一例肺部感染合并肝衰病人的護理查房

1、一例肺部感染合并肝功能衰竭病人的護理查房宜昌市中心人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科二區(qū)主講：席大均疾病相關知識學習1病程記錄2護理問題及護理要點3病例相關問題討論4目錄疾病相關知識學習肝功能衰竭肺部感染1肺部感染定義：1.肺炎 2.終末氣道、肺泡腔及肺間質在內的肺實質炎癥臨床表現：呼吸困難，體溫變化、咳嗽、痰量增多與痰液性狀。分類：1.細菌性肺炎 如肺炎鏈球菌、金葡菌、銅綠假、大腸桿菌等。2.非典型病原體所致的肺炎 如軍團菌、支原體和衣原體等。3.病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、流感病毒等。4.真菌性肺炎 如白念珠菌等。5.其它病原體所致的肺炎 如寄生蟲如肺包等。6.理化因素所致的肺炎 如放射性肺炎、胃酸

2、吸入、藥物等引起的化學性肺炎等。疾病病因：吸入性損傷，氣管切開或插管，誤吸、肺水腫、肺不張、休克、手術麻醉、創(chuàng)面侵襲性感染、化膿性血栓性靜脈炎等。肝功能衰竭定義：當受到多種因素（如病毒、酒精、藥物等）引起嚴重損害時，造成肝細胞大量壞死，進而出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群，稱之為肝衰竭。（肝臟具有合成、解毒、代謝、分泌、生物轉化以及免疫防御等功能。）臨床表現：極度乏力；發(fā)熱；嚴重消化道癥狀皮膚黏膜黃染進行性加深、尿色進行性加深；嚴重凝血功能障礙肝功能衰竭根據臨床表現的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。1、早期（1）極度乏

3、力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀。（2）黃疸進行性加深（血清總膽紅素171mol/L或每日上升17.1mol/L）。（3）有出血傾向，30%凝血酶原活動度（PTA）40%（4）未出現肝性腦病或明顯腹水。2、中期：在肝衰竭早期表現基礎上，病情進一步發(fā)展，出現以下兩條之一者：（1）出現度以下肝性腦病和(或)明顯腹水；（2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%PTA30%。3、晚期：在肝衰竭中期表現基礎上，病情進一步加重，出現以下三條之一者：（1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質紊亂等；（2）出現度以上肝性腦病； （3）有嚴重出血傾向（注射部位

4、瘀斑等），PTA20%。病例介紹一般資料病程記錄檢驗數據對比2一般資料：駱xx 男 85歲主訴：患者于急診外科科因呼吸困難，請我科會診，考慮肺部感染，呼吸衰竭，遂轉入我科治療。2017年3月23日現病史：患者仍呼吸困難，面罩給氧指末氧合95%。神志嗜睡，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，心率120次/分，心律絕對不齊，腹部平坦，無明顯壓痛反跳痛，右側髖關節(jié)處有明顯壓痛，局部皮膚無青紫腫脹，既往史：既往健康狀況一般，否認瘧疾史，否認肝炎史，否認高血壓史，有冠心病史，否認糖尿病史。有右肺葉切除手術史，考慮為肺囊腫, 有冠心病及房顫病史，有慢性支氣管炎及肺氣腫病史。 輔助檢查：血小板 97*109/L,

5、白細胞 12.96*109/L ，血紅蛋白 111 g/L,白蛋白(ALB) 25.98 g/L,總膽紅素(TBIL) 37.39 umol/L。生命體征：體溫：36.7，脈搏：115次/分，血壓：125/80mmHg。一般資料病例介紹時間肺部感染主要病程2017年3月23日患者目前仍有呼吸困難，指末氧合差，心率偏快，神志嗜睡，雙肺呼吸音粗有干濕羅音。2017年3月25日患者肺部CT示右肺不張，指末氧合，血氣分析氧分壓低下，予氣管插管接呼吸機。207年3月26日患者肺部CT示右肺不張，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后與左右支氣管灌洗。支氣管鏡下見左右支氣管粘膜明顯充血腫脹，鏡腔內有大量白色粘液分泌物，經灌洗后氣

6、道分泌物減少，左右各支氣管通暢。2017年4月12日目前痰培養(yǎng)檢測出鮑曼，昨日行氣管切開術，接呼吸機輔助通氣。T：38.5，雙肺少許濕啰音。2017年4月24日雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，床邊CR示考慮雙肺感染，較前略有好轉。2017年5月17日痰培養(yǎng)檢測出銅綠假單胞菌感菌，目前使用頭胞哌酮舒巴坦。2017年6月3日昨日拔出右側股靜脈置管，留尖端培養(yǎng)。仍發(fā)熱，最高體溫39.2，行血培養(yǎng)，五點冰敷后復查體溫38.2。2017年6月4日血培養(yǎng)示兩瓶可見真菌孢子，另一瓶示革蘭陽性菌，考慮膿毒血癥。予頭孢噻利和氟康唑治療。2017年6月13日患者目前間斷發(fā)熱，血培養(yǎng)涂片見真菌，考慮真菌感染。病例

