IgA腎病的診療規(guī)范

1、IgA腎病的診療規(guī)范IgA腎病是一種常見的原發(fā)性腎小球疾病，占腎活檢患者的30-45，其特征是腎臟免疫病理顯示在腎小球系膜區(qū)IgA為主的免疫復合物沉積。臨床表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎功能受損。發(fā)病前多有上呼吸道感染，少數(shù)伴有腸道或泌尿道感染，是導致終末期腎臟病的最常見腎小球疾病之一。由于IgA腎病病因不清，發(fā)病機制未明，目前尚缺乏統(tǒng)一的治療方案，應根據(jù)腎臟病理和臨床表現(xiàn)選擇適當?shù)闹委煼椒ā? 臨床表現(xiàn)1.1 發(fā)作性肉眼血尿：約見于40-50的患者，持續(xù)幾個小時至數(shù)日不等。肉眼血尿有反復發(fā)作的特點，發(fā)作間隔隨年齡增長而延長，部分患者轉(zhuǎn)為持續(xù)性鏡下血尿。1.2

2、 無癥狀鏡下血尿伴或不伴蛋白尿：約見于30-40的患者，多為體檢時發(fā)現(xiàn)。由于疾病呈隱匿過程，多數(shù)患者的發(fā)病時間難以確定。1.3 蛋白尿：IgA腎病患者不伴血尿的單純蛋白尿者非常少見。多數(shù)患者表現(xiàn)為輕度蛋白尿，10-24的患者出現(xiàn)大量蛋白尿，甚至腎病綜合征。1.4 高血壓：成年IgA腎病患者中高血壓的發(fā)生率為20，而在兒童IgA腎病患者中僅占5。起病時即有高血壓者不常見，隨著病程的進展高血壓的發(fā)生率增高。1.5 急性腎衰竭：較少見，約占5-10，主要見于以下二種情況。急進性腎炎綜合征，患者多有持續(xù)性血尿肉眼血尿，大量蛋白尿，腎功能進行性惡化，可有水腫和高血壓及少尿或無尿。大量肉眼血尿時，可因血紅

3、蛋白對腎小管的毒性和紅細胞管型堵塞腎小管引起急性腎小管壞死，多為一過性，有時臨床不易察覺。1.6 慢性腎衰竭：20-40的IgA腎病患者在確診10-20年后逐漸進入慢性。腎衰竭期。部分患者第一次就診即表現(xiàn)為慢性腎衰竭，既往病史不詳或從未進行過尿常規(guī)檢查。1.7 家族性IgA腎?。菏侵竿患蚁抵兄辽儆袃蓚€血緣關(guān)系的家庭成員經(jīng)腎活檢證實為IgA腎病。其臨床表現(xiàn)和病理改變與散發(fā)性IgA腎病相似，但終末期腎臟病的發(fā)生明顯高于散發(fā)性患者。2 病理 最突出的特點是免疫熒光顯示腎小球系膜區(qū)以IgA為主的免疫復合物呈彌漫性沉積，亦可見少量IgG、IgM和補體C3沉積。IgA腎病的光鏡表現(xiàn)多樣，幾乎包括各種原發(fā)

4、性腎小球腎炎的病理改變，以系膜增生型最常見，還可見輕微病變型、局灶病變型、毛細血管內(nèi)增生型、膜增生型、新月體型和硬化型等。新月體型IgA腎病定義為：經(jīng)腎活檢證實50的腎小球存在新月體伴隨快速進展性腎功能惡化，為型新月體型腎炎。IgA腎病在電鏡下表現(xiàn)為系膜區(qū)電子致密物沉積。 目前最常用的IgA腎病的病理分級方法是Lee氏分級和Hass分型法，但這些方法各有其優(yōu)缺點。2009年，由國際IgA腎病協(xié)作組和腎臟病理學會聯(lián)合制定了最新的IgA腎病牛津病理分型，建議將系膜細胞增生、毛細血管內(nèi)增生、節(jié)段性硬化或粘連及小管萎縮間質(zhì)纖維化作為影響腎臟預后的獨立危險因素。牛津分型能否直接用于亞洲人群，尚需進一步的

