控制損傷外科

1、關(guān)于控制損傷外科第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 創(chuàng)傷是中青年人群的主要致死因素，在非戰(zhàn)時(shí)，交通事故傷、高空墜落傷等非常多見，常導(dǎo)致嚴(yán)重的多發(fā)傷。按照統(tǒng)計(jì)依次為四肢損傷、顱腦損傷、腹部損傷、胸部損傷等。如何有效控制多發(fā)傷的原發(fā)損傷，遏制其惡性進(jìn)展，提高就治成功率，需要具備一套規(guī)范化的處理方法和治療手段。損傷控制外科技術(shù)的提出，為此提供了指南。第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、損傷控制外科的基本理論及觀點(diǎn)所謂損傷控制外科（damage control）一詞，最早出自于美國海軍，指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力，原指能使受傷的船只安全到達(dá)目的地所采取的臨時(shí)性措施，

2、這些措施有別于正規(guī)的修理。嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，身體處于應(yīng)激狀態(tài)，原發(fā)性的損傷以及身體內(nèi)環(huán)境代謝的紊亂可加重機(jī)體損傷，使患者器官代償能力達(dá)到極限。而立即進(jìn)行的一次性的大規(guī)模修復(fù)手術(shù)，很可能使患者身體不堪重負(fù)，成為壓垮患者的“最后一根稻草”。第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Stone等于1983年報(bào)道對14例剖腹探查時(shí)出現(xiàn)出血傾向的患者，在輸血等治療措施采取后繼續(xù)完成剖腹探查手術(shù)，結(jié)果14例患者中13例死亡，僅1例存活；而隨后的17例對照組患者，出現(xiàn)同樣情況時(shí)立即中止手術(shù)，止血后紗布填塞腹腔、關(guān)腹。在糾正凝血功能異常后15-69h再原切口進(jìn)腹繼續(xù)行剖腹探查手術(shù)，術(shù)后17例中僅有6例死亡，

3、11例存活。據(jù)此認(rèn)為早期實(shí)施簡單的外殼手術(shù)行相關(guān)損害控制，不行一次性修復(fù)手術(shù)，對危重病人的救治可起到更好的作用。第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月此后損傷控制外科（damage control aurgery,DCS）理念初具雛形。隨后的大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，許多嚴(yán)重創(chuàng)傷患者往往死于致死三聯(lián)征（低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒），而非死于創(chuàng)傷本身，早期貫徹DCS理念，僅行簡單控制手術(shù)制止出血等問題能夠大大提高患者存活率。1993年rotondo等正式提出DCS理論，并歸納總結(jié)出DCS三大基本步驟：（1）施行簡單化手術(shù)，簡化解決相應(yīng)問題；（2）復(fù)蘇治療糾正致死性三聯(lián)征，穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境

4、；（3）有計(jì)劃地實(shí)施精確手術(shù)，修復(fù)損傷。第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、嚴(yán)重創(chuàng)傷后病理生理改變各種不同的嚴(yán)重創(chuàng)傷都會(huì)引起傷者一系列的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致傷者全身各系統(tǒng)器官的復(fù)雜變化。Kashuk等提出“血液惡性循環(huán)”理論，即患者的生理狀況是螺旋狀惡化，這一惡性循環(huán)的特點(diǎn)是低溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征（致死性三聯(lián)征）。致死性三聯(lián)征將進(jìn)一步加重大腦缺血缺氧，提升顱內(nèi)壓，加快病情惡性化得進(jìn)程，終將會(huì)導(dǎo)致患者生理機(jī)能耗盡而臨床死亡。第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.1低體溫（1）嚴(yán)重的創(chuàng)傷失血，體液大量丟失；（2）大量快速補(bǔ)液，輸入過多低溫液體；（3）機(jī)體體溫調(diào)節(jié)

5、功能受損等因素均可造成低溫狀態(tài)。低溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷和繼復(fù)蘇后不可避免的病理改變。低體溫指體溫35C，可導(dǎo)致全身細(xì)胞代謝障礙、嚴(yán)重酸中毒、致死性心律失常、心排出量減低、血管阻力增加、氧離解曲線左移和凝血障礙。第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月22凝血功能障礙 低體溫狀態(tài)可導(dǎo)致凝血因子、血小板及部分凝血酶等的合成減少，抑制部分凝血機(jī)制的進(jìn)程，導(dǎo)致凝血功能的紊亂。體溫每下降1C，凝血促凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時(shí)間（APTT）均顯著延長。而且，大量輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及第、因子減少，與低體溫呈現(xiàn)協(xié)同作用，加劇凝血障礙。在這種狀態(tài)下，患者根本無條件耐受大規(guī)模長時(shí)間第八張

