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文檔簡介

1、健 康 評 估臨床護(hù)理教研室:湯靜第一頁,共三十八頁。 引入新課 護(hù)理程序的步驟?概念 內(nèi)容方法概論列出護(hù)理計(jì)劃整體護(hù)理護(hù)理 評估 提出護(hù) 理診斷 護(hù)理效果評價(jià)實(shí)施護(hù)理措施第一章緒論第二頁,共三十八頁。課程定位與設(shè)計(jì)-課程性質(zhì)健康評估是護(hù)理專業(yè)必修的一門專業(yè)核心課程,是護(hù)理專業(yè)各臨床課程的基礎(chǔ)、起點(diǎn)與橋梁;是護(hù)士從事臨床、社區(qū)、家庭護(hù)理所必需掌握的基本技能;也是護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的必考科目之一。護(hù)理評估屬于整體護(hù)理程序的起點(diǎn),并且貫穿、指導(dǎo)著此過程的各個(gè)環(huán)節(jié),評估結(jié)果正確與否直接決定著護(hù)理質(zhì)量,因此?健康評估?在護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)中有著至關(guān)重要的地位。第三頁,共三十八頁。專業(yè)核心課程 正常人體 結(jié)

2、構(gòu)正常、異常人體機(jī)能免疫與病原生物護(hù)理禮儀與人際溝通護(hù)理藥理健康評估基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)內(nèi)科護(hù)理技術(shù)外科護(hù)理技術(shù)婦產(chǎn)科護(hù)理技術(shù)兒科護(hù)理技術(shù)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)急危重癥護(hù)理技術(shù)五官護(hù)理技術(shù)心理與精神護(hù)理技術(shù)后續(xù)課程臨床見習(xí)頂崗實(shí)習(xí)畢業(yè)設(shè)計(jì)基本素養(yǎng)課程前導(dǎo)課程課程定位與設(shè)計(jì)-課程體系工作能力循序漸進(jìn)的課程體系第四頁,共三十八頁。健康評估 健康評估:是研究診斷個(gè)體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反響的根本理論、根本技能和臨床思維方法的學(xué)科。 健康評估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)。 它需要評估護(hù)理對象生理心理社會(huì)等方面健康問題的特點(diǎn),是一個(gè)有方案地、系統(tǒng)地收集有關(guān)被評估者的健康資料,并對資料進(jìn)行判斷的過程。概

3、論概念 內(nèi)容方法第一章緒論第五頁,共三十八頁。 健康評估的內(nèi)容 健康評估的主要內(nèi)容:1、評估方法、健康資料采集與護(hù)理診斷2、常見病癥評估3、身體狀況評估4、心理-社會(huì)評估第一章緒論概念 內(nèi)容方法概論評估者通過自己的感官,借助一定輔助工具對被評估者進(jìn)行系統(tǒng)觀察與系統(tǒng)檢查,得出機(jī)體正?;虍惓G闆r的評估方法。第六頁,共三十八頁。5、心電圖 護(hù)士應(yīng)熟練掌握心電圖ECG操作技能,正常ECG分析,常見異常ECG分析及其臨床意義。6、影像檢查 了解影像檢查放射、超聲、核醫(yī)學(xué)檢查根本理論,正常圖像、異常圖像及其臨床意義。掌握各項(xiàng)影像檢查術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理配合及健康教育。7、實(shí)驗(yàn)室檢查 熟悉常見實(shí)驗(yàn)檢查的內(nèi)

4、容和目的,掌握標(biāo)本采集方法及其要求,熟悉檢查結(jié)果的臨床意義。8、護(hù)理病歷 熟悉護(hù)理病歷的書寫內(nèi)容與要求,能正確書寫完整護(hù)理病歷。概念 內(nèi)容方法概論第一章緒論第七頁,共三十八頁。知識目標(biāo)掌握護(hù)理病歷的書寫掌握常見實(shí)驗(yàn)室檢查的主要項(xiàng)目、注意事項(xiàng)、參考值范圍及其異常改變的臨床意義知曉影像、內(nèi)鏡檢查的基本知識 掌握常見癥狀的護(hù)理評估要點(diǎn)及護(hù)理診斷掌握正常心電圖及常見異常心電圖的圖形特征 掌握交談、身體評估、心理與社會(huì)評估的基本方法與內(nèi)容能力目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)課程學(xué)習(xí)目標(biāo)第八頁,共三十八頁。會(huì)說交流與勾通會(huì)查身體評估會(huì)看輔助檢查護(hù)理評估記錄會(huì)寫技能目標(biāo)課程學(xué)習(xí)目標(biāo)第九頁,共三十八頁。具有關(guān)心、愛護(hù)、尊重被評估