5、驗證研究。3 診斷和鑒別診斷 IgA腎病的確診依賴于腎活檢，尤其需免疫熒光明確IgA或以IgA為主的免疫復合物在腎小球系膜區(qū)彌漫沉積。因此無論臨床表現(xiàn)上考慮IgA腎病的可能性多大，腎活檢病理對于確診IgA腎病是必備的。另外，建議觀察病理特征來評價患者的預后。 其他在腎活檢時表現(xiàn)為系膜區(qū)IgA沉積的疾病包括：免疫性疾?。豪钳徯阅I炎、類風關(guān)、強直性脊柱炎和干燥綜合征等；肝臟疾?。阂腋蜗嚓P(guān)性腎炎、肝硬化等；腸道疾?。簼冃越Y(jié)腸炎、克隆病等；皮膚病：紫癜性腎炎、銀屑病等；感染性疾病：艾滋病、麻風、弓形蟲病等；新生物：肺癌、胰腺癌等；支氣管肺?。耗倚岳w維化等。必須結(jié)合臨床病史和實驗室檢查仔細鑒別和排除以

6、上疾病，才能診斷為原發(fā)性IgA腎病。4 治療原則 基于目前循證醫(yī)學研究的成果，對于IgA腎病的治療原則推薦如下：4.1 腎臟病進展風險評估 全部病例應在診斷時和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和腎小球濾過率(GFR)以評估腎病進展的風險。4.2 單純性血尿 IgA腎病的血尿常和感染相關(guān)，因此積極治療和預防感染對于減少肉眼血尿反復發(fā)作可能有益。單純性血尿患者預后一般較好，無需特殊治療，但需定期密切觀察。注意避免過度勞累，避免使用腎毒性藥物。4.3 降蛋白尿和降壓治療 (1)當?shù)鞍啄?gd時，推薦長期使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療。在能耐受的情況下，建議逐漸增加

7、ACEI或ARB劑量以使蛋白尿1gd。當?shù)鞍啄驗?.5-1gd時，建議使用ACEI或ARB進行治療。 (2)當?shù)鞍啄?gd時，降壓治療的目標為12575mmHg。4.4 免疫抑制治療 (1)經(jīng)36個月有效的支持治療(包括.ACEI或ARB、控制血壓)，蛋白尿仍持續(xù)1gd且GFR50mlmin1.73時，建議給予糖皮質(zhì)激素0.5-1mgkgd治療，總療程半年。 (2)建議在某些高危IgA腎病患者(GFR50mlmin1.73，腎功能惡化，大量蛋白尿，腎活檢顯示有活動性病變，無晚期組織瘢痕化)，在優(yōu)化降蛋白尿和降壓治療同時，可考慮采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺、驍悉、來氟米特等)治療。

8、(3)對于GFR30m1min1.73的患者，除非是新月體型IgA腎病伴快速GFR惡化，一般不建議用免疫抑制治療。對這些患者建議持續(xù)應用降蛋白尿和降壓治療。4.5 非典型IgA腎病的治療 (1)對腎活檢病理表現(xiàn)為微小病變伴系膜區(qū)IgA沉積的患者，通常大多數(shù)學者認為該類患者為微小病變腎病合并IgA沉積，建議按微小病變腎病治療。 (2)對快速進展性新月體型IgA腎病患者，建議使用激素和環(huán)磷酰胺，治療與抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)血管炎相同。 (3)對伴有肉眼血尿的急性腎損傷患者，若腎功能損傷5天后仍無改善，可考慮進行腎活組織檢查。IgA腎病在肉眼血尿發(fā)作時進行腎活檢顯示僅有急性腎小管壞死和小管內(nèi)紅細胞管型者，建議給予支持療法。4.6 其他治療 (1)魚油治療過去有爭議。近來美國的前瞻性隨機對照研究表明采用魚油6-12gd對于進展性IgA腎病具有腎功能保護作用。 (2)目前并沒有強有力的循證醫(yī)學證據(jù)肯定抗血小板藥物的有效性，且要慎重考慮這類藥物潛在的出血風險。對于伴有大量蛋白尿、有深靜脈血栓形成傾向的患者，應給予抗血小板或抗凝治療。 (3)絕大多數(shù)研究表明扁桃體切除可能有助于減輕血尿、蛋白尿的急性發(fā)作，而對腎功能保護作用尚有爭議。 (4)祖國傳統(tǒng)中醫(yī)中藥如雷公藤等被證實具有抗炎、抑制免疫等多方面作用，可考慮