胰腺患者的護(hù)理

1、胰腺癌患者的護(hù)理 胰腺癌一般指胰腺外分泌組織發(fā)生的癌。由于胰腺解剖位置深而隱蔽，不易早期發(fā)現(xiàn)，且其惡性程度高，一旦發(fā)現(xiàn)一般多為晚期，故其切除率低，預(yù)后差。概況（一）發(fā)病情況 近年來胰腺癌有逐漸增多的趨勢，每10年約增加15%左右，目前已成為較為常見的消化系統(tǒng)癌腫。概況（二）病因 胰腺癌的病因和其他臟器癌一樣，至今仍不完全明了。除遺傳因素外，環(huán)境因素中以吸煙、酗酒、慢性胰腺炎和糖尿病等與胰腺癌有密切關(guān)系；胃切除術(shù)后胰腺癌發(fā)病率亦比正常人發(fā)病率高。 1致癌物質(zhì) 致癌物質(zhì)經(jīng)膽汁排出，通過反流進(jìn)入胰腺，在一定作用時間后致使導(dǎo)管上皮癌變。 2. 飲食習(xí)慣 流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)高蛋白質(zhì)飲食與高脂肪飲食與胰腺癌發(fā)病

2、密切相關(guān)。 3. 糖耐量的異常 糖尿病患者胰腺癌死亡率為正常人群的24倍，表明胰腺癌的發(fā)生可能與糖耐量的異常有一定關(guān)系。有人發(fā)現(xiàn)胰腺癌和糖尿病并存的患者中，有80%在胰腺癌確診前23月就發(fā)現(xiàn)有糖尿病，提示糖尿病與胰腺癌的發(fā)展上起作用，因此認(rèn)為糖尿病應(yīng)視為胰腺癌的危險信號。 4. 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎能否導(dǎo)致或易發(fā)胰腺癌有兩種不同的意見，有人認(rèn)為慢性胰腺炎在組織修復(fù)過程中，再生集團(tuán)超越了正常的修復(fù)范圍可能變成新生物。另一方面認(rèn)為胰腺癌多由導(dǎo)管上皮化生，癌腫超越一定的體積后即杜塞了胰導(dǎo)管使胰管壓力增高，胰液淤滯，最后胰腺泡破裂胰液外溢導(dǎo)致胰腺炎，有人稱之為伴隨性胰腺炎或繼發(fā)性胰腺炎。 胰腺癌的病

3、理類型及分期 原發(fā)性胰腺癌可以發(fā)生在胰腺任何部位，大體上根據(jù)其發(fā)生在胰腺的部位分為胰頭癌、胰體癌、胰尾癌和全胰癌。其中胰頭癌占60%70% 胰腺癌的病理類型及分期 胰腺癌的組織學(xué)分類：導(dǎo)管腺癌 胰腺癌80%90%為導(dǎo)管腺癌。腫瘤主要由不同分化程度的導(dǎo)管樣腺體結(jié)構(gòu)構(gòu)成，伴有豐富的纖維間質(zhì) 腺泡細(xì)胞癌 腺泡細(xì)胞癌主要轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)、肝、肺、脾。 小腺體癌 小腺體癌為少見類型的胰腺癌。胰頭癌較為多見，腫塊很大。大嗜酸性顆粒性癌 腫瘤可長得很大，早期有肝轉(zhuǎn)移。小細(xì)胞癌 胰腺小細(xì)胞癌形態(tài)上和肺小細(xì)胞癌相似，此型預(yù)后差，多在2個月內(nèi)死亡。胰腺癌的病理類型及分期 胰腺癌的浸潤和轉(zhuǎn)移途徑： 胰腺癌的轉(zhuǎn)移途徑

