老年婦女婦科手術(shù)特點(diǎn)和圍手術(shù)期管理主要內(nèi)容

1、老年婦女婦科手術(shù)特點(diǎn)和圍手術(shù)期管理主要內(nèi)容隨著我國(guó)國(guó)力的增強(qiáng)和經(jīng)濟(jì)的開展,人們的壽命逐漸延長(zhǎng)，整個(gè) 社會(huì)呈現(xiàn)老齡化趨勢(shì)。2006年世界衛(wèi)生組織(WHO)全球人口健康 報(bào)告中建議根據(jù)各國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)背景確定老年人的年齡切點(diǎn)，即 興旺國(guó)家(如歐美國(guó)家)以265歲作為老年人的年齡界限，而開展 中國(guó)家那么為260歲。1982年,我國(guó)采用260歲作為老年期年齡切 點(diǎn)，此標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今。因此，60歲以上的老年人的生活健康問 題不容回避。大多數(shù)婦女一生中1/3的時(shí)間生活在絕經(jīng)后，隨著年 齡的增加，一些婦科疾病的發(fā)病率增加，由此進(jìn)行婦科手術(shù)的老年女 性比例較以前明最增加。1老年女性的生理特點(diǎn)老年與許多生理改

2、變有關(guān)，人體各系統(tǒng)、組織和器官功能逐漸衰退 致機(jī)體活動(dòng)減退、生物效能減低、環(huán)境適應(yīng)能力減弱和器官應(yīng)激能 力衰減。循環(huán)系統(tǒng)變化 老年女性的性激素水平低下，易發(fā)生脂代謝紊 亂，血管內(nèi)膜類脂質(zhì)沉積，血管內(nèi)皮厚度增加，心室壁厚度增加失 去彈性，收縮壓和脈壓差增加，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化和高血壓的發(fā)生率增 加。老年女性交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低，對(duì)化學(xué)感受器和壓力感受 器和兒茶酚胺的反響性減慢，導(dǎo)致容易出現(xiàn)血壓驟升或劇降，低血 壓及休克。呼吸系統(tǒng)變化老年女性與年齡相關(guān)的肺功能變化包括肺活量 降低，換氣功能下降，最大呼吸量和肺的順應(yīng)性降低。氧分壓隨年 齡增加而降低，對(duì)缺氧和高碳酸血癥的反響降低，咳嗽能力和黏膜 纖毛清除

3、率降低，增加了圍術(shù)期肺部疾病的并發(fā)癥，吸煙者更甚。消化系統(tǒng)變化老年女性胃腸道平滑肌和括約肌功能降低，胃 腸道蠕動(dòng)減慢，胃腸排空速度減慢,加上手術(shù)麻醉應(yīng)激性刺激，術(shù) 后易出現(xiàn)腸粘連，甚至腸梗阻。肝臟的變化包括肝實(shí)質(zhì)縮小，肝血 流量減少，可使藥物的代謝能力降低。同時(shí)由于老年人肝藥酶活性 隨年齡增長(zhǎng)而下降，可能也影響到圍手術(shù)期藥物在肝臟代謝的代謝 能力。泌尿生殖系統(tǒng)變化 老年女性因雌激素水平低下，泌尿生殖道 黏膜萎縮變薄，黏膜抵抗力減弱，易發(fā)生泌尿系炎癥，由于腎臟內(nèi) 分泌功能減弱，酸堿凋節(jié)能力降低，腎濃縮、稀釋功能，腎小管分 泌與重吸收功能下降，圍手術(shù)期腸道準(zhǔn)備、禁食、補(bǔ)液等狀態(tài)下易 出現(xiàn)全身水電解

4、質(zhì)酸堿平衡紊亂。中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化 老年女性由于大腦重量隨年齡降低，腦組織萎縮, 腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量減少，腦動(dòng)脈硬化，腦供血減少，導(dǎo)致老年女性思維 活動(dòng)減慢，反響、記憶、認(rèn)知等能力下降，情緒易波動(dòng)，容易出現(xiàn)極端情 緒和性格變化，醫(yī)療依從性減低。老年婦女一旦身患疾病，很難保持精神 心理的健康，容易產(chǎn)生多疑、焦慮、抑郁等抵觸情緒，圍手術(shù)期容易出現(xiàn)意 外事件。2老年女性婦科手術(shù)的術(shù)前評(píng)估心血管疾病常見的有高血壓、冠心病、心律失常、心瓣膜病等，應(yīng) 當(dāng)積極治療，控制穩(wěn)定，爭(zhēng)取在其心功能狀態(tài)最正確時(shí)手術(shù)。高血壓患者術(shù) 前應(yīng)使血壓控制平穩(wěn)，最高血壓不超過150/90 mmHg為宜。冠心病是老 年婦女的常見合并

