慢性肝病 護(hù)理查房

1、關(guān)于慢性肝病 護(hù)理查房第一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定 義 肝硬化是一種肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床特征： 1、肝功能損害表現(xiàn) 2、門靜脈高壓表現(xiàn)第二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病 因 1、病毒性肝炎 6、代謝障礙 2、酒精中毒 7、營(yíng)養(yǎng)障礙 3、膽汁淤積 8、免疫紊亂 4、循環(huán)障礙 9、血吸蟲病 5、工業(yè)毒物或藥物 10、原因不明第三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因分類：病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重疊感染 酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上 降低肝對(duì)毒物的抵抗力第四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于202

2、2年6月病因分類膽汁淤滯 循環(huán)障礙 慢性心衰、縮窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化第五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月代謝紊亂 營(yíng)養(yǎng)障礙免疫紊亂血色病（鐵質(zhì)沉著肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積） 病因分類自身免疫性肝炎工業(yè)毒物或藥物： 中毒性肝病KF環(huán)第六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血吸蟲病性肝纖維化 ：原因不明：隱源性肝硬化病因分類：第七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 理 分 型1、小結(jié)節(jié)性肝硬化： 多為慢性肝炎所致，結(jié)節(jié)直徑35mm；結(jié)節(jié)大小相仿，纖維間隔較細(xì)，假小葉大小一致；B超下：密度不均、鋸齒樣 -最

3、常見(jiàn)2、大結(jié)節(jié)性肝硬化： 多為重癥肝炎所致，直徑13cm;結(jié)節(jié)粗大、大小不均，結(jié)節(jié)由多個(gè)小葉構(gòu)成，纖維間隔寬窄不一，假小葉大小不等；B超下：結(jié)節(jié)樣低密度區(qū)易誤為肝癌病灶；-最少見(jiàn)、大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化:大、小結(jié)節(jié)同時(shí)存在 血吸蟲病性肝纖維化第八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 理 分 類：大結(jié)節(jié)性肝硬化D: 1-3cm 見(jiàn)于肝炎后小結(jié)節(jié)性肝硬化D: 3-5mm 最常見(jiàn)第九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 理 分 類：再生結(jié)節(jié)不明顯性 結(jié)締組織增生明顯見(jiàn)于血吸蟲病大小結(jié)節(jié)混合性第十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他 門體側(cè)枝循環(huán)開放 脾腫大 門靜脈高壓性胃病

4、肝肺綜合征第十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn)代 償 期 癥狀：乏力、納差、食欲減退，腹部不適、 輕瀉體征：肝臟輕度腫大、稍硬、輕壓痛；脾臟 輕度腫大；檢驗(yàn)：肝功能正常或輕度異常；有時(shí)與慢性 肝炎無(wú)法區(qū)別！第十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月失 代 償 期 癥狀： 肝功能減退表現(xiàn)： 1、全身表現(xiàn)：消瘦、乏力、萎靡、肝病貌 2、消化道癥狀：食欲不振、上腹不適、腹脹、黃疸； 3、出血、貧血：鼻、齒齦、皮膚、胃腸出血 4、內(nèi)分泌異常：雌激素、醛固酮、抗利尿激素增多；雄激素、腎上腺皮質(zhì)激素減少性征異常、 肝掌、蜘蛛痣、尿少、浮腫、皮膚色素沉著；第十三張，PPT共六

5、十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)：失代償期貧血、出血傾向肝功能減退的臨床表現(xiàn)：鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜第十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)：失代償期內(nèi)分泌紊亂肝功能減退的臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著第十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、脾大、脾亢：脾臟長(zhǎng)期淤血、脾血竇擴(kuò)大2、側(cè)枝循環(huán)建立：食道、胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張 腹膜后靜脈曲張3、腹水形成：門 脈 高 壓 表現(xiàn)第十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)第十七張，PPT共六十一

6、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、 PLt 、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開放 點(diǎn)擊放大第十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、門靜脈壓力增高2、低蛋白血癥：血管內(nèi)膠體滲透壓降低3、淋巴液生成過(guò)多回流受阻、外滲入腹腔；4、激素代謝異常：醛固酮、抗利尿激素增多5、有效循環(huán)血量不足、腎血流量減少：導(dǎo)致 GFR下降； 腹水形成的原理第十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、肝臟縮小、質(zhì)地硬、邊緣薄、表面呈結(jié) 節(jié)狀、顆粒狀；2、脾臟腫大、質(zhì)地韌，-與脾亢程度不成 正比；3、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、浮腫-體 征第二十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作

