熊血液系統(tǒng)醫(yī)院性感染

1、血液系統(tǒng)醫(yī)院獲得性感染復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院熊成龍 血液系統(tǒng)院內(nèi)感染的概念血液感染也稱血流感染（bloodstream infection, BSI），當(dāng)病人住院以后，血流遭受微生物入侵所引起的感染。8%醫(yī)院內(nèi)血液感染是以暴發(fā)的形式出現(xiàn)的，每1000012000出院病人會(huì)有1次暴發(fā)。監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行良好的醫(yī)院仍有1/3的暴發(fā)不能被檢出。醫(yī)院感染暴發(fā)流行的常見類型敗血癥20胃腸道感染18皮膚感染13肺炎12手術(shù)切口感染10肝炎7泌尿道感染5腦膜炎5其他10為了探討血液感染到病機(jī)制，人們習(xí)慣將血液感染依其發(fā)病原因再細(xì)分為原發(fā)性（primary）或繼發(fā)性（secondary）血液感染。值得注意的是：凡因血

2、管或血管內(nèi)導(dǎo)管裝置等引起的血液感染歸入原發(fā)性血液感染。院內(nèi)血流感染的類型原發(fā)性血液感染檢驗(yàn)證實(shí)的血流感染臨床敗血癥 (septicemia或clinical sepsis) 檢驗(yàn)證實(shí)的血流感染具有以下條件之一者：1，血液培養(yǎng)分離出有意義的到病菌，且此致病菌與其他部位感染無關(guān)；2，具有發(fā)燒（38）、發(fā)冷或血壓過低（hypotension）等臨床癥狀任一項(xiàng)，且有下列任一項(xiàng)：A，不同時(shí)段的兩套血液分離出相同微生物，具為皮膚上常見菌叢，并且此微生物與其他部位感染無關(guān)；B，從血管裝置病人的血液培養(yǎng)分離出皮膚常見微生物，且醫(yī)生經(jīng)臨床判斷施予適當(dāng)抗生素治療者；C，血液測得微生物抗原陽性反應(yīng)，且此微生物與其他

3、部位感染無關(guān)；3，1歲以下嬰兒，具有發(fā)燒（38）、發(fā)冷（37.5 ），心跳徐緩或呼吸中止等臨床癥狀，且有下列任一項(xiàng)：A，不同時(shí)段的兩套血液分離出相同微生物，具為皮膚上常見菌叢，并且此微生物與其他部位感染無關(guān)；B，從血管裝置病人的血液培養(yǎng)分離出皮膚常見微生物，且醫(yī)生經(jīng)臨床判斷施予適當(dāng)抗生素治療者；C，血液測得微生物抗原陽性反應(yīng)，且此微生物與其他部位感染無關(guān)。（1，沒有合適的專用血壓儀；2， 小兒血壓正常值因年齡不同而異，年齡愈小血壓愈低。目前認(rèn)為血壓高于相同年齡段收縮壓(高壓)或舒張壓(低壓)20毫米汞柱，或?qū)W齡前兒童110/70毫米汞柱，學(xué)齡兒童120/80毫米汞柱要考慮高血壓）臨床敗血癥具有

4、下列兩條之一者：1，具有非其他原因所引起的發(fā)燒，血壓過低（收縮壓12.0kPa， 或低于個(gè)人正常值超過5.3kPa），少尿（每小時(shí)尿量低于30ml）等臨床癥狀任何一項(xiàng)，雖未做血液培養(yǎng)，或血液培養(yǎng)細(xì)菌陰性或血液抗原反應(yīng)陰性，或其他部位無顯著感染，抑或醫(yī)生針對此類癥狀給予適當(dāng)抗生素治療；2，1歲以下嬰兒，具有非其他原因所引起的發(fā)燒（38）、發(fā)冷（37.5 ），心跳徐緩或呼吸中止等臨床癥狀，雖未做血液培養(yǎng)，或血液培養(yǎng)細(xì)菌陰性或血液抗原反應(yīng)陰性，或其他部位無顯著感染，抑或醫(yī)生針對此類癥狀給予適當(dāng)抗生素治療。繼發(fā)性血流感染血液培養(yǎng)分離出有意義的微生物，而且此微生物與另一部位院內(nèi)感染有關(guān)時(shí)，稱之為繼發(fā)性血

