浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范

1、浙江省高血壓社區(qū)綜合防治任務(wù)規(guī)范 試 行.為促進(jìn)根本公共衛(wèi)生效力逐漸均等化，進(jìn)一步規(guī)范和指點(diǎn)高血壓社區(qū)綜合防治任務(wù)，提高全省城鄉(xiāng)居民安康程度和生活質(zhì)量，參照衛(wèi)生部“高血壓患者安康管理效力規(guī)范，制定本實(shí)施方案。.一、任務(wù)目的在推進(jìn)根本公共衛(wèi)生效力逐漸均等化過程中，規(guī)范開展高血壓社區(qū)綜合防治任務(wù)，現(xiàn)階段力爭(zhēng)到達(dá)以下目的：一以城鄉(xiāng)社區(qū)街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，35歲以上常住人群管理率到達(dá)60%，高血壓患者檢出率達(dá)8%以上。二檢出的高血壓患者管理率到達(dá)90%以上；規(guī)范管理率到達(dá)60%以上；血壓知曉率到達(dá)70%以上；服藥率到達(dá)60%以上；高血壓控制率到達(dá)30%以上。三常住人群安康教育覆蓋率到達(dá)95%以上。四腦卒

2、中、冠心病發(fā)生、死亡率逐年下降。.二、人群分類管理管理人群分為普通人群、高血壓高危人群與患病人群三類。一不同人群的識(shí)別和檢出1.安康體檢結(jié)合社區(qū)診斷、基線調(diào)查及居民安康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識(shí)別高危人群，檢出高血壓患者，特別是無病癥高血壓患者。2.時(shí)機(jī)性篩查經(jīng)過日常診療、社區(qū)血壓丈量站點(diǎn)、家庭訪視等識(shí)別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。3.重點(diǎn)人群篩查經(jīng)過對(duì)35歲以上首診病人丈量血壓和社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)和確診高血壓患者。.二普通人群管理1.普通人群斷定規(guī)范血壓正常120/80mmHg，或正常高值血壓收縮壓120- mmHg和/或舒張壓80-89 mmHg不伴有任何危險(xiǎn)

3、要素者。2.管理對(duì)象與要求 年齡35周歲及以上的社區(qū)常住居民； 組織開展多種方式的安康教育； 開展安康檔案建檔任務(wù)，動(dòng)態(tài)掌握普通人群安康信息，至少每?jī)赡暾闪?次血壓。.三高危人群管理1.高血壓高危人群斷定規(guī)范正常高值血壓收縮壓120mmHg和/或舒張壓8089mmHg，同時(shí)伴有以下一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)要素者： 男性55歲，女性65歲； 超重或肥胖體重指數(shù)BMI24 kg/m2和/或腰圍男性85cm，女性80cm； 高血壓家族史一、二級(jí)親屬； 吸煙； 長(zhǎng)期過量飲酒每日飲白酒100m1且每周飲酒4次； 長(zhǎng)期膳食高鹽食鹽量10克/日； 缺乏膂力活動(dòng); 血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl

4、)或低密度脂蛋白膽固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；(9) 糖調(diào)理異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。.2.高危人群安康指點(diǎn)和干涉對(duì)檢出的高危人群進(jìn)展登記造冊(cè)。有條件的地域可建立高危人群信息庫(kù)，進(jìn)展定期隨訪和管理；利用社區(qū)門診、上門隨訪等，給予個(gè)體化生活方式的指點(diǎn)，開具“高血壓安康教育處方，進(jìn)展危險(xiǎn)要素干涉，詳細(xì)內(nèi)容見患病人群非藥物干涉；每半年至少丈量1次血壓。四患病人群管理1.高血壓診斷和分級(jí)規(guī)范高血

