慢性腎衰竭小講課

1、關(guān)于慢性腎衰竭小講課第一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭（CRF）的定義慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）持續(xù)進(jìn)展至后期的共同結(jié)局。代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)、及酸堿平衡失調(diào)和各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。它是指CKD患者中腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltration rate GFR）下降至失代償?shù)哪遣糠秩后w，主要指CKD3期以上。第二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟?。–KD）的定義各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)或功能障礙，病史3個(gè)月。包括出現(xiàn)

2、腎損傷標(biāo)志（血尿、蛋白尿、腎小管相關(guān)病變、組織學(xué)檢查異常及影像學(xué)檢查異常）或有腎移植病史，伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降?；虿幻髟虻腉FR下降60ml/min.1.73m2 3個(gè)月。第三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的分期K/DOQI分期 臨床情況 GFR（ml/min/1.73m2 ） 防治目標(biāo)-措施 1 腎損害，GFR正?；蛏?90 病因診治 ，緩解癥 狀；延緩CKD的進(jìn)展 2 腎損害，GFR輕度下降 6089 評(píng)估、延緩CKD的進(jìn)展， 降 低心血管疾?。–VD） 風(fēng)險(xiǎn) 3a 腎損害，GFR輕-中度下降 4559 延緩CKD的進(jìn)展 3b 腎損害，GFR中-重度

3、下降 30-44 評(píng)估和治療并發(fā)癥 4 GFR嚴(yán)重下降 1529 綜合治療，腎臟替代治療做 準(zhǔn)備 5 終末期腎臟?。‥SRD） 15或透析 適時(shí)腎臟替代治療 第四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的發(fā)病率2011年美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：慢性腎臟病成人發(fā)病率15.1%，ESRD患病率為1738/百萬(wàn)人口。 2012年的數(shù)據(jù)表明，我國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率為10.8%。第五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟?。–KD）發(fā)病率0.20.24.331 5期 154期 1529 3期 3059 2期 6089 1期 90 腎小球?yàn)V過(guò)率ml / min / 1.73 m26

4、4發(fā)病率ESRD第六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟?。–KD）的病因原發(fā)性腎小球疾病糖尿病腎病高血壓腎小動(dòng)脈硬化腎小管間質(zhì)性疾?。?慢性間質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎、尿酸性腎病、梗阻性腎病等）腎血管疾病遺傳性腎病（多囊腎、遺傳性腎炎）第七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素漸進(jìn)性進(jìn)展的危險(xiǎn)因素高血壓、高血糖、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙、高血壓腎小動(dòng)脈硬化。貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、尿毒癥毒素蓄積等。急性加重、惡化的危險(xiǎn)因素 累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重 有效循環(huán)血量的不足 腎臟局部血供急劇減少 嚴(yán)重高血壓未控制腎毒性藥物 泌尿系統(tǒng)梗阻、心衰、嚴(yán)

5、重感染等第八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制（pathophysiology）腎小球高灌注、高濾過(guò)（high filtration）殘存腎單位代償性增大，單個(gè)腎單位GFR（SNGFR），高灌注、高濾過(guò)刺激腎小球系膜細(xì)胞增殖和基質(zhì)增多，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致腎小球硬化不斷發(fā)展，腎單位進(jìn)行性喪失。 腎小管高代謝 腎小管高代謝，氧消耗增多，氧自由基產(chǎn)生增多等造成小管間 質(zhì)損傷，間質(zhì)纖維化。 腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化 細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子促纖維化作用 腎臟固有細(xì)胞凋亡增多第九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制（pathophysiology

6、） 腎臟排泄功能下降，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致水鈉潴留、高血壓、代謝性酸中毒、心衰等。 尿毒癥毒素 （urimic toxins）的毒性作用 小分子毒素（分子量500Da）：鉀、磷、H+、尿素、胍、胺類等 中分子物質(zhì)毒素（分子量500-5000Da）如甲狀旁腺激素PTH 大分子毒素：如2微球蛋白 腎臟內(nèi)分泌障礙：EPO產(chǎn)生減少導(dǎo)致腎性貧血。1,25-(OH)2-D3產(chǎn)生減少，導(dǎo)致腎性骨病。第十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）不同分期，可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。CKD 1-3期可無(wú)任何癥狀，或非特異性癥狀如乏力、腰酸、夜尿增多

7、、食欲減退等輕度不適。CKD3b期上述癥狀趨于明顯。CKD5期以上可出現(xiàn)急性左心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等危及生命癥狀。第十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）水、電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿失衡水鈉潴留，稀釋性低鈉血癥，水腫，胸腹腔積液，高血壓、嚴(yán)重時(shí)心衰，腦水腫。高鉀血癥鈣磷代謝紊亂，低鈣、高磷血癥，繼發(fā)性甲旁亢，腎性骨病。 高鎂血癥 代謝性酸中毒第十二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）蛋白質(zhì)、糖、脂類、維生素代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝紊亂：氮質(zhì)代謝產(chǎn)物

8、潴留，低蛋白血癥。糖代謝異常：糖耐量減低。 脂代謝異常：高脂血癥 維生素代謝紊亂：維生素B6、葉酸缺乏等第十三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓 （Hypertension）、左室肥厚心力衰竭尿毒癥性心肌病 心包積液 血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化第十四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)酸中毒深大呼吸肺水腫（心衰所致肺水腫和尿毒癥性肺水腫） 胸腔積液第十五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（Clinical Manifest