7、于2022年6月1、血常規(guī)：白細(xì)胞、血小板減少、貧2、尿常規(guī)：可有尿膽原、膽紅素增多3、肝功能：轉(zhuǎn)氨酶增高 膽固醇酯降低 白蛋白降低、球蛋白增高 膽紅素增高 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)輔 助 檢 查第二十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4、免疫異常細(xì)胞免疫異常：T淋巴細(xì)胞數(shù)降低體液免疫異常:免疫球蛋增高IgG、IgA及自身抗體出現(xiàn)、病毒學(xué)指標(biāo)陽(yáng)性；5、腹水檢查漏出液（較多）并發(fā)自發(fā)性腹膜炎：透明度降低，比重介于漏出液和滲出液間，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多并發(fā)結(jié)核性腹膜炎：淋巴細(xì)胞增多為主第二十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、影像學(xué)檢查X線檢查：食道靜脈曲張見(jiàn)蟲蝕樣或蚯蚓樣充盈缺損；胃底

8、靜脈曲張見(jiàn)菊花樣充盈缺損CT和MRI：肝左右葉比例失調(diào)，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水B超：肝臟縮小、回聲異常，門靜脈增寬第二十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7、內(nèi)鏡檢查：食道靜脈曲張8、肝穿刺活檢：細(xì)胞學(xué)-有無(wú)癌細(xì)胞；組織學(xué)-有無(wú)假小葉形成；9、腹腔鏡：看肝臟、脾臟形態(tài)，取活檢；第二十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)并發(fā)癥一、上消化道出血二、肝性腦病三、各種感染：肺部、膽道、腸道、腹腔四、肝腎綜合癥： 特征：自發(fā)性氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥、少尿、低尿鈉；第二十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、肝肺綜合征三聯(lián)征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥六、原發(fā)性肝癌

9、 七、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒第二十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷1、有關(guān)病史：病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒2、肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3、肝質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感4、肝功能試驗(yàn)常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)5、肝活組織檢查見(jiàn)假小葉形成第二十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒 別 診 斷1、表現(xiàn)為肝大的疾病：慢性肝炎、原發(fā)性肝癌 血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲等2、引起腹水和腹部腫大的疾?。航Y(jié)核性腹膜炎、 縮窄性心包炎3、肝硬化并發(fā)癥的鑒別： 上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎胃癌等 肝性腦?。旱脱?、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒 肝腎綜合征：慢性腎小

10、球腎炎、急性腎小管壞死第二十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療無(wú)特效治療方法一、一般治療： 1、休息 2、高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)飲食 3、禁用任何損肝藥物 4、支持治療第二十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 二、保肝治療： 無(wú)特效藥物1、降酶治療：肝太樂(lè)、甘利欣、肝得健、 聯(lián)苯雙酯-2、降黃治療：青黛、茵梔黃、前列腺素E、3、促進(jìn)解毒：維生素c、胰島素+胰高糖素、 氨基酸（思美泰）4、軟化肝臟：秋水仙堿5、中藥：第三十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 三、對(duì)癥處理： 1、上消化道出血的治療： 禁食、靜臥、監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充有效血容量 有效止血措施：硬化劑、套扎

11、等第三十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2、肝性腦病的治療 3、肝腎綜合癥治療： 消除誘因； 限制入液量； 擴(kuò)容、輸注蛋白、血漿、低分子右旋糖苷-補(bǔ)充有效循環(huán)血量改善腎血流量，擴(kuò)張腎血管、提高GFR： -多巴胺第三十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4、自發(fā)性腹膜炎：使用抗生素 原則：早期、足量、聯(lián)合、強(qiáng)效、長(zhǎng)程 主要是抗G桿菌 可靜脈應(yīng)用、腹腔內(nèi)應(yīng)用等 至少應(yīng)用2周第三十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5、肝硬化腹水的綜合治療肝硬化腹水的Arroy分型： 第型： 特點(diǎn)：1、GFR正常 2、尿鈉50 mmol/d-鈉耐受 3、用5%葡萄糖20 ml/kg

12、靜滴， 尿量1ml/min-水耐受 機(jī)理：腹水的形成是鈉攝入過(guò)多所致； 臨床：為肝硬化腹水初期，輕型、無(wú)并發(fā)癥； 限鈉攝入以及臥床休息可緩解；第三十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第型： 特點(diǎn)： 1、GFR正常 2、尿鈉10-15 mmol/d-鈉耐受差 3、用5%葡萄糖20 ml/kg靜滴， 尿量1ml/min-水耐受 機(jī)理：腹水的形成是醛固酮分泌過(guò)多所致； 臨床：為中度腹水，病情較重；限鈉、排鈉 治療仍有效；第三十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第型： 特點(diǎn)：1、GFR50 ml/min 2、尿鈉 10 mmol/d-鈉不耐受 3、用5%葡萄糖20 ml/kg靜滴，