5、壓定義：在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg者；或既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者；按我國(guó)18歲以上成人血壓程度的定義和分類詳見附件1，將高血壓分為1、2、3級(jí)，假設(shè)收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別，那么以較高的分級(jí)為準(zhǔn)；收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg者為單純收縮期高血壓，可按照收縮壓程度分級(jí)。.2.高血壓危險(xiǎn)分層根據(jù)和規(guī)范 血壓程度和危險(xiǎn)要素不同的高血壓患者，發(fā)生心血管事件和死亡的危險(xiǎn)程度不同，經(jīng)過整體心血管病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)來確定治療措施是高血壓治療的中心目的。 根據(jù)高血壓患者的血壓分級(jí)，結(jié)合心血管病的危險(xiǎn)要素、靶器官損害以及并存的

6、臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響要素詳見附件2，確定危險(xiǎn)要素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層詳見附件3，將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危和很高危四層。.3.患病人群分級(jí)隨訪管理 一級(jí)管理：針對(duì)1級(jí)高血壓無其它危險(xiǎn)要素者，至少3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，以安康教育和非藥物干涉為主，36個(gè)月無效再進(jìn)展藥物治療； 二級(jí)管理：針對(duì)1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)要素和2級(jí)高血壓伴有2個(gè)及以下危險(xiǎn)要素者，至少2個(gè)月隨訪一次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，以安康教育和用藥指點(diǎn)為重點(diǎn)，有針對(duì)性行為干涉技藝指點(diǎn)和規(guī)范用藥指點(diǎn)； 三級(jí)管理：除納入一、二級(jí)管理以外的患者，至少1個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)病情控制情況，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，留意藥物療

7、效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)；有針對(duì)性安康教育和行為干涉技藝指點(diǎn)；使血壓降至目的程度。高血壓患者分級(jí)管理隨訪內(nèi)容和頻度詳見附件4。.4.患病人群非藥物干涉 干涉原那么 非藥物干涉應(yīng)終身進(jìn)展，循序漸進(jìn)，持之以恒； 除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外,應(yīng)在開場(chǎng)藥物治療前首先運(yùn)用或與藥物治療同時(shí)運(yùn)用； 干涉措施應(yīng)詳細(xì)化和個(gè)體化并與日常生活相結(jié)合； 針對(duì)各種不安康生活方式進(jìn)展綜合干涉。 干涉內(nèi)容 合理膳食； 適量運(yùn)動(dòng)； 控制體重； 戒煙； 緩解精神壓力。. 干涉方法和步驟 針對(duì)個(gè)體生活方式進(jìn)展評(píng)價(jià)，了解其行為改動(dòng)情況、知識(shí)和態(tài)度，確定其主要危險(xiǎn)要素，提出生活方式干涉建議； 制定個(gè)體化的目的和方案，

8、提高個(gè)體參與程度和依從性； 發(fā)明社區(qū)支持性環(huán)境，提供咨詢和指點(diǎn)； 經(jīng)過門診、入戶隨訪等方式進(jìn)展隨訪和評(píng)價(jià)。非藥物干涉內(nèi)容詳見附件5。.5.藥物治療 治療原那么 小劑量開場(chǎng)：假設(shè)患者對(duì)單一藥物有較好反響，但血壓未能到達(dá)目的，該當(dāng)在患者可以耐受的情況下添加該藥物的劑量或結(jié)合用藥。 合理結(jié)合：通常結(jié)合用小劑量的兩種或兩種以上抗高血壓藥物，盡能夠減少不良反響。 防止頻繁換藥：在治療過程中不要頻繁改換藥物。假設(shè)患者不能耐受，或用藥46周后療效反響很差，可換用另一種藥物。 24小時(shí)平穩(wěn)降壓：盡能夠運(yùn)用一天一次的具有24小時(shí)降壓療效的長(zhǎng)效藥物。 個(gè)體化治療：兼顧相關(guān)疾病及其它危險(xiǎn)要素。. 降壓藥物的種類降壓