4、主要是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和直接浸潤，其次為血道播散及神經(jīng)鞘蔓延。胰腺癌確診時，其中50%以上轉(zhuǎn)移至肝臟。直接浸潤 是胰腺癌轉(zhuǎn)移的主要形式之一。早期即可直接侵犯鄰近的膽總管下端、門靜脈、下腔靜脈及腸系膜上血管。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 胰腺富含淋巴組織，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較早。位于胰頭部的癌腫淋巴結(jié)及肝膽等器官轉(zhuǎn)移機會最多，通過肝門部及幽門下淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移率最高，而胰體尾部腫瘤轉(zhuǎn)移則更為廣泛，除發(fā)生周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，?？蓮V泛轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨髓等器官。沿神經(jīng)鞘膜浸潤轉(zhuǎn)移 胰腺癌向后方浸潤累及腹膜后神經(jīng)鞘膜及神經(jīng)根，產(chǎn)生持續(xù)性背部疼痛。血道播散 血道播散通常由門靜脈轉(zhuǎn)移至肝，再轉(zhuǎn)移至肺，繼而轉(zhuǎn)移至腎上腺、腎、脾、腦及骨髓等組織

5、。胰腺癌的病理類型及分期胰腺癌的病理分期 胰腺癌的臨床表現(xiàn)癥狀 體征 癥狀 胰腺癌早期無任何癥狀，且癌瘤發(fā)展到一定程度出現(xiàn)首發(fā)癥狀時又極易與胃腸、肝膽等相鄰器官疾病相混淆。胰腺癌最常見的癥狀有體重減輕、腹痛、黃疸和消化道癥狀。 癥狀 腹痛 腹痛以上腹部最多見。常呈持續(xù)性疼痛，程度由飽脹不適、鈍痛乃至劇烈疼痛。疼痛往往向腰背部放射，有時有肩部牽涉痛。胰體尾癌大多向左肩背部放射；而胰腺癌多向右肩背部放射。疼痛隨胰腺癌的進(jìn)展而逐漸加劇，至晚期不得不頻繁使用鎮(zhèn)痛劑。黃疸 黃疸與腫瘤生長的位置有關(guān)。胰腺癌引起膽總管堵塞和梗阻性黃疸的程序，由不完全堵塞發(fā)展到完全堵塞。初期時膽道內(nèi)壓力增高，膽管代償性擴(kuò)張，

6、然而膽汁尚能進(jìn)入腸道內(nèi)，此時不出現(xiàn)黃疸。堵塞程度進(jìn)一步加重，臨床上可表現(xiàn)為不完全梗阻性黃疸。最后膽道完全梗阻，臨床上表現(xiàn)為完全梗阻性黃疸。大便顏色呈濃醬油色。由于膽鹽沉積于皮膚或膽鹽使周圍細(xì)胞分泌蛋白酶，均可出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，但患者瘙癢程度不一。消化道癥狀 2/3患者就診時有不同程度的厭食或飲食習(xí)慣改變，尤不喜食高脂肪、高蛋白飲食；1/2患者有惡心、嘔吐，少數(shù)患者有黑糞、便秘、腹瀉。引起上述癥狀的原因除癌瘤本身在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物對機體的毒性作用外，尚有因胰腺功能不全、胰膽管狹窄，致使胰液、膽汁不能排于腸管，造成食物尤其是脂肪及蛋白質(zhì)類物質(zhì)吸收障礙。發(fā)熱 約1/3的患者就診時有發(fā)熱，這可能與膽道梗

7、阻合并膽道感染有關(guān)。 體征 胰腺癌在臨床上可出現(xiàn)多種體征，這些體征和患者時間長短、癌瘤部位、組織細(xì)胞的種類以及年齡、抵抗力等均有密切關(guān)系。 體征 肝、膽囊腫大 胰腺癌直接壓迫肝外膽管，或由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的壓迫、膽管的粘連、屈曲等原因，造成肝內(nèi)外膽管和膽囊擴(kuò)張以及肝臟的膽汁淤滯性腫大腹部腫塊 胰腺深藏于后腹壁，難以摸到，胰腺癌時如已摸到胰腺腫塊，多數(shù)已屬進(jìn)行期或晚期。腹水 腹水一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤、擴(kuò)散所致。腹水的性狀可能為血性或漿液性。診斷胰腺癌早期無特征性臨床癥狀，有黃疸和腫塊時許多患者已喪失根治性手術(shù)機會，故詢問病史時對40歲以上中老年患者主訴有食欲不振、消瘦、上腹部不適