7、介紹時間主要病程2017年4月15日昨日復查凝血四項，示凝血功能紊亂，予輸入新鮮冰凍血漿。今日評估效果不理想，考慮為肝功能衰竭所致。行肝膽胰超聲示：膽囊增大，膽囊壁毛糙，膽囊內膽汁透光性差，予超聲引導下行經皮經肝膽穿刺和置管引流，引流墨綠色粘稠膽汁。（160ml）2017年4月20日患者鞏膜及全身皮膚黃染，診斷肝衰竭，予血漿置換2017年4月22日危急值血紅蛋白：46g/l，考慮消化道出血，后輸入去白細胞懸浮紅細胞。2017年4月26日患者近幾日輸入冷沉淀若干單位，今日復查凝血功能，效果不理想，PTA 58% 目前凝血功能紊亂。全身黃疸，膽紅素偏高。直接膽紅素121.98 總膽紅素：182.0

8、2 予血漿置換2017年5月2日引流墨綠色膽汁100ml，考慮膽囊炎性改變致肝功能衰竭，總膽紅素148，繼續(xù)予血漿置換。2017年5月8日總膽紅素：185.67 血氨：110 予血漿置換，予瑞甘 白醋灌腸、乳果糖降血氨。2017年5月16日神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鞏膜及全身皮換黃染，膽汁引流管處于夾閉狀態(tài)，予行DPMAS治療后，總膽71.25。血氨正常，停用瑞甘 白醋灌腸。G試驗偏高，考慮真菌感染。2019年5月29日患者間斷發(fā)熱，最高T：39.5，留取血培養(yǎng)，股靜脈置管間斷培養(yǎng)。2017年6月7日最高體溫38.6，總膽紅素124.8 昨日血漿置換效果不明顯，今日繼續(xù)。血氨：94 予白醋灌腸，瑞甘降血氨

9、。2017年6月14日總膽紅素236 活化部分凝血酶時間:93.2秒 生命體征波動較大，考慮感染性休克。檢驗數據對比黃疸進行性加深（總膽紅素171mol/L）。檢驗數據對比有出血傾向，30%凝血酶原活動度（PTA）40%。檢驗數據對比檢驗數據對比 肝臟是人體蛋白質合成和分解的主要器官，有效肝細胞總數減少和肝細胞代謝的障礙，白蛋白會成可減少一半以上，以致出現低白蛋白血癥。 低鈉血癥則由水潴留引起。在肝功能障礙時，抗利尿激素釋放增加、滅活減弱，腎臟排水減少導致稀釋性低鈉血癥。肝臟是合成和儲存糖原、氧化葡萄糖和產生能量的場所，當肝功能衰竭時，因大量肝細胞壞死可導致肝內糖原儲備銳減。護理診斷及護理措施

10、護理診斷護理措施護理評價3護理診斷一清理呼吸道無效：與肺部感染致痰液增多、不能自主咳痰關。三潛在并發(fā)癥：肝膽道引流管相關并發(fā)癥等二皮膚完整性受損：與長期治療多次穿刺、長期臥床壓瘡有關護理措施清理呼吸道無效：與肺部感染致痰液增多有、不能自主咳痰關。護理目標：保持呼吸道通暢，痰液能及時排出護理措施：1.聽診肺部呼吸音，定時予以翻身拍背，密切觀察痰液的性質與量，及時吸痰，發(fā)現異常及時告知醫(yī)生，隨時準備纖支鏡檢。2.提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-22，濕度50-60%，床頭抬高體位引流。3.持續(xù)適當的氣道濕化，遵醫(yī)囑定時給予霧化吸入，觀察霧化的效果。 4.遵醫(yī)囑使用化痰抗感染藥物，注意用藥反應。5.落

11、實預防VAP護理措施，做好口腔護理。護理評價：患者痰液能夠及時清理，氣道未發(fā)生堵塞。護理措施皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關護理目標：盡量減少穿刺部位的損傷、壓瘡得到有效控制護理措施：1.予臥氣墊床，背部墊軟枕，骨隆突出予軟枕保護，避免局部受壓。2.壓瘡皮膚及時處理，破潰處清理創(chuàng)面后予壓瘡換藥以滲液吸收貼，并注意觀察。3.翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會陰和肛周皮膚。6.遵醫(yī)囑使用抗生素。護理評價：患者壓瘡發(fā)展得到一定的控制，但是也有新的破潰產生護理措施護理診斷：潛在并發(fā)癥：肝膽道引流管相關并發(fā)

12、癥等護理目標：預防肝膽道引流管相關并發(fā)癥的發(fā)生護理措施：防止引流管脫落：加強引流護理，注意固定盤是否正常，翻身時妥善固定管道，不要牽拉引流管。防止引流管堵塞：術后57d，每日用慶大霉霉素鹽水沖洗23次，以防堵塞。預防膽汁性腹膜炎：關注引流管是否通暢，引流液顏色形狀預防移位膽汁流入腹腔，可引起膽汁性腹膜炎。（膽汁性腹膜炎是膽汁從膽道系統(tǒng)漏入腹腔引起的腹膜炎癥，腹腔內僅有膽汁樣液體而無腹膜炎體征者為單純膽汁性腹水）預防引流管感染：引流管入口定期更換敷料，以防感染的發(fā)生。術后給予抗生素、維生素K治療，并注意補充電解質。一般3個月更換1次引流導管。護理評價：肝道引流管未發(fā)生感染，但是發(fā)生了脫落。病例相關問題討論4患者住院期間多數時間是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，有段時間病人意識好轉，但中后期意識再次出現意識障礙并逐漸加重，后又出現肢體運動功能的改變。若診斷病人發(fā)生肝性腦病該如何評估？應如何護理？病例相關問題討論01關注患者意識肢體運動功能改變02監(jiān)測生命體征監(jiān)測消化道出血情況