5、癥，當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)激、休克、失血、脫水等血容量變化時(shí)，心 血管系統(tǒng)的代償能力降低，死亡率增加。冠心病患者術(shù)前應(yīng)到達(dá)：(1)無癥 狀，最近半年內(nèi)無心絞痛發(fā)作或心肌梗死病史；(2)術(shù)前超聲心動(dòng)圖左心室 射血分?jǐn)?shù)40% : (3)沒有嚴(yán)重的心律失常。嚴(yán)重的心律失常如DI度房室傳 導(dǎo)阻滯，心率低于正常時(shí)，可以在術(shù)前安放臨時(shí)起搏器以平穩(wěn)渡過圍手術(shù) 期。呼吸系統(tǒng)疾病 常見有慢性支氣管炎、哮喘和肺氣腫等，手術(shù)前、 后均應(yīng)檢查血?dú)夥治觯瑧?yīng)有正常的血氧分壓，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防呼吸衰竭。 必要時(shí)做肺功能檢查。在治療中應(yīng)注意防止使用引起支氣管痙攣的藥物如 B受體阻滯劑心得安等。合并阻塞性或限制性肺病增加患者術(shù)后呼吸系統(tǒng) 并

6、發(fā)癥、低氧癥、高碳酸血癥、酸中毒，加重呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致已存在的心肺 系統(tǒng)疾病進(jìn)一步加重。如果通過患者病史和體檢懷疑有肺部疾病，可行血 氣分析評(píng)估C02潴留情況并測(cè)定肺功能。所有患者術(shù)前應(yīng)行胸部X線檢 查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部感染和異常，并加以處理。必要時(shí)對(duì)老年女性患者術(shù)前 可行肺功能檢查。糖尿病糖尿病是老年患者最常見的疾病，常與心血管系統(tǒng)疾病 尤其是冠心病合并存在，即糖尿病患者中更易發(fā)生冠心病和心肌缺血。美 國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推薦住院患者空腹血糖應(yīng)10 mmol/L,并推薦持續(xù)靜 脈點(diǎn)滴控制圍手術(shù)期血糖水平由于手術(shù)應(yīng)激和輸注葡萄糖，盡管術(shù)后未進(jìn) 食仍易出現(xiàn)高血糖，甚至酮癥。當(dāng)血糖高于11.1 mmol/L時(shí)，

7、應(yīng)開放單獨(dú) 靜脈通路使用鹽水微量輸液泵持續(xù)輸注胰島素。假設(shè)患者開始進(jìn)普食，即可 按術(shù)前方案注射胰島素或口服降糖藥。術(shù)后輸注葡萄糖按I ：41 :6，補(bǔ)充 短效胰島素時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀，及時(shí)補(bǔ)鉀，防治低鉀血癥。肥胖 超重和肥胖不僅是很多疾病的危險(xiǎn)因素，且易并發(fā)心血 管等其他疾病。肥胖可能會(huì)對(duì)手術(shù)患者的術(shù)中情況及術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生 一定影響，比方延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生 率等。肥胖患者盆腔的空間更加狹小，明顯增加了婦科盆腔手術(shù)的 難度，另外，肥胖患者的腸系膜富含脂肪組織，盆腔內(nèi)各器官的解 剖間隙不易顯露清楚，會(huì)增加血管區(qū)分、淋巴結(jié)清掃等手術(shù)過程的 困難性，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。術(shù)前應(yīng)積極控制體