8、者，除考慮肝、膽、胃腸疾病外，應(yīng)想到早期胰腺癌的可能性 診斷實驗室診斷（一）血清生化學(xué)檢查：（1）血、尿淀粉酶、血糖和糖耐量：血、尿淀粉酶升高多因胰腺癌早期胰管堵塞，導(dǎo)致繼發(fā)性胰腺炎或伴隨性胰腺炎。（2）肝功能檢查：胰腺癌由于膽道阻塞或肝轉(zhuǎn)移，肝功能多有異常，血清膽紅素、血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶可升高。（二）腫瘤標(biāo)記物檢查 ： 對胰腺癌診斷敏感性較高的有癌胚抗原（CEA）、糖鏈抗原（CA199）及胰胚抗原（POA）等。（三）基因檢測 ：應(yīng)用血液及糞便的基因檢測對胰腺癌的早期診斷是一種很有前途的檢測手段。診斷影象學(xué)診斷：B超檢查 超聲顯像是胰腺癌的首選的無創(chuàng)性檢查項目電子計算機體層掃描攝影（CT）

9、檢查 對胰腺癌診斷有重要作用。磁共振（MRI）檢查 對判斷病變范圍及手術(shù)切除率有一定幫助。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查經(jīng)皮肝膽管穿刺造影（PTC）對胰腺癌引起膽管擴(kuò)張或伴有黃疸者，穿刺后造影對確定膽管梗阻部位和性質(zhì)有較高的價值血管造影 血管造影在日本已定成為胰腺癌診斷常規(guī)。診斷組織細(xì)胞學(xué)檢查 ：多種途徑，經(jīng)內(nèi)鏡插入胰管，靜脈注射胰泌素后收集胰液，離心沉淀，涂片經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查，陽性率86%左右。另可用細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，以0.70.9mm直徑帶芯細(xì)針在B超定位下直接穿刺并活檢，陽性率達(dá)87%100%，是一簡便、易行、快速、安全的方法。治療（一）外科治療 ：外科治療目前是唯一對胰腺癌有治愈可能

10、的治療措施。外科治療的基本原則是切除腫瘤，重建膽道、腸道及處理胰腺殘端。胰頭癌手術(shù)切除率一般在30%左右，而胰體尾部癌切除率更低，約在5%左右。常用的手術(shù)方式有如下。（1）胰十二指腸切除術(shù) 胰十二指腸切除術(shù)，是胰頭癌首選的根治性手術(shù)。手術(shù)范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端1/2胃、全段十二指腸、膽總管下端Treitzre韌帶以下約15cm左右的空腸，同時清掃其間相應(yīng)的脂肪及淋巴組織，并重建消化道，包括膽管-空腸吻合、胰管-空腸吻合、胃-空腸吻合。（2）全胰腺切除術(shù) 全胰腺切除是胰腺癌的另一種根治性手術(shù)方式。該手術(shù)不僅徹底切除了胰腺內(nèi)多中心癌灶，還可最大限度清除四周的淋巴結(jié)組織。（3）胰頭癌擴(kuò)大切除術(shù)與胰體尾部

11、癌根治性切除 胰頭癌擴(kuò)大切除術(shù)是在whipple或全胰腺切除的基礎(chǔ)上，將癌腫侵犯的大血管一并切除的擴(kuò)大手術(shù)方式。（4）姑息性手術(shù) 胰腺癌經(jīng)手術(shù)探查證實已不能根治性切除時，為了緩解癥狀，解除梗阻，延長生命，則可根據(jù)病變情況施行相應(yīng)手術(shù)。對黃疸患者，可行膽囊、膽總管-空腸吻合術(shù)。針對十二指腸梗阻患者，可行胃空腸吻合。治療（二）化學(xué)治療： 胰腺手術(shù)切除率較低（約30%），且術(shù)后5年生存率不高（5%29%），就診時患者多有全身播散，故化療是綜合治療中重要一環(huán)。但此類患者多存在惡病治、營養(yǎng)不良、黃疸，生存期較短，化療耐受性較差。 治療（三）放射治療 ： 放化療聯(lián)合治療可以提高胰腺癌的療效，明顯延長患者的