5、流感染，但不包括血管或血管內(nèi)導(dǎo)管裝置引起的血流感染。血管內(nèi)導(dǎo)管感染血管內(nèi)導(dǎo)管（intravascular catheter）在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中應(yīng)用甚廣，尤以中心靜脈插管應(yīng)用最多，補(bǔ)液、給藥、輸血或血制品都可應(yīng)用。此外，全腸外靜脈營養(yǎng)（TPN）、血液透析、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、腫瘤化療方面與血液系統(tǒng)相關(guān)的操作模式也極為常見。由此引發(fā)的血液系統(tǒng)院內(nèi)感染也極為突出。TIPS介入療法：介入療法最早源自介入放射學(xué)，是放射學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)新的分支學(xué)科，它將外科手術(shù)與放射學(xué)有機(jī)結(jié)合，利用X線透視、CT定位、B型超聲儀等醫(yī)療影像設(shè)備做導(dǎo)向，將特制的導(dǎo)管或器械經(jīng)人體動(dòng)脈、靜脈、消化系統(tǒng)的自然管道、膽道或手術(shù)后的引流管道抵達(dá)體內(nèi)

6、病變區(qū)域，取得組織細(xì)胞、細(xì)菌或生化方面的資料，也可以進(jìn)行造影攝片獲得影像學(xué)資料，從而達(dá)到診斷疾病的目的，同時(shí)也可進(jìn)行各種特殊的治療。目前，介入治療醫(yī)生已能把導(dǎo)管或器械“介入”到人體幾乎所有的血管分支、消化道和其它特定部位，運(yùn)用于疾病的治療。TIPS介入療法的多數(shù)項(xiàng)目都是在血管內(nèi)進(jìn)行的。一些疾病采用介入療法，不用開刀，只需一個(gè)小的切口，把細(xì)管子插入血管內(nèi)即可，其特點(diǎn)是：損傷小，安全易行；定位準(zhǔn)確，療效發(fā)生快而確定；副作用和并發(fā)癥少。臨床上所謂微創(chuàng)治療實(shí)際上即為介入治療。對于心血管疾病也可采用介入療法治療，該療法能夠產(chǎn)生旋切、封堵、溶栓、支架等措施，已被公認(rèn)是治療心血管疾病的一種新的可靠的療法。血

7、管內(nèi)導(dǎo)管的分類使用部位：外周靜脈導(dǎo)管、外周動(dòng)脈導(dǎo)管、中央靜脈導(dǎo)管、中央動(dòng)脈導(dǎo)管。按材料分：鋼質(zhì)、Teflon、硅膠、氯化聚乙烯、聚乙烯等。血管內(nèi)裝置相關(guān)的感染分類導(dǎo)管病菌定植；局部感染；導(dǎo)管相關(guān)血液感染（catheter-related bloodstream infection, CR-BSI）；輸液相關(guān)的血液感染 (infusion-related bloodstream infection, IR-BSI)。血管內(nèi)裝置相關(guān)的感染的病原體凝固酶陰性葡萄球菌 37金葡菌24腸球菌10念珠菌 4大腸埃希菌 3腸桿菌屬細(xì)菌 3其他 19 NNIS調(diào)查9297年107家ICU 1159菌株我校附屬

8、中山醫(yī)院近年調(diào)查結(jié)果金葡菌 20.0凝固酶陰性葡萄球菌 17.9鮑曼不動(dòng)桿菌 15.8念珠菌 9.5腸桿菌 7.4腸球菌 6.3其他 23.1 1. 近年來真菌引起的感染比例持續(xù)上升，其中白色念珠菌所占比例達(dá)到75，真菌引起的血液感染一般預(yù)后較差，念珠菌導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥的病死率高達(dá)33.3；2. 革蘭氏陰性桿菌（如腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌、黏質(zhì)沙雷菌或假單胞菌等）是壓力監(jiān)測系統(tǒng)和輸液污染引起的導(dǎo)管相關(guān)感染的主要病原體；3. 血透患者導(dǎo)管相關(guān)敗血病主要由表皮葡萄球菌引起，金葡菌感染比例也比在其他人群中高；4. TPN液污染并不多見，相關(guān)的導(dǎo)管感染常見微生物主要是革蘭氏陽性球菌，但真菌尤其是念珠菌引起的