8、重，手術(shù)應(yīng)選擇有 經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，以減少肥胖帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方式及麻醉選擇手術(shù)路徑分為開腹、腹腔鏡及陰式手術(shù)。 不同手術(shù)路徑對(duì)老年女性各臟器的功能要求不同。相對(duì)而言，因體 位和全麻麻醉的選擇，腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年女性患者的心肺功能要求 較高，心肺功能不佳的患者選擇腹腔鏡手術(shù)要慎重。而局部陰式手 術(shù)手術(shù)時(shí)間短，可以選擇靜脈麻醉，圍手術(shù)期對(duì)患者的內(nèi)科疾患的 影響不大。開腹手術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛等可能會(huì)對(duì)患者的血壓 產(chǎn)生影響，且臥床時(shí)間較長(zhǎng)，相應(yīng)引起老年墜積性肺炎的可能性較 大。故術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者合并的內(nèi)科疾病，以及對(duì)婦科疾病結(jié)合 年齡的因素做出一個(gè)合理的決策。不同麻醉方式對(duì)婦科不同手術(shù)的 圍手

9、術(shù)期康復(fù)有著不同的影響。術(shù)前合并有支氣管擴(kuò)張或肺部感染 的老年患者，使用硬膜外麻醉可防止全麻氣管插管對(duì)呼吸道的刺激， 減少圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，對(duì)于老年女性患者的康復(fù)和減少 住院日至關(guān)重要。全麻患者術(shù)后應(yīng)早日下地活動(dòng)，每日予以呼吸道 霧化治療,加強(qiáng)拍背排痰，保持呼吸道通暢等，以防止術(shù)后肺不張和 肺部感染的發(fā)生。3老年女性進(jìn)行婦科手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理手術(shù)前內(nèi)科合并癥是增加圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率的主要危險(xiǎn)因素。 老年婦科手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有發(fā)熱、切口感染、輸血、心梗、 心衰、心律失常、尿路感染、麻痹性腸梗阻、肺水腫、肺炎、肺栓 寨、盆腔感染、下肢靜脈血栓、高血壓危象、敗血癥、腹膜炎、

10、偽 膜性腸炎、急性壞死性筋膜炎、消化道出血、消化道穿孔、彌漫性 血管內(nèi)凝血（DIC ）、凝血功能障礙、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等。婦科腫 瘤手術(shù)術(shù)后腸梗阻發(fā)生率可達(dá)8.3%。接受盆底手術(shù)的患者尿路感染 的發(fā)生率通?？蛇_(dá)44%，但大多數(shù)患者并沒明明顯臨床表現(xiàn)，只是 通過尿常規(guī)和尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)。其他常見術(shù)后并發(fā)癥依次為出血過多需 要輸血，肺水腫，充血性心衰。嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥為心梗、深靜脈 血栓和急性腎哀，通常發(fā)病率不高，但常為致死原因，尤其是心臟 病。感染老年女性的肺部感染、傷口感染及泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)增 高。因抵抗力減弱，呼吸道防御功能減退，全麻氣管捕管刺激呼吸 道，且術(shù)后臥床，切口疼痛不利排痰等因素易導(dǎo)致術(shù)

11、后出現(xiàn)肺部感 染，甚至誘發(fā)哮喘導(dǎo)致呼吸衰竭。老年女性組織彈性差，血管脆性 增加，手術(shù)創(chuàng)面易滲血，如手術(shù)中止血不徹底或術(shù)后并發(fā)血腫，容 易繼發(fā)盆腹腔感染。老年時(shí)泌尿道黏膜萎縮，術(shù)前留置尿管操作， 術(shù)后留置尿管時(shí)間長(zhǎng)，陰式手術(shù)別離膀胱或修補(bǔ)膀胱筋膜易造成膀 胱黏膜受損，均會(huì)增加泌尿系統(tǒng)感染機(jī)會(huì)。故手術(shù)時(shí)間大于3h者， 應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素，且抗生素的選擇要考慮到對(duì)老齡患者肝 腎功能的影響。出血 術(shù)中、術(shù)后出血因老年女性患者盆腔器官組織糟脆，手 術(shù)牽拉易引起出血，組織彈性減退致縫扎力度不夠，易出現(xiàn)術(shù)中及 術(shù)后的創(chuàng)面出滲血。老年婦女的生殖道惡性腫瘤發(fā)病率增高，手術(shù) 范圍大，加之腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)侵犯周