9、藥物主要有五大類，即利尿藥、?受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI、鈣拮抗劑CCB和血管緊張素II受體拮抗劑ARB。每一類藥物有各自的作用特點(diǎn)，另外還有一些復(fù)方制劑。. 降壓藥物的選擇降壓藥物選擇要留意個(gè)體化，根據(jù)患者個(gè)體情況、藥物作用、代謝、不良反響和藥物相互作用而定，應(yīng)綜合思索以下要素： 患者存在的其它心血管病危險(xiǎn)要素； 有無靶器官損害、心血管病、腎臟病及糖尿病等； 有無影響降壓藥物運(yùn)用的其他伴隨疾??； 與現(xiàn)用的其它藥物有無相互作用； 所選藥物的療效如何； 患者長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)接受才干等。 藥物的結(jié)合運(yùn)用.多數(shù)患者需求服用2種或2種以上降壓藥物才干使血壓達(dá)標(biāo)，因此建議血壓程度160/1

10、00mmHg或低危、中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委熁蜻\(yùn)用固定復(fù)方制劑；血壓程度160/100mmHg或高危患者初始用小劑量?jī)煞N藥結(jié)合治療。繼續(xù)治療中血壓未達(dá)標(biāo)者，可添加原用藥的劑量或加用小劑量其它種類降壓藥。主要降壓藥物選用的臨床參考詳見附件6。.6.患者自我管理協(xié)助患者樹立對(duì)安康擔(dān)任的信心，學(xué)習(xí)和掌握自我管理才干：自我監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)血壓技藝；簡(jiǎn)單了解藥物作用與副作用；藥物治療、隨訪管理依從性才干；行為矯正根本技藝合理膳食、適量膂力活動(dòng)、戒煙限酒、控制體重、心思平衡等；尋求安康知識(shí)和就醫(yī)才干。. 為患者自我管理提供支持：自我管理技術(shù)和根本管理工具血壓計(jì)、體重稱、鹽匙、油壺、體重指數(shù)計(jì)算器等；對(duì)患者自

11、我管理程度進(jìn)展綜合評(píng)價(jià)包括患者文化程度、對(duì)高血壓防治知識(shí)知曉、態(tài)度和技藝等；根據(jù)患者情況和志愿，協(xié)助設(shè)立個(gè)體化的自我管理目的，制定自我管理方案；制定自我管理教育資料、自我管理手冊(cè)，經(jīng)過培訓(xùn)、專家咨詢、小組就診、講座、患者俱樂部、熱線、醫(yī)生隨訪等途徑，為患者自我管理提供延續(xù)性支持；定期隨訪患者自我管理情況，協(xié)助處理自我管理中出現(xiàn)的問題。.7.血壓控制目的與評(píng)價(jià) 血壓控制目的普通高血壓患者應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下，老年高血壓患者收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，合并糖尿病、腦血管病、冠心病或慢性腎臟疾病患者應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下，留意血壓控制普通不應(yīng)低于110/70m

12、mHg。. 血壓控制效果評(píng)價(jià) 群體評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)評(píng)價(jià)：根據(jù)管理高血壓患者年度未次血壓監(jiān)測(cè)情況，采用血壓控制率為目的，對(duì)一切管理患者血壓控制情況進(jìn)展群體評(píng)價(jià)。個(gè)體評(píng)價(jià)時(shí)期評(píng)價(jià)：根據(jù)患者全年血壓監(jiān)測(cè)情況，將血壓控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：全年有9個(gè)月以上血壓記錄在140/90mmHg以下；尚可：全年有6個(gè)月9個(gè)月血壓記錄在140/90mmHg以下；不良：全年有6個(gè)月以下血壓記錄在140/90mmHg以下。.8.高血壓的轉(zhuǎn)診對(duì)初診高血壓患者，有以下情況之一者須向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓程度在3級(jí)；妊娠和哺乳期婦女；發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情

13、況；檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)不對(duì)稱或消逝等異常情況；雙臂血壓不對(duì)稱，血壓相差20mmHg以上者；血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者； 超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎及腎周圍有腫物或增生、腎萎縮者；能夠有“白大衣高血壓存在，需明確診斷者；其它難以處置的情況。.隨診患者有以下情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診：規(guī)律藥物治療23個(gè)月，血壓仍未達(dá)標(biāo)；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；血壓動(dòng)搖很大，臨床處置困難者；在隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處置的不良反響。社區(qū)衛(wèi)生效力中心站應(yīng)在2周內(nèi)自動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。上級(jí)醫(yī)院向