5、者的觀念具有良好的職業(yè)道德及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度具有較強(qiáng)組織能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力具有節(jié)約用材的意識具有較強(qiáng)的人際溝通和交流能力素質(zhì)目標(biāo)第十頁,共三十八頁。 一、健康資料的來源1.直接來源:被評估者本人,最可靠2.次要來源:被評估者以外人員,可進(jìn)一步證實(shí)資料的來源。第二章 第一節(jié)健康評估資料收集P15第十一頁,共三十八頁。一主觀資料與客觀資料主觀資料:與被評估者會(huì)談獲得的資料。包括被評估者主訴:自身的感受;親屬的代訴;經(jīng)提問獲得的健康信息。正確評估是保證高質(zhì)量護(hù)理的先決條件??陀^資料:借助于檢查所獲得的有關(guān)被評估者健康狀況的結(jié)果。二目前資料與既往資料 二、健康資料的分類2.1健康評估資料收集P15第十二

6、頁,共三十八頁。一一般資料病歷首頁二主訴三現(xiàn)病史四既往健康史五用藥史六成長開展史三、健康評估資料的內(nèi)容2.1健康評估資料收集P16健康史是關(guān)于被評估者目前,過去健康狀況及其影響因素的主觀資料。七家族健康史八系統(tǒng)回憶(九身體評估結(jié)果(十近期實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果十一心理社會(huì)狀況評估第十三頁,共三十八頁。一一般資料病歷首頁三、健康評估資料的內(nèi)容2.1健康評估資料收集P16第十四頁,共三十八頁。二、主訴:是被評估者感覺最主要的病癥/體征及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。是病人入院/求醫(yī)的主要原因。要求:用對方自己的語言,不能用診斷術(shù)語。 正確:咳嗽、咳痰、氣喘3年,加重5天。 錯(cuò)誤:支氣管炎伴喘息型3年,加重5天。

7、記述主訴,語句應(yīng)簡明扼要、高度概括;用語應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)用評估者的語言或醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄;通過主訴可初步了解疾病所在系統(tǒng)及其性質(zhì),有助于判斷主要護(hù)理問題。三、健康評估資料的內(nèi)容2.1健康評估資料收集P16第十五頁,共三十八頁。病癥:是指患病時(shí)患者主觀感覺到的異常感覺或是某些病態(tài)改變,如咳嗽、頭痛、嘔吐、吞咽困難等體征:是指患病時(shí)患者被護(hù)士覺察到的客觀表現(xiàn),如急性病容、皮疹、心肚雜音、肝臟腫大等。三、健康評估資料的內(nèi)容2.1健康評估資料收集P16第十六頁,共三十八頁?!袄亲?天糖尿病1年乳房包塊1年,明顯增大3個(gè)月頭部外傷1小時(shí),神志不清伴嘔吐20分鐘腹痛、腹瀉2天多飲、多食、多尿、消瘦1年三、健康評估

8、資料的內(nèi)容2.1健康評估資料收集P16第十七頁,共三十八頁。三、現(xiàn)病史 目前健康狀況,圍繞主訴詳細(xì)描述健康問題的發(fā)生、開展及應(yīng)對的全過程。(1)患病時(shí)間與起病情況:指健康問題發(fā)生時(shí)的環(huán)境、具體時(shí)間及發(fā)生急緩,發(fā)作時(shí)的特征。 (2)主要病癥特點(diǎn)與演變過程:主要病癥出現(xiàn)部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度,使之緩解或加劇的因素。 (3)伴隨病癥:指伴隨主要病癥出現(xiàn)的其他病癥,為護(hù)理診斷及制定護(hù)理措施所考慮的因素。 (4)診治和護(hù)理經(jīng)過:本次就診前曾接受過哪些診療與護(hù)理,效果如何。已治療過的人應(yīng)問清楚治療方法,目前用藥情況,包括藥物名稱、劑量、用法、療效、不良反響等。三、健康評估資料的內(nèi)容2.1健康評估資料收