9、感染明顯偏高。TIPS血管內(nèi)裝置引起的血流感染發(fā)生的機(jī)制多因素共同作用的結(jié)果；穿刺點(diǎn)周圍皮膚污染細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管并在導(dǎo)管遠(yuǎn)端定植是最主要機(jī)制；近年來研究顯示導(dǎo)管接口部污染也日益成為導(dǎo)管腔內(nèi)病菌定植的重要原因，尤其是插管時(shí)間超過30d者。定植：細(xì)菌侵襲或感染宿主后，菌須牢固的粘附在宿主黏膜上皮細(xì)胞的表面，并進(jìn)而長期生長。宿主的定植部位有滿足其生活的必需條件，同時(shí)能逃脫或?qū)顾拗鞯姆烙鶛C(jī)制，因此定植菌有抗定植反抗的能力。 遠(yuǎn)處感染灶經(jīng)血行污染或輸液污染也是兩個(gè)重要因素，但并不主要，對于TPN，輸液液體的污染較為重要。材料因素：（氯化）聚乙烯比Teflon以及高彈硅膠或聚氨酯更易吸附細(xì)菌；細(xì)菌本身

10、特點(diǎn)：凝固酶陰性葡萄球菌、不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌對導(dǎo)管材料的黏合力明顯大于其他院感菌株如大腸埃希菌及金黃色葡萄球菌；凝固酶陰性葡萄球菌及白色念珠菌易產(chǎn)生胞外酯多糖，是為細(xì)菌生物膜類似物，具有抵抗及脫敏作用。 血管內(nèi)裝置引發(fā)血流感染的臨床表現(xiàn)局部感染臨床表現(xiàn)比較單一，即穿刺部位有明顯紅腫、化膿，彌散性紅斑即蜂窩狀組織炎癥，穿刺點(diǎn)或沿導(dǎo)管的皮下經(jīng)行部位出現(xiàn)疼痛彌散性紅斑；全身性表現(xiàn)主要為發(fā)熱，但熱型各異，病初常有幾天低熱，如不及時(shí)處理可呈現(xiàn)高熱；少數(shù)患者經(jīng)導(dǎo)管輸液，尤其是靜脈快速推注后會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱；另有許多導(dǎo)管相關(guān)血液感染患者局部感染不明顯。嚴(yán)重感染者可表現(xiàn)高熱、大汗，血壓下降等敗血病癥狀。

11、血管相關(guān)性感染的診斷臨床診斷符合下列三條之一即可診斷：1, 靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑；2, 沿導(dǎo)管的皮下經(jīng)行部位出現(xiàn)疼痛性、彌散性紅斑并排除理化因素所致；3, 經(jīng)血管介入性操作后，發(fā)熱38，局部有壓痛，無其它原因可解釋。病原學(xué)診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和（或）血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物，具體為：1，導(dǎo)管尖端5 cm在血平板表面往返滾動(dòng)一次，培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)15cfu/平板；2，從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)100cfu/ml；或細(xì)菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的410倍；或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。導(dǎo)管病菌定植：插管部位無臨床感染跡象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管的半定量血平板具有一定的特異性，但缺少必要的敏

12、感性，且對由導(dǎo)管接口部位污染引起的感染檢出率也偏低，故建議用肉湯培養(yǎng)基反復(fù)沖洗導(dǎo)管內(nèi)腔，做定量培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)1000cfu/ml時(shí)，作為陽性結(jié)果判讀。美國CDC血管內(nèi)裝置相關(guān)感染的類型及對應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)局部感染的診斷：指插管局部皮膚紅腫、壓痛或有膿性分泌物。導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，且穿刺部位有炎性改變，可診斷為導(dǎo)管相關(guān)的局部感染；如細(xì)菌培養(yǎng)陰性或者未查，而插管部位有膿性分泌物者，也可作陽性判讀。導(dǎo)管相關(guān)性血液感染（CRBSI）的診斷：導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)與其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同的病原體，且患者有明顯的血液感染表現(xiàn)卻無可循的其他感染來源；或血液感染患者導(dǎo)管培養(yǎng)無實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但拔除導(dǎo)管后全身感染表現(xiàn)有明

13、顯好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是CRBSI的間接證據(jù)；繼續(xù)留置導(dǎo)管者，由導(dǎo)管所采血液定量培養(yǎng)的細(xì)菌濃度是從其他部位采取靜脈血同種細(xì)菌濃度的5倍以上。輸液相關(guān)性血液感染的診斷：臨床并不多見。輸液和經(jīng)其他部位靜脈抽取的血液分離出相同的病原體，且無可循的其他感染來源。血管內(nèi)裝置引發(fā)血流感染的治療方案1，立刻拔除血管導(dǎo)管或重新置管 定植菌濃度高而且常常集結(jié)成膜狀態(tài)，對抗抗生素能力百倍于懸浮菌。2，選擇敏感的抗菌藥物 本地區(qū)或本部門既往監(jiān)測結(jié)果確定優(yōu)勢流行菌株，菌株分離培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)?？股厥褂迷瓌t：鑒別菌種、針對施用。革蘭氏陽性菌在導(dǎo)管相關(guān)的血液感染中居多，因此萬古霉素可作為經(jīng)驗(yàn)使用抗生素；氟康唑?qū)φ婢腥居行?，但?/p>