12、圍組織，術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)面出 血風(fēng)險(xiǎn)增大。大量失血可消耗凝血物質(zhì)繼發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。動(dòng) 態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能及血紅蛋白，假設(shè)出現(xiàn)血小板、纖維蛋白原進(jìn)行性下 降，對(duì)診斷DIC更有意義。及時(shí)輸注紅細(xì)胞可補(bǔ)充循環(huán)血量，同時(shí) 輸注新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子，纖維蛋白原進(jìn)行性下降時(shí)應(yīng)補(bǔ)充纖維 蛋白原，同時(shí)積極止血是預(yù)防DIC發(fā)生的關(guān)鍵。深靜脈血栓及肺栓塞老年婦科手術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的高危 因素包括手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍大、全麻插管，術(shù)前合并有心臟病、高 血壓、高血脂等，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)等。老年婦女血漿中纖維蛋白原 隨著年齡的增大而升高，血液流變學(xué)多有異常，加上老齡患者易合 并心腦血管疾病，術(shù)中術(shù)后應(yīng)用止血藥物等，郁促使血栓栓

13、塞性疾 病的發(fā)生。截石體位為婦科手術(shù)常見體位，尤其是老年女性的盆底 修復(fù)性手術(shù)，術(shù)中下肢靜脈受壓，回流不暢，術(shù)后易發(fā)生下肢深靜 脈血栓。婦科手術(shù)后盆腔感染亦是血栓形成的重要原因。婦科惡性 腫瘤手術(shù)，特別是盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)，易導(dǎo)致骼股靜脈系統(tǒng)損傷， 加上腫瘤分泌的生物活性物質(zhì)導(dǎo)致高凝狀態(tài)，術(shù)后易出現(xiàn)下肢靜脈 血栓。深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防措施為術(shù)中及術(shù)后穿彈力襪，術(shù)后 預(yù)防性使用低分子肝索，及早下地活動(dòng)。對(duì)于合并有冠心病安置心 臟支架、心瓣膜手術(shù)的老年患者，術(shù)前即應(yīng)使用低分子肝素，手術(shù) 前12 h停藥,術(shù)后根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面、盆腹腔引流量及早恢復(fù)使用。切口愈合不良 老年女性因新陳代謝速度減慢，組織細(xì)胞

14、生長(zhǎng) 速度緩慢，皮膚及皮下組織再生能力差，且手術(shù)后咳嗽、腸脹氣等 增加腹腔內(nèi)壓，肥胖、脂肪堆積、腹壁肥厚，以及合并糖尿病等， 均易導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)切口愈合不良，如切口脂肪液化及切口感染等。 合并糖尿病、貧血、二次傷口應(yīng)酌情延遲拆線。心腦血管意外對(duì)于術(shù)前合并有冠心病、高血壓、心律失常等 心血管系統(tǒng)疾病的老年患者，經(jīng)歷手術(shù)及麻醉的刺激，術(shù)后傷口疼 痛，失血、輸血輸液等體液及電解質(zhì)的變化，均可誘發(fā)心律失常、 心衰、心肌梗死等，老年患者藥物排泄慢，麻醉中殘留的肌松藥可 引起不同程度的呼吸抑制，易引起缺氧和二氧化碳潴留。老年患者 住情緒不穩(wěn)定、缺血、應(yīng)激狀態(tài)下易發(fā)生腦血管痙攣，誘發(fā)急性腦 血管病，加之合并有腦動(dòng)脈硬化，自身代償功能差，易誘發(fā)腦血管 意外。腸梗阻 老年女性患者惡性腫瘤的發(fā)生率增加，惡性腫瘤手術(shù) 范圍大，患者體質(zhì)相對(duì)差，術(shù)后下床晚，活動(dòng)相對(duì)少，胃腸蠕動(dòng)功 能差,都容易發(fā)生手術(shù)粘連，甚至腸梗阻。術(shù)后及早下地活動(dòng)，防止 過長(zhǎng)時(shí)問使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群紊亂，飲食逐漸過渡恢復(fù)，積極 糾正電解質(zhì)紊亂，有利于腸道功能的恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)排氣較早， 開腹手術(shù)因?yàn)閭谔弁吹脑颍颊咄顒?dòng)較遲，排氣較晚。老年婦