9、集P16第十八頁,共三十八頁。四 既往健康史 評估對方過去存在的健康問題、求醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及其對自身健康的態(tài)度。(1)傳染病史:例如病毒性肝炎、結(jié)核病、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱、血吸蟲病、痢疾等。 (2)過敏史:包括藥物、食物及其他接觸物的過敏史。 (3)重要的既往史:既往健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病,住院史、外傷手術(shù)史等,尤其是與本次發(fā)病相關(guān)的健康問題。注意不僅要詢問曾患疾病名稱及時(shí)間,還要問清當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn),診療護(hù)理的效果等。為防止遺漏,可按機(jī)體系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)的回憶詢問。 三、健康評估資料的內(nèi)容2.1健康評估資料收集P17第十九頁,共三十八頁。五、用藥史 藥物過敏史。 六、成長開展史 生長發(fā)育

10、情況。 月經(jīng)史: 行經(jīng)期天 月經(jīng)周期天 婚姻史、生育史七、家庭健康史 了解家族遺傳病、傳染病、精神病史及家庭、環(huán)境等對目前健康狀況的影響。LMP或絕經(jīng)年齡 初潮年齡三、健康評估資料的內(nèi)容2.1健康評估資料收集P16第二十頁,共三十八頁。四、健康評估資料收集的方法一交談是采集健康史最重要的手段。1. 會(huì)談方式: 如入院評估,有目的、有方案地進(jìn)行交談。 利用查房、日常護(hù)理與病人交流隨時(shí)掌握情況的動(dòng)態(tài)變化。 非正式會(huì)談?wù)綍?huì)談2.1健康評估資料收集P19第二十一頁,共三十八頁。 提問方式一般采取開放式提問,運(yùn)用復(fù)述、附加語,有利于激發(fā)進(jìn)一步交流。 面部表情、身體姿態(tài)、目光接觸、觸摸、沉默、有助于護(hù)患

11、關(guān)系的協(xié)調(diào),獲得更細(xì)致的信息。 人是心身整體,評估時(shí)護(hù)士不僅要注意身體病癥更要注意心理反響,學(xué)會(huì)溝通技巧,在工作中展示你的風(fēng)度與魅力。語言技巧非語言技巧四、健康評估資料收集的方法2.交談技巧2.1健康評估資料收集P19第二十二頁,共三十八頁。逼問誘問重復(fù)問錯(cuò)誤提問防止“三問防止不良語言刺激防止使用醫(yī)學(xué)術(shù)語最常見的錯(cuò)誤提問第二十三頁,共三十八頁。 7%靠語言 中國人表達(dá)感情 39%靠聲音、姿態(tài)、動(dòng)作 55%面部表情目光 眼睛是心靈的窗戶,需要護(hù)士有良好的心態(tài)。 對眼神、目光的要求: 要虛視、不盯視;目光柔和,注意傾聽,盡量捕捉特殊信息,加上積極鼓勵(lì)的眼神發(fā)亮。四、健康評估資料收集的方法第二十四頁

12、,共三十八頁。交流與勾通 任務(wù)三心理社會(huì)評估 任務(wù)二常見癥狀評估任務(wù)一健康史采集重點(diǎn)培養(yǎng)“會(huì)說的根本功第二十五頁,共三十八頁。 本次課的內(nèi)容主要學(xué)習(xí)對健康資料進(jìn)行收集,依資料的來源進(jìn)行分類和對資料進(jìn)行分析作出護(hù)理診斷,這是整個(gè)護(hù)理程序的首要關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過學(xué)習(xí)重點(diǎn)熟悉健康資料收集內(nèi)容和程序,完整、全面、正確地掌握會(huì)談法、觀察法、調(diào)查法、身體檢查等健康評估方法。課后小結(jié)第二十六頁,共三十八頁。作業(yè)患者,女性,35歲,頭痛伴膿性鼻涕1個(gè)月。男,50歲,反復(fù)上腹部疼痛4年,加劇伴柏油樣大便1天。 患者,女性,18歲,5天來發(fā)熱伴牙痛?;颊?,男性,25歲,反復(fù)咳嗽伴大量膿痰2年,加重3天。第二十七頁,共

