醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案

1、醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案*醫(yī)院創(chuàng)立三級綜合醫(yī)院工程實施方案醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、服務(wù)水平、技術(shù)水 平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)立三級綜合醫(yī)院是一個系 統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟(jì)社會發(fā) 展，推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應(yīng)時代發(fā)展要求， 推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保 障能力，促進(jìn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動三級綜合醫(yī)院 創(chuàng)立工程。為了確保創(chuàng)立工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合醫(yī)院具體實 際，制定創(chuàng)立三級醫(yī)院工程實施方案。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實

2、科學(xué) 發(fā)展觀，堅持醫(yī)院的公益性質(zhì)，堅持不懈地按照圍繞一個中心、著眼兩 個力爭、深化三個鞏固、堅持四個完善、確保五個提高的工作方略，以 創(chuàng)立三級綜合醫(yī)院為動力，以質(zhì)量建設(shè)為核心，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全 面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)過創(chuàng)立與達(dá)標(biāo)活 動，促進(jìn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。二、目標(biāo)任務(wù)1、按照“半年建設(shè)，半年整改，半年完善”的基本規(guī)劃，爭取用 一年左右的時間，經(jīng)過*衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院的評審。2、經(jīng)過三級醫(yī)院的創(chuàng)立和達(dá)標(biāo)過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范 化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步完善醫(yī) 院科學(xué)管理的長效機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 好，技術(shù)精

3、湛，服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)護(hù)隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù) 水平接近自治區(qū)同級醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為 駝鄉(xiāng)人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務(wù)。三、活動內(nèi)容三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面 面，既要突出重點、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實際，重 點抓好以下幾方面工作：1、完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年和“質(zhì)量萬里行” 活動基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件和新的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和要 求，相關(guān)職能部門依據(jù)醫(yī)院實際情況建章理制，補(bǔ)充完善各類規(guī)章制度 內(nèi)容，并匯編成冊。2、明確管理體系工作職責(zé)。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科主任（護(hù) 士長）

4、、醫(yī)療（護(hù)理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作 職責(zé)，做到一級抓一級、一級對一級負(fù)責(zé)，嚴(yán)格落實工作責(zé)任制和目標(biāo) 責(zé)任制。3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評 審的核心，持續(xù)改進(jìn)是評審重點。重點要做到嚴(yán)格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技 術(shù)的開展等準(zhǔn)入管理制度，做到依法行醫(yī)；認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三 級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質(zhì)量控制工作；加強(qiáng)各崗 位的質(zhì)量管理，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī) 療、護(hù)理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。4、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識，集中精 力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，

5、在出 科前科主任要親自把關(guān)審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓(xùn)，要 求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。5、抓好重點科室建設(shè)和人隊伍建設(shè)。重點?？坪鸵话銓？埔凑?評審標(biāo)準(zhǔn)開展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術(shù)水 平，引進(jìn)高學(xué)歷人才，不斷開展新技術(shù)新項目，在評審周期內(nèi)使我院的 技術(shù)水平、科研能力再上一個新的臺階，以增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。6、重視科研教學(xué)管理。鼓勵醫(yī)務(wù)人員申報科研課題，爭取在更高 層次立項。積極開展科研攻關(guān)，促進(jìn)科研成果獲獎。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 和教學(xué)管理工作，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”全員培訓(xùn)，特別要做好住院 醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。7、抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務(wù)流程，

6、積極實施各種 便民措施，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高社會和患者的滿意度。 繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風(fēng)。8、加強(qiáng)重要指標(biāo)管理。包括否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以及業(yè)務(wù)和效益 統(tǒng)計指標(biāo)，各科室要加強(qiáng)各項指標(biāo)管理，科學(xué)地完成各項任務(wù)指標(biāo)。信 息科做到各項統(tǒng)計指標(biāo)上報及時準(zhǔn)確無誤，并具有可追溯性。9、做好臺賬等資料的準(zhǔn)備工作。評審內(nèi)容涉及方方面面，經(jīng)過臺 賬等資料反應(yīng)科室工作流程情況，各科室要特別重視相關(guān)資料的搜集和 整理，做到全面真實、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。四、組織保證（一）成立創(chuàng)立三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組組長：*副組長：*成員：*領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)三級醫(yī)院創(chuàng)

7、立的日常工作。主任：*副主任：*成員：*（二）成立檢查督導(dǎo)組為進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)立工作落到實處，加強(qiáng)對創(chuàng)立工作進(jìn)行適時、有效 的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負(fù)責(zé)”的原則，具體分工如下:（一）質(zhì)控組組長：*成員：*（二）醫(yī)療組組長：*成員：*（三）醫(yī)技組組長：*成員：*（四）護(hù)理感控組組長：*成員：*（五）行政后勤組組長：*成員：*五、實施步驟創(chuàng)立活動分為：學(xué)習(xí)動員、落實整改、自查自評、全面迎評四個階 段。（一）學(xué)習(xí)動員階段（3月1日一3月31日）1、召開動員大會使全院職工進(jìn)一步明確創(chuàng)立三級醫(yī)院的目標(biāo)和意 義。并制定創(chuàng)立三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。2、邀請區(qū)內(nèi)或區(qū)外三級醫(yī)院的高級管理人員對全院科

8、主任、護(hù)士 長、醫(yī)師、護(hù)士及行政后勤工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。著重講解評審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi) 容和評審要求，使各科室各專業(yè)明確評審內(nèi)容的實質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要 求，了解科室評審標(biāo)準(zhǔn)及每個崗位評價標(biāo)準(zhǔn)。3、各科主任和護(hù)士長要熟悉和掌握本科室的評審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評 審內(nèi)容和評審方式。4、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，組織全科人員學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，做 到人人知曉，逐條認(rèn)真分析，找出差距。5、醫(yī)院辦公室應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)立氛圍，在全院 形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。（二）落實整改階段（4月1日一 9月30日）等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理績效，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全，以評促建，以評促改，

9、評建并舉，重在內(nèi)涵。此階段主要任務(wù)是逐 項逐條落實三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，查找工作中缺陷，制定措施認(rèn)真整 改，全面完成各項創(chuàng)立指標(biāo)。1、對照標(biāo)準(zhǔn)，查找不足（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院對各專業(yè)各學(xué)科自身實際情況 進(jìn)行評估，找出優(yōu)勢和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目標(biāo)注重實用性、先進(jìn) 性、可行性，提出各科學(xué)的建設(shè)計劃。（2）按照評審標(biāo)準(zhǔn)制定全院各部門的評價細(xì)則；制定臨床科室技 術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；行政后勤管理標(biāo)準(zhǔn)；分解評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)及 分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標(biāo)及資料條目；制定檢查督 導(dǎo)組進(jìn)行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。（3）院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財務(wù)科、設(shè)備科、審計科、感控科、質(zhì)控辦、信息科等職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求對 現(xiàn)有的規(guī)章制度等進(jìn)行一次全面梳理，及時修改補(bǔ)充完善并匯編成冊， 并及時下發(fā)各科室。（4）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，逐項逐條分析、查找 存在的問題，制定整改措施，保證本科室按時達(dá)標(biāo)。（5）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，逐項逐條分析、查找 存在的問題，根據(jù)評