開腹行子宮切除術：保守療法，近年來由于剖宮產率的上升提供了保存子宮的可能性。剖宮產時如發(fā)現(xiàn)胎盤植入淺肌層，范圍5cm，可用彎剪刀凹面向上沿植入局部剪除胎盤，并用刮匙盡可能搔刮干凈肌層內殘留胎盤組織，創(chuàng)面壓迫止血同時用01號腸線“8字或褥式間斷縫合止血，可保存子宮。此時應注意：需用腸線且防止過度浸軟，以免縫扎斷線及結扎不緊而不能止血?？p合部位必須準確，在剝離面的靜脈

30、血竇開放皿管擴張?zhí)幙p扎?？p扎后用05滅滴靈100ml浸潤宮腔，防止感染。陰道分娩后，胎盤植入而出血不多在使用抗生素，宮縮劑嚴密觀察下可采取保守療法。據(jù)報道有胎盤于產后6天自行娩出無大出血者。5葡萄糖500ml5Fu0.5，靜脈點滴每天一次連用7天。另外，穿透性胎盤不僅是第三產程的并發(fā)癥，妊娠期間隨時可能發(fā)生自發(fā)性子宮穿孔或破裂，應引起廣闊婦產科工作者的注意。第三十頁，共三十七頁。凝血功能障礙致產后出血 凝血功能障礙所致產后出血主要為產科并發(fā)癥如胎盤早期剝離、重度子癇前期、羊水柱塞。死胎或過期流產等導致的彌散性血管內凝血，或為妊娠合并血液病，特別是原發(fā)性血小板減少性紫播血友病或再生障礙性貧血等均

31、為發(fā)生產后出血的原因。第三十一頁，共三十七頁。1、產科DIC所致之出血 a 、胎盤早期剝離 主要是胎盤中的組織凝血活酶進入母體血循環(huán)，從而激發(fā)外凝血系統(tǒng)所致，發(fā)生DIC者約占25，因而產前、產后出血，特別是伴有重度子癇前期者，；尤其是在妊娠32周左右出現(xiàn)宮縮而張力高或腹痛時，必須考慮發(fā)生了胎盤早剝，不可盲目應用硫酸鎂抑制宮縮，應行B超檢查及嚴密觀察。如一旦確診為胎盤早剝，鑒于此病開展迅速，為確保母體平安及搶救胎兒，即使并發(fā)DIC，亦應在輸鮮血、糾正血容量情況下立即行剖宮產術。采取去除病因的根本療法，DIC可迅速被控制，產婦可得救，而無需肝素抗凝治療，如未重視這一特點，常規(guī)使用肝素抗凝以治DIC，反可畫蛇添足，發(fā)生不良后果。第三十二頁，共三十七頁。B、羊水栓塞引起的產后大出血 但凡有胎膜早破或人工破膜而后用催產素引產，產程短甚或急產、產道無裂傷而產后出血不止，特別是伴有寒戰(zhàn)、氣促、胸悶者應首先考慮羊水柱塞的可能，宜立即進行凝血酶原時間、纖維蛋白原。白陶土局部凝血酶時間KPTT、3P試驗和優(yōu)球蛋白溶解時間等，以助確定診斷和抗凝治療的劑量。肝素應用問題：對于此病患者，在未有實驗室結果之前，可先用肝素25mg加5葡萄