14、年來耐藥菌株已逐年有所報(bào)導(dǎo)，如血培抗性真菌確診，應(yīng)采用兩性霉素。預(yù)防措施醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)；導(dǎo)管相關(guān)感染調(diào)查隨訪與統(tǒng)計(jì)分析（發(fā)病率、趨勢、病原類型及其耐藥性、感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，但無需常規(guī)的細(xì)菌監(jiān)測）；洗手與無菌技術(shù)；插管操作與護(hù)理（穿刺消毒的時(shí)間、穿刺點(diǎn)消毒及無菌保證、覆蓋膜更換）；導(dǎo)管的選擇與更換（盡早去除、血及血制品、脂肪乳劑24h換管）；靜脈給藥混合時(shí)的準(zhǔn)備與質(zhì)控（無菌、查液、查漏，含脂肪全靜脈營養(yǎng)液24h，單一脂乳12h輸完）；其他禁忌與推薦（不裝濾器不常規(guī)給抗生素，專人負(fù)責(zé)）。輸血及血制品相關(guān)感染輸血的意義： 輸血及血制品在臨床上應(yīng)用普遍，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不可缺少 的一種急救和治療方法

15、，對治療疾病和挽救病人生命有著 非常重要的作用。輸血及血制品所應(yīng)用到的成分： 全血、紅細(xì)胞、血小板、血漿、血漿蛋白、纖維蛋白以及 凝血因子。輸血可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)： 溶血、過敏、發(fā)熱、移植物抗宿主病、血源性傳染病。輸血及血制品引起的感染是重要的不良反應(yīng)之一，造成輸血（血制品）感染和疾病的病原微生物包括細(xì)菌、病毒及其他微生物。典型疾?。?菌血癥、敗血癥、病毒性肝炎、艾滋病、巨細(xì)胞病毒感染、EB病毒感染、梅毒、瘧疾等。常見病原體細(xì)菌：主要為革蘭氏陽性球菌，約占50以上，包括表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌；其次為革蘭氏陰性桿菌如大腸埃希菌、克雷伯菌、假單胞菌等。革蘭氏陰性菌感染機(jī)率

16、雖少，但危害較革蘭氏陽性菌大。病毒： HIV、各類肝炎病毒（乙、丙、丁、庚型等） 、人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒I、II型，以及CMV、EBV等。其他病原體： 梅毒螺旋體、瘧原蟲、弓形蟲等。輸血（血制品）感染的因素供血者血液攜帶病原微生物（篩查方法缺陷及病毒感染存在窗口期）；采血、貯血和輸血過程中污染（器具、操作不當(dāng)、環(huán)境、貯存）；血制品生產(chǎn)、加工過程輸血（血制品）感染的診斷臨床診斷須同時(shí)符合以下三點(diǎn)：1，從輸血到發(fā)病，或從輸血到血液中出現(xiàn)病原免疫學(xué)標(biāo)志物的時(shí)間超過該病原體的平均潛伏期；2，受血者此次輸血前從未有過該病原感染，免疫學(xué)標(biāo)志物陰性；3，證實(shí)供血者血液存在感染物質(zhì)。病原學(xué)診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)

17、上，有下列四條之一者即可診斷：1，血液中找到病原體；2，血液中病原體特異性抗原原性，或其血清IgM抗體達(dá)到診斷水平，或IgG雙份血清有4倍以上升高；3，組織或體液涂片中找到包涵體；4，病理活檢證實(shí)。輸血（血制品）感染的預(yù)防1，加強(qiáng)血源管理，嚴(yán)把血源質(zhì)量；2，規(guī)范采血規(guī)程，防止微生物污染；3，血液貯運(yùn)發(fā)送合格保證；4，嚴(yán)格控制輸血；5，血液（血制品）生產(chǎn)加工過程中的理化消毒；6，提倡成分輸血和自身輸血。我國衛(wèi)生部關(guān)于血（血制品）的管理要求1. 進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。2. 必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。3. 保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面、被血污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑處理。4. 儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液前必須戴手套，脫手套和洗手。