附件4城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)型產(chǎn)品精算報(bào)告

1、附件4：中華聯(lián)合保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)(B 型)產(chǎn)品精算精算責(zé)任人： 簽署日期： 目錄一、產(chǎn)品描述2二、數(shù)據(jù)來源與定價(jià)假設(shè)選擇3. 4三、費(fèi)率計(jì)算四、準(zhǔn)備金計(jì)提方法6五、產(chǎn)品主要風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理辦法6一、產(chǎn)品描述1.1 險(xiǎn)種名稱中華聯(lián)合保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B 型）。在各地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策中，由于保險(xiǎn)保障的范圍、起付線、賠付比例等關(guān)鍵要素千差萬別，并且城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B 型）的起付線、賠付比例與賠償限額也差異較大，因此以中華聯(lián)合保險(xiǎn)內(nèi)鄂爾多斯中心支公司的承保數(shù)據(jù)為依據(jù)進(jìn)算。1.2 險(xiǎn)種性質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)1.3 投保規(guī)定投保范圍：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鄉(xiāng)居民

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)?！保┑膮⒈＃ê希┤俗鳛楸槐ｋU(xiǎn)人，由當(dāng)?shù)刂付ǖ牟块T作為投保人向中華聯(lián)合保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“保險(xiǎn)公司”）投保本保險(xiǎn)。部分地區(qū)建立的覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的的大病保險(xiǎn)制度參保人也適用本條款。保險(xiǎn)期間：保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間為一年，可根據(jù)大病保險(xiǎn)協(xié)議約定的合作期限辦理續(xù)保。每一保險(xiǎn)年度的保險(xiǎn)責(zé)任起止日期與基本醫(yī)保責(zé)任起止日期一致。繳費(fèi)方式：保險(xiǎn)公司每年按照大病保險(xiǎn)協(xié)議約定時(shí)間向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)。1.4 保險(xiǎn)責(zé)任在保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因罹患保險(xiǎn)合同所指的特定疾病在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療或者經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)至其他有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，保險(xiǎn)公司對(duì)

3、其實(shí)際發(fā)生并支出的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保規(guī)定的或保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可依下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：一、住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)實(shí)際發(fā)生并支出的住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用中經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保支付或補(bǔ)償后的剩余部分,保險(xiǎn)公司扣除住院起付金額后，按保險(xiǎn)合同約定的住院給付比例給付保險(xiǎn)金，但對(duì)每一被保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)合同約定的該被保險(xiǎn)人的住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到該被保險(xiǎn)人的住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任終止。住院起付金額、給付比例及合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給付范圍由投保人與保險(xiǎn)公司協(xié)商確定并在保險(xiǎn)單上載明。二、特定門診醫(yī)療

4、保險(xiǎn)責(zé)任（可選）對(duì)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)實(shí)際發(fā)生并支出的特定門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用中經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保支付或補(bǔ)償后的剩余部分,保險(xiǎn)公司扣除特定門診起付金額后，按保險(xiǎn)合同約定的特定門診給付比例給付保險(xiǎn)金，但對(duì)每一被保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)合同約定的該被保險(xiǎn)人的特定門診醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到該被保險(xiǎn)人的特定門診醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的特定門診醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任終止。特定門診起付金額、給付比例及合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給付范圍由投保人與保險(xiǎn)公司協(xié)商確定并在保險(xiǎn)單上載明。以中華聯(lián)合保險(xiǎn)內(nèi)鄂爾多斯中心支公司的承保方案的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來進(jìn)算。該產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任可以描述如下：對(duì)于總醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在6 萬

5、元以上的患有12 類疾病的參合,保險(xiǎn)責(zé)任如下：將 12 類疾病納入大病保險(xiǎn)保障范圍，具體包括：婦女、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、機(jī)會(huì)染、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病。疾病確診以二級(jí)以上醫(yī)院住院證明為準(zhǔn)。新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后由大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充，雙方實(shí)際報(bào)銷比例為 90%。二、數(shù)據(jù)來源與定價(jià)假設(shè)選擇2.1 數(shù)據(jù)來源根據(jù)內(nèi)鄂爾多斯衛(wèi)生局提供的2012 年度的理賠詳細(xì)醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)。2.2 假設(shè)選擇1、醫(yī)療費(fèi)用上漲因子 MedEXP_factor，假設(shè)每年的醫(yī)療費(fèi)用上漲為 3%，即 MedEXP_factor=3%；2、社會(huì)基本醫(yī)療政策變化而進(jìn)行的調(diào)整因子

6、 Adjust_factor，假設(shè)由于 2013年社會(huì)基本醫(yī)療政策與 2012 年的政策相比有所變化，從而導(dǎo)致 2013 年社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷費(fèi)用上漲了 18%，即 Adjust_factor=18%；3、公司經(jīng)營(yíng)該項(xiàng)業(yè)務(wù)的用 MgtEXP_factor,假設(shè)每年的用（包括保險(xiǎn)保障基金的費(fèi)用）占保費(fèi)收入的為 5%，即 MgtEXP_factor=5%；4、根據(jù) 2012 年鄂爾多斯地區(qū)（鄂前旗、伊金霍洛旗）的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，按照城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B 型）的保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行調(diào)整后的數(shù)據(jù)為：表一：2012 年鄂爾多斯地區(qū)（鄂前旗、伊金霍洛旗）數(shù)據(jù)狀況三、費(fèi)率計(jì)算3.1 精算公式城鄉(xiāng)居