13、 尿量 1 ml/min-水不耐受 機(jī)理：腹水的形成是GFR、肝腎綜合癥所致； 臨床：肝硬化晚期，頑固性抗利尿性腹水， 須邊擴(kuò)容、邊利尿、提高膠體滲透壓 等處理第三十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肝硬化腹水的治療：一、一般治療： 1、臥床休息，降低機(jī)體代謝率，減輕肝臟負(fù) 擔(dān)，增加腎血流量； 2、限鈉攝入：每天攝入鈉小于0.5克（相當(dāng) 于氯化鈉1.5克），氯化鈉1g=300ml腹水 3、限水?dāng)z入： 如能嚴(yán)格限鈉，可不限水； 如已有稀釋性低鈉血癥，則每天攝入水 量1000-1500ml第三十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)臥床休息及限鈉處理后，下列病人可自

14、發(fā)性利尿、腹水消失： （1）初次發(fā)生腹水和浮腫者 （2）型、型腹水者 （3）患可逆性肝病者第三十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、利尿治療： 種類：噻嗪類-排鉀排鈉利尿（雙克） 螺內(nèi)酯類-保鉀排鈉利尿（安體舒通、氨苯蝶啶） 襻利尿劑-排鉀排鈉利尿（速尿） 適應(yīng)癥：型、型腹水 應(yīng)用順序：先：螺內(nèi)酯類35天，無(wú)效則加量 （400mg/d）-仍無(wú)效 再：噻嗪類-仍無(wú)效 再：襻利尿劑 原則：1、從小劑量開始應(yīng)用，逐漸加量； 2、強(qiáng)效利尿劑盡量少用第三十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 利尿效果評(píng)價(jià)： 1、腹水不伴浮腫者：每天體重減少0.4公斤 以內(nèi)，每周2-3公斤； 2、腹水

15、伴浮腫者：每天體重減少1 公斤以 內(nèi)，每周體重減少5公斤以內(nèi)； 因?yàn)椋焊顾刻熘荒軠p少930毫升！第四十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、補(bǔ)充膠體滲透壓： 1、增加蛋白攝入：高級(jí)蛋白質(zhì)（牛肉、雞肉） 1-1.5g/kg/d 2、靜脈補(bǔ)充血漿、白蛋白等 3、腹水蛋白再利用：腹水回輸四、腹腔內(nèi)用藥：速尿+多巴胺 黃體酮+速尿 白介素 鴉蛋子乳劑-第四十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 消化系統(tǒng)疾病 肝性腦?。℉epatic Encephalopathy,HE）第四十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月講授主要內(nèi)容定義 病因發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷和鑒

16、別診斷 治療 第四十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定 義肝性腦?。菏菄?yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。又稱肝性昏迷（Hepatic coma）門體分流性腦病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。亞臨床或隱性肝性腦病（subclinical or latent HE ）：指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。第四

17、十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 因各型肝硬化門體分流手術(shù)暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽系感染 第四十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月誘因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)感染第四十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因生成過(guò)多：清除減少： 肝功能衰竭時(shí)清除能力降低 門體分流氨繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)第四十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 誘因的影響： 攝入過(guò)多的含氮食物 低鉀性堿中毒： 促使NH3透過(guò)血腦屏障 低血容

18、量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對(duì)氨毒的耐受性。 消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨 便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。 感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長(zhǎng)活躍、產(chǎn)氨增多。 低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加。 其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。第四十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病的性質(zhì)肝細(xì)胞損害的輕重緩急誘因第四十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)性格改變行為失常理解力減退記憶力減退計(jì)算力減退定向力障礙書寫障礙譫妄和狂躁昏睡和昏迷第五十張，PPT

19、共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HE的臨床分類急性HE：見(jiàn)于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無(wú)門體分流，有腦水腫和顱內(nèi)壓。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無(wú)前驅(qū)癥狀。慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受損、明顯PSS，常見(jiàn)于LC、門體分流手術(shù)后、TIPS。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因。肝硬化終末期所見(jiàn)肝性腦病起病緩慢、昏迷加深，最后死亡。亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測(cè)試第五十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HE的臨床分期 根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期I期（前驅(qū)期

20、）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常。II（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語(yǔ)不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯(cuò)，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變。第五十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月III期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，EGG異常。IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無(wú)法引出，EGG明顯異常。 以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊。第五十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流原發(fā)肝病表現(xiàn)第五十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血氨：慢性HE多，急性多正常腦電圖檢查：節(jié)律變慢，47次/秒的波或三相波，特異性不強(qiáng),對(duì)亞臨床和I期腦病意義不大.誘發(fā)電位：有視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）、聽覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）。 SEP價(jià)值較大心理智能測(cè)驗(yàn)：對(duì)于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)連接試驗(yàn)影像學(xué)檢查：急