9、ations）消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐口腔尿素味 胃粘膜糜爛 消化性潰瘍 消化道出血是慢性腎衰竭最早的臨床表現(xiàn)第十六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血（EPO產(chǎn)生減少、缺鐵、胃腸道慢性失血、紅細(xì)胞壽命縮短、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥狀態(tài)） 出血傾向（血小板功能不良、凝血因子活性減低） 血栓形成傾向，抗凝血酶活性下降第十七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低 尿毒癥

10、腦?。罕憩F(xiàn)反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷、精神異常。 周圍神經(jīng)病變：肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失，肢體麻木感、燒灼感或疼痛感，深淺反射遲鈍或消失。神經(jīng)肌肉興奮性增加（肌肉震顫、肌肉痙攣、不寧腿綜合征） 肌肉萎縮或肌無(wú)力 初次透析患者可出現(xiàn)透析失衡綜合征（頭痛、惡心、嘔吐、嚴(yán)重者驚厥）第十八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)腎臟自身內(nèi)分泌系統(tǒng)：EPO產(chǎn)生，1,25-(OH)2-D3產(chǎn)生減少，RAS系統(tǒng)激活糖耐量減低、胰島素抵抗 下丘腦-垂體內(nèi)分泌紊亂：催乳素、促黑素、黃體生成素、卵泡刺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等水平增高性

11、腺功能減退第十九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常（Chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD）概念： 慢性腎臟病患者存在鈣磷等礦物質(zhì)代謝及內(nèi)分泌功能紊亂（如PTH升高， 1,25-(OH)2-D3 不足），導(dǎo)致礦物質(zhì)異常、骨病、血管鈣化的臨床綜合征。第二十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)慢性腎臟病出現(xiàn)的骨礦化和代謝異常稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。

12、高轉(zhuǎn)化性骨?。篜TH過(guò)高，破骨細(xì)胞活躍引起骨鹽溶解，骨質(zhì)重吸收增加，骨膠原基質(zhì)破壞，代之以纖維組織，形成纖維囊性骨炎，易發(fā)生肋骨骨折。低轉(zhuǎn)化性骨病：骨軟化癥和骨再生不良。骨軟化癥主要由于骨化三醇不足和鋁中毒，骨組織鈣化障礙。骨再生不良主要見(jiàn)于低PTH血癥混合性骨?。杭嬗欣w維囊性骨炎和骨軟化癥組織學(xué)特點(diǎn)透析相關(guān)性淀粉樣變骨病第二十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭診斷（ Diagnosis ） 病史明確：有引起慢性腎衰竭的基礎(chǔ)疾病，病程大于3月，腎功能異常，存在貧血，低鈣、高磷血癥，血PTH升高，雙腎縮小，可明確診斷。病史不明，需要與急性腎損傷鑒別第二十二張，PPT共三十四頁(yè)

13、，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭的預(yù)防與治療 早期防治對(duì)策和措施：早期診斷，積極治療原發(fā)病避免和糾正造成腎功能惡化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素對(duì)有高血壓、糖尿病的每年定期檢查尿常規(guī)、腎功能，每年至少2次。第二十三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭的預(yù)防與治療 早期防治對(duì)策和措施：早期診斷，積極治療原發(fā)病避免和糾正造成腎功能惡化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素對(duì)有高血壓、糖尿病的每年定期檢查尿常規(guī)、腎功能，每年至少2次。第二十四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭的預(yù)防與治療 已確診慢性腎臟病患者及時(shí)有效控制血壓：24小時(shí)持續(xù)降壓，控制血壓在130/80mmhg以下。ACEI或ARB類降壓藥，

14、有腎臟保護(hù)作用，但血肌酐大于256ummol/L，明顯血容量不足，雙腎動(dòng)脈狹窄需慎用。嚴(yán)格控制血糖：空腹在5.0-7.2mmol/L，Hba1c小于7% 控制蛋白尿。24小時(shí)蛋白尿控制在0.5g以下 糾正貧血、降脂、戒煙第二十五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭的預(yù)防與治療 早、中期CRF的治療 病因和加重因素的治療 營(yíng)養(yǎng)療法 并發(fā)癥治療 胃腸道透析 終末期腎衰竭（ESRD）的治療 透析 腹膜透析和血液透析 腎移植第二十六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭的預(yù)防與治療 營(yíng)養(yǎng)治療保證足夠的能量攝入（125.6146.5kJ/(kg.d）低蛋白飲食-酮酸 補(bǔ)充維

15、生素及葉酸 限制磷的攝入，小于800mg/日 限制鉀的攝入第二十七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭及其并發(fā)癥的藥物治療 糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂酸中毒：輕度，口服碳酸氫鈉0.5-1.0 tid，中重度：1-5g tid必要時(shí)靜脈輸注 限鈉：攝入量6-8g 利尿：呋塞米20-200mg bid-tid 處理高鉀血癥第二十八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭及其并發(fā)癥的藥物治療 處理高血壓利尿劑 ACEI ARB CCB -Blockers-Blockers第二十九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭及其并發(fā)癥的藥物治療 改善貧血重組人促紅素：Hb小于100g/L開(kāi)始應(yīng)用，80-120u/Kg.W,分2-3次皮下或靜脈注射，根據(jù)血紅蛋白水平調(diào)整劑量。目標(biāo)值110-120g/L。 限鈉：攝入量6-8g 補(bǔ)充造血原料：鐵劑、葉酸、維生素B12等第三十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎衰竭的預(yù)防與治療 CKD-MBD的治療明顯低鈣患者，口服骨化三醇0.25-0.5ug/d，監(jiān)測(cè)鈣、磷、PTH,血液透析患者iPTH控制在150-300pg/ml。 iPTH大于500pg/ml，如無(wú)高鈣、高磷，可予骨化三醇沖擊治療。 藥物治療無(wú)效，可行PTX手術(shù)治療第三十一張，PP