12、生存期。治療（四）生物治療治療（五）介入治療 介入治療是胰腺癌治療的一種重要手段，尤其適用于中晚期患者。常用介入有區(qū)域性動脈灌注介入治療、瘤內(nèi)注射治療、動態(tài)內(nèi)插管栓賽治療、內(nèi)支架植入術(shù)護(hù)理 （一）手術(shù)前護(hù)理（二）手術(shù)后護(hù)理手術(shù)前護(hù)理 1、心理支持 由于胰腺癌手術(shù)范圍廣，手術(shù)后引流管多，并發(fā)癥多，因此幫助患者了解手術(shù)治療過程，積極配合治療，減少術(shù)后并發(fā)癥尤其重要。2、飲食指導(dǎo) 嚴(yán)格進(jìn)行飲食管理，禁食油炸、辛辣食物，杜絕吸煙，控制每日飲食中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物。3、營養(yǎng)及水、電解質(zhì)的補充和糾正 術(shù)前應(yīng)糾正脫水、低蛋白血癥和貧血，保持水電解質(zhì)的平衡，必要時行完全胃腸外營養(yǎng)支持。有嚴(yán)重黃疸者術(shù)前靜

13、脈補充維生素K及其他凝血因子，以改善凝血機制。4.預(yù)防皮膚感染 胰腺癌患者常合并黃疸而出現(xiàn)皮膚瘙癢，應(yīng)教育患者穿著柔膚棉、絲質(zhì)內(nèi)衣，不要用手抓撓癢處，可用溫水擦洗或氧化鋅軟膏涂沫，以免引起皮膚感染；術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素。 5.腸道準(zhǔn)備 術(shù)前2天患者應(yīng)進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前一天晚灌腸后禁食禁水。手術(shù)后護(hù)理 1.生命體征監(jiān)測 2.監(jiān)測和預(yù)防休克 3.引流管的護(hù)理 4.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理5.術(shù)后營養(yǎng)支持 6.血糖和電解質(zhì)的檢測 7.加強術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理 手術(shù)后護(hù)理 生命體征監(jiān)測 ： 由于胰腺癌手術(shù)范圍大且復(fù)雜，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫及神志的變化，術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)測至少2天。手術(shù)后護(hù)理 .監(jiān)測

14、和預(yù)防休克 ：因胰腺癌手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，加之術(shù)后大量引流液的喪失，均可使血容量減少，故手術(shù)后應(yīng)早期嚴(yán)密監(jiān)測和預(yù)防低血容量性休克。如患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速、面色蒼白、尿量少且色深、呼吸急促、意識淡漠或煩躁不安，應(yīng)立即通知醫(yī)生積極止血和補充血容量。 手術(shù)后護(hù)理 引流管的護(hù)理： 胰十二指腸切除術(shù)后，引流管較多，有胃腸減壓管、腹腔引流管、胰液引流管、膽汁引流管。因此術(shù)中、術(shù)后應(yīng)對各引流管做好標(biāo)識，以利于觀察和記錄。（1）保持各引流管通暢，妥善固定，預(yù)防打折、扭曲和脫出。（2）各引流管接無菌引流袋，每日更換，嚴(yán)格無菌操作。（3）嚴(yán)密觀察各引流液的顏色、形狀和量并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后6-12h內(nèi)可從胃內(nèi)吸出少量血性