6、，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月的手術(shù)，否則將會(huì)導(dǎo)致難以控制的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），以致患者術(shù)中或術(shù)后死亡，相比之下，行簡單有效的較小規(guī)模手術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷造成的二次打擊，可為患者贏得寶貴的喘息時(shí)間，為后續(xù)治療或行確定性手術(shù)創(chuàng)造了條件。第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3 代謝性酸中毒 創(chuàng)傷應(yīng)激、失血、低氧、大量輸血、酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或HCO3-丟失過多，均可引起代謝性酸中毒，患者易發(fā)生心律失常、腎功能不全。當(dāng)PH7.25時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生大量乳酸堆積，導(dǎo)致乳酸代謝中毒。研究表明血乳酸水平與病死率之間存在明顯的相關(guān)性，24h內(nèi)乳酸降低者的存活率為100%，而

7、48小時(shí)降低者存活率僅為14%。長時(shí)間的確定性手術(shù)無疑會(huì)進(jìn)一步提升血乳酸水平，增加患者的死亡率。第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、DCS在神外領(lǐng)域的應(yīng)用背景及范圍雖然并非所有的患者都適應(yīng)DCS，在條件允許情況下，一次性為患者修復(fù)損傷解決問題仍是必要的。但臨床中經(jīng)常會(huì)遇到一些特殊情況或者一些特殊類型的患者，無法或無條件一次性為患者解決問題，或患者本身無條件來承受大型正規(guī)手術(shù)所帶來的二次打擊，因此，在此類情況下，貫徹DCS理念對患者實(shí)施緊急救治，意義非凡。第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.1 手術(shù)條件欠缺 眾所周知，腦細(xì)胞非常脆弱，其耐受低氧能力極差，短時(shí)間內(nèi)就可

8、造成腦細(xì)胞的不可逆損傷甚至死亡。對急診開顱手術(shù)指正強(qiáng)烈或已腦疝形成的患者，需立即手術(shù)挽救患者生命。但在條件不允許，無法行正規(guī)開顱手術(shù)的情況下，可采取先行簡化手術(shù)，如迅速開顱清除顱內(nèi)部分血腫及顱內(nèi)異物、去骨瓣減壓、經(jīng)顱鉆孔置管引流等初步處理，暫時(shí)減輕顱內(nèi)壓，緩解腦受壓的程度，解出危機(jī)生命的腦疝，為患者贏得寶貴的緩沖時(shí)間以轉(zhuǎn)院治療，救治與轉(zhuǎn)運(yùn)相結(jié)合，最大限度地挽救患者生命。第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.2 患者自身?xiàng)l件欠缺 部分嚴(yán)重多發(fā)傷患者的器官功能代償能力已達(dá)到極限，雖有強(qiáng)烈手術(shù)指征，但患者已無耐受長時(shí)間麻醉及手術(shù)打擊的能力，若冒然手術(shù)治療可能導(dǎo)致患者術(shù)中或術(shù)后死亡。故要

9、求臨川醫(yī)師在把握手術(shù)指征的同時(shí)亦需要選擇合適的術(shù)式，減少手術(shù)創(chuàng)傷本身對患者的二次打擊，降低患者死亡率。DCS在神經(jīng)外領(lǐng)域?qū)?yán)重的多發(fā)傷救治中尚未形成統(tǒng)一的指南，筆者總結(jié)如下：第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）判斷傷情：找出危機(jī)生命的主要因素行優(yōu)先處理，同時(shí)積極抗休克、體表活動(dòng)性出血的止血、骨折的簡單固定、血?dú)庑氐拈]式引流等。（2）控制性手術(shù)：在患者機(jī)體無法耐受長時(shí)間常規(guī)開顱手術(shù)的情況下，可行控制性手術(shù)，如硬膜外及硬模下血腫患者，可快速開顱清除血腫并徹底止血，留置引流管，不需要追求血腫的完全清除；凹陷性顱骨骨折手術(shù)指征明顯者可先行骨碎片清除，緩解腦受壓及保護(hù)神經(jīng)功能，二期再行