7、民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B 型）的基礎(chǔ)保費(fèi)= 純風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)/（1-預(yù)定附加費(fèi)用率）/調(diào)整系數(shù)（因子）乘積即GP=PP/(1-MgtEXP_factor)/F,其中 GP 為城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B型）的基礎(chǔ)保費(fèi)，PP 為風(fēng)險(xiǎn)純保費(fèi)，MgtEXP_factor 為用，F(xiàn) 為調(diào)整系數(shù)（因子）乘積。3.2 定價(jià)方法1、根據(jù) 2012 年的數(shù)據(jù)，根據(jù)社會(huì)基本醫(yī)療政策變化而進(jìn)行的調(diào)整因子 Adjust_factor、醫(yī)療費(fèi)用上漲因子 MedEXP_factor 進(jìn)行調(diào)整后，得到 2013年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與預(yù)計(jì)賠款情況:分段醫(yī)療總費(fèi)用目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用目錄外醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用6費(fèi)用102,896,178.64

8、2,683,350.83212,827.811,572,724.2410費(fèi)用151,926,250.371,711,550.23214,700.141,022,052.1215費(fèi)用20904,664.91849,420.9255,243.99546,802.7920費(fèi)用202,061.02172,613.9229,447.1107,457.91合計(jì)5,929,154.945,416,935.9512,219.043,249,037.06表二：2013 年鄂爾多斯地區(qū)（鄂前旗、伊金霍洛旗）數(shù)據(jù)狀況其中：預(yù)計(jì)最終賠付支出= 總醫(yī)療費(fèi)用該分段報(bào)銷比例(目錄內(nèi))- 基本醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用從而，該方案的預(yù)計(jì)醫(yī)

9、療費(fèi)用賠付支出共計(jì) 1,560,687 元。2、測(cè)算人均純風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)預(yù) 計(jì) 2013 年 的 承 保 人 數(shù)= 266,753 ， 從 而 純 風(fēng) 險(xiǎn) 保 費(fèi)=1,560,687/266,753 = 5.85 元。3、測(cè)算基礎(chǔ)費(fèi)率基礎(chǔ)保費(fèi) = 純風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)/（1-預(yù)定附加費(fèi)用率）= 5.85/(1-5%) = 6.2 元根據(jù)我公司內(nèi)鄂爾多斯中心支公司的承保方案選取調(diào)整因子如下：起賠點(diǎn)調(diào)整系數(shù) = 1賠付限額調(diào)整系數(shù) = 1.5參保（合）人數(shù)調(diào)整因子 = 0.9分段醫(yī)療總費(fèi)用目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例(目錄內(nèi))目錄外醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用預(yù)計(jì)最終賠付支出6費(fèi)用103,044,4872,822,2779

10、0%222,2101,953,530786,50810費(fèi)用151,984,0381,762,89790%221,1411,242,202543,43215費(fèi)用20729,924682,28790%47,637525,525131,40720費(fèi)用410,003370,40990%39,594269,66399,340合計(jì)6,168,4535,637,870530,5833,990,9201,560,687賠付比例調(diào)整因子 = 0.85基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策調(diào)整因子 = 0.8特定疾病種類調(diào)整因子 = 0.8從而，城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B 型）的基礎(chǔ)保費(fèi) = 基礎(chǔ)保費(fèi)/調(diào)整系數(shù)（因子）乘積 = 6

11、.2/（11.50.850.90.80.8）= 8.5 元。3.3 費(fèi)率調(diào)整因子考慮到在各地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策中，由于保險(xiǎn)保障的范圍、起付線、賠付比例等關(guān)鍵要素千差萬別，并且城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B 型）的起付線、賠付比例與賠償限額也差異較大，因此，根據(jù)各地的相關(guān)政策的差異，設(shè)置了以下的費(fèi)率調(diào)整因子：1、起賠點(diǎn)調(diào)整系數(shù)（F1）2、賠付限額調(diào)整系數(shù)（F2）3、參保（合）人數(shù)調(diào)整因子（F3）參保（合）人數(shù)（：萬人）調(diào)整系數(shù)賠付限額（：萬元）調(diào)整系數(shù)10 以下0.85-1.010-20 萬1.5-1.7520-30 萬1.3-1.530 萬以上2.0 以上起賠點(diǎn)調(diào)整系數(shù)10000 以下1.2 以

12、上10000-150001.1-1.215000-200001.0-1.120000 以上0.9-1.04、賠付比例調(diào)整因子（F4）根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B 型）的分段賠付比例情況，可以在基礎(chǔ)保費(fèi)上進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整幅度為 0.8-3.0。5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策調(diào)整因子（F5）根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的政策情況，可以在基礎(chǔ)保費(fèi)上進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整幅度為 0.8-3.0。6、特定疾病種類調(diào)整因子（F6）根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B 型）合同規(guī)定的特定疾病種類，可以在基礎(chǔ)保費(fèi)上進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整幅度為 0.8-2.0。7、特定門診調(diào)整系數(shù)（F7）若保險(xiǎn)責(zé)任承保了特定門診責(zé)任的，保險(xiǎn)費(fèi)上浮 5%-20% 。3.4 保險(xiǎn)計(jì)算方法1、城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B 型）（不包括特定門診）：保險(xiǎn)費(fèi)城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B 型）的基礎(chǔ)保費(fèi)F1F2F3F4F5F62、城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B 型）（包括特定門診）：保險(xiǎn)費(fèi)城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B 型）的基礎(chǔ)保費(fèi)F1F2F3F410 以下1.0-1.110-500.9-1.050-1000.8-0.9100 以上0.7-0.8F5F6（1F7）四、準(zhǔn)備金計(jì)提方法各項(xiàng)準(zhǔn)備金的提取根據(jù)保險(xiǎn)會(huì)頒發(fā)的非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金管理辦法（試行）（令【2004】13 號(hào)）等制度、保險(xiǎn)公司會(huì)計(jì)準(zhǔn)則以及通用