13、三十八頁。謝謝第二十八頁,共三十八頁?;颊?,女性,35歲,頭痛伴膿性鼻涕1個(gè)月。l.現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1)頭痛的部位多位于額部和面部、頭痛發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)問有規(guī)律的早晨頭蓬j、頭痛的性質(zhì)和程度中等程度、膿痛性、頭痛發(fā)生的誘因等,以便了解頭痛的特點(diǎn)。2)膿性鼻涕的顏色、量,有無異常氣味,是否伴鼻出血和鼻堵。3)有無發(fā)熱、牙痛、視力改變和眼痛,以利于鑒別診斷。4)發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化,以了解患者全身一般情況。 病例舉例第二十九頁,共三十八頁。(2)診療經(jīng)過 1)發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過,曾做過哪些檢查。 2)曾做過哪些治療,穿刺引流后是否能減輕頭痛。2相關(guān)病史

14、 (l)藥物過敏史。 (2)與該病有關(guān)的其他病史 既往有無鼻炎和反復(fù)上呼吸道感染史,有無糖尿病和自身免疫病及免疫缺陷病史等。第三十頁,共三十八頁。男,50歲,反復(fù)上腹部疼痛4年,加劇伴柏油樣大便1天。 l.現(xiàn)病史14年中在什么時(shí)侯疼痛發(fā)作最頻繁?與進(jìn)食和食物的種類、工作緊張程度有關(guān)嗎?2這一次疾病復(fù)發(fā)是在什么情況下發(fā)生的?3疼痛的部位在哪?疼痛是像刀割樣?燒灼樣?銳痛?絞痛?還是呈其它什么樣?是陣發(fā)性?還是持續(xù)性?與進(jìn)食、大便、體位有關(guān)系嗎?第三十一頁,共三十八頁。4柏油樣大便幾次?每次的量大約有多少?是否聞到了特殊的氣味?5腹痛與柏油樣大便有什么關(guān)系?如出現(xiàn)柏油樣便之后,腹痛是減輕?加重?有

15、沒有關(guān)系?6本次患病后到什么地方看過病?診斷是什么病?用過什么藥?劑量是多少?用藥幾次?效果怎樣?本次患病時(shí)是否伴有發(fā)熱?反酸、愛氣?嘔吐?頭昏、乏力?有無每次排便未凈感?7本次起病以來精神狀況如何?食欲及食量有沒有改變?睡眠及小便是否正常?體重有無改變?第三十二頁,共三十八頁?;颊撸?,18歲,5天來發(fā)熱伴牙痛。 1現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1)發(fā)熱試表體溫多少度,是持續(xù)性發(fā)熱還是間斷性發(fā)熱,發(fā)熱有無規(guī)律,以便確定熱型。 2)牙痛的性質(zhì)和特點(diǎn)包括自發(fā)性痛、陣發(fā)性或持續(xù)性痛、疼痛的強(qiáng)度、疼痛的部位和是否放射及疼痛與冷熱或咀嚼的關(guān)系。 3)發(fā)病誘因、伴隨病癥如是否伴寒戰(zhàn)、牙齦腫脹或溢

16、膿等,以利于鑒別診斷。 4)發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化,以了解患者全身一般情況。 。第三十三頁,共三十八頁。 (2)診療經(jīng)過 1)發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過,曾做過哪些檢查。 2)曾做過哪些治療,療效如何。2相關(guān)病史 (l)藥物過敏史。(2)與該病有關(guān)的其他病史 既往是否有齲齒、牙齒松動(dòng)、牙齦腫痛等病史第三十四頁,共三十八頁。患者,男性,25歲,反復(fù)咳嗽伴大量膿痰2年,加重3天。 本例患者最可能是支氣管擴(kuò)張引起反復(fù)咳嗽伴大量膿痰,病史采集內(nèi)容如下:1現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1)咳嗽的性質(zhì)濕性咳嗽、咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律清晨起床或體位改變時(shí)加劇、咳嗽的音色無特殊音色,以便了解咳嗽的特點(diǎn)。 2)膿性痰的顏色、氣味、痰量及與體位的關(guān)系,有無咯血,以便了解咳痰的特點(diǎn)。 第三十五頁,共三十八頁。3)每次發(fā)作及3天來加重的誘因,每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間,有無發(fā)熱,熱度多高。 4)有無胸痛和呼吸困難。5)發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化,以了解忠者全身一般情況。 第三十六頁,共三十八頁。 (2)診療經(jīng)過 1)發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過,曾做過哪些檢查。 2)曾做過哪些治療,療效如何。2相關(guān)病史 (1)藥物過敏史。 (2)與該病有關(guān)的其他病史 既往百日咳

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