10、顱骨修復(fù)；第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月廣泛性腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫合并腦疝者，可行去顱骨骨瓣減壓，快速清除壓迫效應(yīng)明顯的部分血腫，腦搏動(dòng)明顯回復(fù)后可留置引流，結(jié)束手術(shù)，以緩解致死性顱內(nèi)壓，解除腦疝。同時(shí)為患者持續(xù)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，密切監(jiān)測顱內(nèi)情況。（3）ICU復(fù)蘇治療：包括液體復(fù)蘇、抗休克、防治致死性三聯(lián)征及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，同時(shí)請多科會(huì)診，協(xié)同處理相關(guān)科室問題。第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）精確性手術(shù)治療：通過前期的損害控制及ICU復(fù)蘇治療，患者生命體征相對平穩(wěn)，各器官的耐受潛能得到較大的提高，有耐受常規(guī)開顱手術(shù)或其他器官損傷修復(fù)手術(shù)的能力，在有必要的情

11、況下，可行精確性修復(fù)手術(shù)治療。第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月總而言之，臨床救治的目的在于切斷疾病的惡性循環(huán)進(jìn)程、解除致死性高顱壓及腦疝的威脅、最大限度地?fù)尵然颊呱氨Ａ艋颊叩纳窠?jīng)功能。而DCS所倡導(dǎo)的前期實(shí)施簡化手術(shù)，減緩二次手術(shù)對患者致命性打擊的理念正好與臨床危重患者的救治思維相符合，可提高救治成功率，值得臨床應(yīng)用推廣。第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的損傷控制性處理策略嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷，一旦機(jī)體在低溫、酸中毒和凝血障礙三者之間形成惡性循環(huán)，患者即處于生命極限狀態(tài)，此時(shí)不能忍受長時(shí)間的確定性手術(shù)的能力，最后通過確定性手術(shù)或分次的確定性手術(shù)來挽

12、救患者的生命。第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷1.1肝臟損傷：絕大多數(shù)鈍器傷導(dǎo)致的肝損傷都較輕（或級），因此此類病人暫不需要緊急手術(shù)，而只需要嚴(yán)密觀察生命體征。非手術(shù)治療包括CT引導(dǎo)下穿刺引流、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、血管造影栓塞等措施。另外超過三分之二的嚴(yán)重肝損傷（、級）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人仍需要接受急診剖腹止血。按照損傷控制外科的原則，手術(shù)的主要目的是為了止血，具體措施包括：肝周紗布填塞、pringle手法控制肝門三要件、較少使用的心房和腔靜脈分流等。第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實(shí)行準(zhǔn)

13、確的控制方法，可以大塊紗布墊手壓的方法暫時(shí)控制止血，不可在血腫中盲目鉗夾。待出血暫時(shí)得到控制，急速補(bǔ)充血容量后，再在手術(shù)野暴露良好的情況下做準(zhǔn)確止血。如出血點(diǎn)隱匿，解剖位置不清楚或廣泛出血，無法進(jìn)行確切性止血，或者病人情況不穩(wěn)定，不允許作長時(shí)間的尋找控制出血點(diǎn)時(shí)，則可用大紗布墊直接填塞，壓迫止血。第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實(shí)行準(zhǔn)確的控制方法，可以大塊紗布墊手壓的方法暫時(shí)控制止血，不可在血腫中盲目鉗夾。待出血暫時(shí)得到控制，急速補(bǔ)充血容量后，再在手術(shù)野暴露良好的情況下做準(zhǔn)確止血。如出血點(diǎn)隱匿，解剖位置不清楚或廣泛出血，無法進(jìn)行確切性止血，或