15、液或咖啡色液，以后引流液顏色將變淡。術(shù)后24h內(nèi)腹腔引流液為淺紅色血性，不應(yīng)超過200-300ml。（4）若引流管內(nèi)引流出大量鮮血或血性液體，患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應(yīng)考慮有出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生并積極配合處理。（5）一般術(shù)后患者5-7天排氣后可拔除胃管，2周左右可拔除胰液引流管。 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 （1）出血：是胰十二指腸切除術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%15%，包括腹腔內(nèi)出血和消化道出血。術(shù)后早期腹腔內(nèi)出血多為止血不徹底或凝血功能障礙所致，常發(fā)生于術(shù)后24-48h內(nèi)，表現(xiàn)為腹腔引流管出現(xiàn)鮮血和傷口滲血。術(shù)后遲發(fā)腹腔內(nèi)出血常與腹腔內(nèi)感染膽瘺和胰瘺等造成血管

16、糜爛有關(guān)。術(shù)后消化道出血常由于吻合口吻合不當(dāng)應(yīng)激性潰瘍引起。護(hù)理要點：觀察各引流管內(nèi)引流液的顏色和量，觀察傷口敷料滲血滲液情況，正常引流液為淡血色，量逐漸減少。如引流液突然增多，出現(xiàn)鮮紅色血性液表明有活動性出血。腹腔少量滲血可自行停止，大量滲血應(yīng)進(jìn)腹止血，并同時予輸血和止血劑。保持腹腔各引流管通暢，密切監(jiān)測生命體征變化，觀察每小時尿量，防止失血性休克。若是消化道出血者，應(yīng)保持胃腸減壓通暢，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用H2受體阻滯劑，并予鹽水加去甲腎上腺素灌注，使胃粘膜血管收縮。術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 （2）胰瘺：發(fā)生率較高，常在10%左右，且病死率高達(dá)40%。胰瘺與吻合技術(shù)及組織血供有關(guān)，常發(fā)生于術(shù)后2-4天

17、，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、腹腔引流管中出現(xiàn)清亮的胰液。查引流液啶粉酶明顯升高，若漏出液彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張，又壓痛及反跳痛等腹膜刺激癥狀。胰瘺經(jīng)抗感染支持治療、生長抑素及TPN治療，多能自行愈合。護(hù)理要點：一旦發(fā)生胰瘺，應(yīng)立即給予禁食，并給予充分有效的引流，以及完全胃腸外營養(yǎng)支持。同時可遵醫(yī)囑給予奧曲肽和生長抑素等，一直胰液分泌。增強瘺口皮膚護(hù)理，應(yīng)保持受累皮膚清潔干燥，可用氧化鋅軟膏或水解蛋白粉與蛋清制成的糊劑涂于皮膚上保護(hù)皮膚，防止皮膚糜爛。加強患者心理支持。術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理(3)胃腸功能紊亂：是胰十二指腸切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá) 14%-30%。常時間的手術(shù)操作與麻醉、

18、廣泛的淋巴切除、腹腔內(nèi)其他并發(fā)癥（特別是胰瘺）均與術(shù)后胃腸功能紊亂有關(guān)，表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、術(shù)后腸麻痹等。術(shù)后經(jīng)胃管減壓3-7天，多能緩解，如胃腸減壓引流量大于800ml/天，且持續(xù)1周左右，可診斷為胃排空延遲癥。護(hù)理要點：維持胃腸減壓有效的引流，觀察并記錄引流液性狀。遵醫(yī)囑經(jīng)胃管注入促進(jìn)胃蠕動藥物，如多潘立酮10mg或西沙比利10mg研碎后經(jīng)胃管內(nèi)注入，每天2-3次。胃排空延遲癥患者應(yīng)予腸內(nèi)營養(yǎng)。從低濃度、低容量的營養(yǎng)液開始，逐漸增加濃度、增加容量，并觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉等不良反應(yīng)。術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（4）腹腔感染：是胰十二指腸切除術(shù)后死亡的主要原因。腹腔感染的發(fā)生與胰腺殘端質(zhì)地、微小胰瘺及有無肺部感染有關(guān)，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、腹脹及膿毒血癥。一經(jīng)診斷，首先應(yīng)保證各引流管通暢，加強靜脈營養(yǎng)補充，糾正水電解質(zhì)紊亂，大劑量使用廣譜抗菌素，必要時行手術(shù)引流。護(hù)理要點：術(shù)后協(xié)助患者早期下