14、者病人情況不穩(wěn)定，不允許作長時(shí)間的尋找控制出血點(diǎn)時(shí)，則可用大紗布墊直接填塞，壓迫止血。第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1.3 胰腺損傷：胰腺損傷占腹部外傷的5%-7%，是否合并主胰管的損傷是決定胰腺損傷預(yù)后的主要因素。早期死亡的發(fā)生多與合并有腹部血管損傷有關(guān)，后期死亡多與膿毒癥有關(guān)。按照損傷控制性外科的理念，有效的外科引流是胰腺損傷最主要的術(shù)式選擇。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、全身炎性反應(yīng)很重的情況下，對胰腺損傷的病人行胰十二指腸切除是非常冒險(xiǎn)的。很多病人不能耐受如此大的手術(shù)創(chuàng)傷，而在簡單止血、放置有效引流管后回到ICU，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，待生命體征得到改善后再行確定性手術(shù)治療。第

15、二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月我們在原有的方法上加用了沖洗與負(fù)壓吸引，稱之為“三明治”填塞法，取得了：（1）從返流沖洗液瓶中觀察到止血的效果；（2）將滲出的血液、液體等引流到體外，減少了血腫 與感染的形成；（3）明顯降低了感染的發(fā)生率，紗布填塞的時(shí)間可延長至5d以上；（4）由于生理鹽水不斷的滴入，紗布呈濕潤狀態(tài)有利于肉芽組織的形成，減少移除紗布時(shí)黏著的組織創(chuàng)面再次出血。第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月填塞止血除有直接壓迫止血的優(yōu)點(diǎn)外，還可以在出血暫時(shí)控制后，行選擇性動(dòng)脈造影，以明確止血點(diǎn)是否被控制或?qū)ふ页鲅课贿M(jìn)一步止血措施，如栓塞或再次手術(shù)對止血點(diǎn)作確定性

16、處理。對合并有主胰管橫斷的病人，通常推薦行遠(yuǎn)端胰腺部分切除聯(lián)合脾切除，而不是做復(fù)雜的胰腸吻合術(shù)，其原因在于近段剩余的胰腺實(shí)質(zhì)足夠能避免術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的胰腺功能不足。第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2 腹腔空腔臟器損傷2.1對復(fù)合傷合并有結(jié)腸損傷的病員，按照損傷控制性外科的理念，行腸造口術(shù)、腹腔開放，控制腹腔感染，后將病人轉(zhuǎn)至ICU行生理功能的糾正，最后行確定性手術(shù)。這一策略代表了目前嚴(yán)重結(jié)腸損傷后治療的主流。Ott等回顧分析174例結(jié)腸損傷的病人其中58例接受腸造口術(shù)，另外116例行期腸吻合術(shù)，發(fā)現(xiàn)期腸吻合術(shù)導(dǎo)致高達(dá)27%吻合口瘺的發(fā)生。第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2

17、022年6月2.2損傷控制外科的首要任務(wù)是控制污染和出血。因此，較小的小腸損傷可用可吸收線快速修補(bǔ)破口。整個(gè)小腸多發(fā)性破裂或橫斷時(shí)，是行期腸切除吻合還是腸切口造瘺，目前文獻(xiàn)報(bào)道尚有爭議。第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3 腹腔血管損傷對腹部血管損傷來講，外科醫(yī)生如何靈活地應(yīng)用損傷控制性外科原則是比較矛盾的。一方面，腹部血管損傷帶來的難以糾正的大出血，很快地會(huì)導(dǎo)致機(jī)體全身多器官功能的衰竭，必須盡快手術(shù)止血；另一方面，血管重建是非常精細(xì)、費(fèi)時(shí)的手術(shù)，要求非血管外科的創(chuàng)傷科醫(yī)生在較短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)是比較困難的。作為外科醫(yī)生，必須意識(shí)到如果沒有糾正病人凝血障礙、酸中毒、低體溫，控制大

18、出血，即使血管重建手術(shù)做得再完美，對病人的預(yù)后都是無效的。第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月針對腹腔不可結(jié)扎的大血管，如腹主動(dòng)脈、門靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、髂外動(dòng)靜脈的損傷，按照損傷控制外科的原則，可在血管斷端插入臨時(shí)分流管，同時(shí)解決止血和維持遠(yuǎn)端腸管血供兩個(gè)重要的難題。送到ICU，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，待病情平穩(wěn)后，再行確定性的血管吻合術(shù)，恢復(fù)解剖學(xué)的完整性。針對腹腔可結(jié)扎的血管，如髂內(nèi)動(dòng)靜脈的損傷，可快速地通過外科結(jié)扎的方法來達(dá)到止血的目的。對肝后下腔靜脈損傷，一般地為防血腫進(jìn)一步增大，按照損傷控制外科的原則，首選肝周填塞紗布止血，待出血停止、生命體征得到糾正維持后再移除紗布。填

19、塞無效時(shí)，可選用胸管或氣管插管作心房-下腔靜脈分流手術(shù)，其死亡率仍高達(dá)50%-80%。第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五、損害控制外科技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)骨折中的應(yīng)用1、DCS納入標(biāo)準(zhǔn)：酸中毒PH7.3；體溫35.0C；凝血障礙凝血酶原時(shí)間（PT）16s，部分凝血酶時(shí)間（PTT）50s；復(fù)蘇中血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)；內(nèi)臟高度腫脹，腹腔無法關(guān)閉；大量失血，預(yù)計(jì)輸血超過10u。滿足其中一項(xiàng)時(shí)均應(yīng)采取DCS策略。第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2、治療 根據(jù)DCS的理論將損害控制分為3個(gè)時(shí)期：第1期：控制嚴(yán)重大出血，快速去除污染，簡

20、化手術(shù)。比如開放性骨折給予急診清創(chuàng)，同時(shí)給予持續(xù)骨牽引。閉合骨折給予石膏或支具外固定或骨牽引或皮牽引。骨盆骨折大出血者采取了髂動(dòng)脈切斷術(shù)，骨盆嚴(yán)重不穩(wěn)定者采取早期骨盆外固定支架術(shù)。血?dú)庑卣呓o予負(fù)壓引流管引流。肝脾破裂者給予肝脾切除或非手術(shù)治療。膀胱尿道損傷者實(shí)施膀胱造口，部分可以考慮后期后尿道重建。第2期：ICU的復(fù)蘇與調(diào)整生理狀態(tài)。主要調(diào)整凝血功能、酸中毒，維持患者的呼吸通暢。第3期：若生理?xiàng)l件允許，應(yīng)該實(shí)施延期的骨折穩(wěn)定性復(fù)位與內(nèi)固定處理?？偨Y(jié)為損害控制外科理念的3個(gè)階段原則：第1：行應(yīng)急簡化手術(shù)；第2：ICU復(fù)蘇恢復(fù)體能；第3：進(jìn)行確定性手術(shù)。第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022

21、年6月3、DCS的適應(yīng)癥 有學(xué)者把多發(fā)傷臨床狀態(tài)分為4種：穩(wěn)定的、臨界的、不穩(wěn)定的、瀕死狀態(tài)。其中穩(wěn)定患者仍然適用早期全面處理（ETC）,而損害控制主要應(yīng)用于不穩(wěn)定及瀕死狀態(tài)患者。 Asemio等提出了術(shù)中判斷是否采取DCS的標(biāo)準(zhǔn)：PH7.2；堿剩余（BD）15Meq/L；體溫34C；含有少量血漿的血輸注量4000ml；全血輸注量5000ml；所有復(fù)蘇補(bǔ)液量12000ml。當(dāng)出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)時(shí)，須中止手術(shù)，采取DCS策略。第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4、損害控制外科技術(shù)的主要步驟 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救，應(yīng)從事發(fā)現(xiàn)場開始，由院前急救人員實(shí)施，包括給嚴(yán)重患者保溫?；颊叩竭_(dá)急診室

22、后，更應(yīng)給予積極的保溫，對明顯低體溫的患者，應(yīng)靜脈輸入溫?zé)岬囊后w和血液。在復(fù)蘇初期即應(yīng)決定做DCS，較在術(shù)中才決定采取這一方案要好。在臨床實(shí)踐中需要掌握應(yīng)用DCS的適應(yīng)癥。第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)就是大量失血，因此控制出血量是DCS的首要任務(wù)。對四肢開放性骨折、顱腦損傷可以首先加壓包扎故帝國，明確出血點(diǎn)者，給予結(jié)扎止血；對于腹腔臟器損傷，發(fā)現(xiàn)有大出血可以應(yīng)用填塞止血、肝氣囊導(dǎo)管填塞等方法。第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月簡化術(shù)后進(jìn)入ICU，重癥監(jiān)護(hù)這一步驟是整個(gè)搶救過程的重點(diǎn)，當(dāng)出血和污染控制后，患者被送入ICU繼續(xù)復(fù)

23、蘇和監(jiān)護(hù)，應(yīng)重點(diǎn)針對致命三聯(lián)征（即低體溫、凝血功能障礙和酸中毒）進(jìn)行包括維持循環(huán)和呼吸功能、保護(hù)胃腸功能、糾正代謝紊亂及阻斷低體溫、凝血功能障礙和酸中毒級聯(lián)反應(yīng)等多方面的生命支持。相對于凝血功能障礙和嚴(yán)重酸中毒，體溫的盡早恢復(fù)顯得更為重要。應(yīng)從救治起始時(shí)開始，包括術(shù)中都應(yīng)重視保溫。因?yàn)檎５捏w溫是維持有效的凝血及代謝酶鏈反應(yīng)的關(guān)鍵，只有中心體溫超過35C，才可能出現(xiàn)正常的凝血功能。臨床上常常選擇乳酸水平2.5mmol/L、堿剩余4mmol/L、中心體溫35.0C、凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INP）1.25，作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月確定性手術(shù)復(fù)蘇是為了

24、提高二次手術(shù)的存活率，但復(fù)蘇時(shí)間難以確定。Johnson等認(rèn)為，在第一次救命手術(shù)后24-48h的“窗口期”是實(shí)施第2次計(jì)劃性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。因?yàn)榛颊呓?jīng)ICU積極復(fù)蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MOSD）尚未形成，在此時(shí)進(jìn)行確定性手術(shù)可有效地降低術(shù)后患者的病死率。確定性手術(shù)主要目的是四肢骨折的內(nèi)固定手術(shù)，去除外固定、實(shí)施血管、神經(jīng)重建等。第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、多學(xué)科協(xié)作，提高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的救治水平 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的死亡率可高達(dá)10%-40%，隨著損傷程度的增高，死亡率不斷升高，其處理充滿挑戰(zhàn)，也

25、存在著爭議。處理的關(guān)鍵在于要明確出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有動(dòng)脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來源。院前急救和外固定架的應(yīng)用較好地解決了靜脈出血控制問題，而70%以上的此類病人有動(dòng)脈損傷出血而且往往難以處理。處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，處理的流程包括了診斷性評估、液體復(fù)蘇策略、無創(chuàng)性骨盆固定和（或）支架外固定、腹部評估和腹膜外填塞、無損傷血管鉗鉗夾、經(jīng)皮穿腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)或血管造影栓塞治療、損害控制學(xué)技術(shù)處理髂總和髂外動(dòng)脈損傷等關(guān)鍵性決定等內(nèi)容。第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月七、嚴(yán)重胸外傷治療分析、1、嚴(yán)重挫傷、肺爆震傷、連枷胸和ARDS患者應(yīng)立即行氣

26、管插管或氣管切開，以呼吸機(jī)輔助治療；呼吸機(jī)使用指征：PaO260mmHg和（或）PaCO250mmHg；呼吸頻率35次/分或10次/分；嚴(yán)重呼吸肌損傷；重度肺挫傷；嚴(yán)重肺泡通氣不足；FiO2300。第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2、開放性損傷一旦明確已達(dá)胸腔，應(yīng)立即行剖胸探查；3、對耐受手術(shù)的連枷胸患者，早期行肋骨切開內(nèi)固定術(shù)，可有效減少ARDS的發(fā)生和呼吸積極支持治療時(shí)間；外科內(nèi)固定指征：肋骨骨折合并胸腔內(nèi)重要神經(jīng)、血管、臟器損傷，需要急診剖胸探查者；明顯反常呼吸，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者；無法忍受的劇烈胸痛或頑固性胸痛者；分離移位骨折難以愈合者；胸壁軟化區(qū)面積120cm。第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4、任何原因引起的食管破裂或穿孔一經(jīng)明確，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)或縱膈引流術(shù)，以避免因縱膈感染而導(dǎo)致的病情加重，失去手術(shù)機(jī)會(huì)；5、合并截癱患者多出現(xiàn)咳嗽無力、肺運(yùn)動(dòng)減弱等，應(yīng)盡快早行氣管切開，以利于呼出呼吸道分泌物，預(yù)防或控制肺部感染；6、對嚴(yán)重復(fù)合傷患者，烏斯它丁等藥物的應(yīng)用對重要器官的保護(hù)和