14、社區(qū)轉(zhuǎn)診：對(duì)已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)展長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和隨訪管理。.9.任務(wù)要求采用血壓丈量規(guī)范方法在上臂肱動(dòng)脈部位丈量血壓值；對(duì)初次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和/或舒張壓90 mmHg者，須至少非同日三次反復(fù)丈量血壓， 三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據(jù)較高的血壓程度進(jìn)展分級(jí)；診斷時(shí)應(yīng)留意排除繼發(fā)性高血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診；對(duì)各種途徑確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)建檔，按要求進(jìn)展臨床評(píng)價(jià)可參照患者近期臨床檢驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)高血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)要素進(jìn)展危險(xiǎn)分層，為患者確定治療控制方案，實(shí)行分級(jí)管理； .對(duì)初次納入管理的高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(jí)和預(yù)后的危險(xiǎn)分層確定管

15、理級(jí)別；患者管理級(jí)別每年調(diào)整1次，如患者病情忽然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整管理級(jí)別，按新的管理級(jí)別進(jìn)展管理；遇危險(xiǎn)分層困難者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，確定管理級(jí)別；.患者隨訪管理應(yīng)采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門效力、患者俱樂部、自我管理小組等多種方式，血壓監(jiān)測(cè)也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我血壓監(jiān)測(cè)記錄。隨訪時(shí)根據(jù)患者臨床評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)要素和管理級(jí)別，制定個(gè)體化干涉方案，開具“高血壓安康教育處方，同時(shí)填寫隨訪記錄，提倡信息化規(guī)范檔案的管理；及時(shí)掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時(shí)間和緣由，分類存放檔案。.三、高血壓危險(xiǎn)要素、急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測(cè)一監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.人口變動(dòng)情況

16、：人口出生、死亡、遷出和遷入等。2.高血壓危險(xiǎn)要素：吸煙、飲酒、血壓、血脂、體重指數(shù)、運(yùn)動(dòng)等。3.高血壓管理與控制：高血壓新發(fā)病例、社區(qū)人群平均血壓程度、高血壓患者平均血壓程度、高血壓患者服藥依從性、血壓控制情況及相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。4.急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測(cè)：冠心病急性事件致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它類型的冠心病發(fā)病和死亡和腦卒中致死性和非致死性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓構(gòu)成、腦栓塞和未分類腦卒中發(fā)病和死亡，不包括一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動(dòng)脈硬化。以急性期28天為界限，超越28天再次發(fā)病應(yīng)算作一次新的事件。.二任務(wù)要求按年度統(tǒng)計(jì)人口變動(dòng)、高血壓危險(xiǎn)要素、高血壓管理與控制、心血管急

17、性事件發(fā)病和死亡等信息，于每年1月底前上報(bào)。高血壓社區(qū)綜合防治任務(wù)流程詳見附件7。.四、人群安康教育一內(nèi)容1.高血壓主要危險(xiǎn)要素、并發(fā)癥及其危害、診斷規(guī)范、常見病癥體征、預(yù)防和治療的根本知識(shí)；2.倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心思平衡、控制體重等安康生活方式，向社區(qū)人群教授高血壓防治的知識(shí)和技藝，鼓勵(lì)社區(qū)人群改動(dòng)不良的生活方式，減少高血壓相關(guān)危險(xiǎn)要素，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生；社區(qū)不同人群高血壓安康教育詳見附件8。.二要求1.分析社區(qū)不同目的人群安康教育需求、特點(diǎn)和安康教育資源情況，制定科學(xué)合理的安康教育活動(dòng)方案與實(shí)施方案，確定相應(yīng)的安康教育內(nèi)容與戰(zhàn)略，安康教育覆蓋率到達(dá)95%以上

18、。2.利用各種方式，宣傳普及高血壓防治知識(shí)，營(yíng)造支持環(huán)境：社區(qū)櫥窗、板報(bào)等專欄宣傳，其內(nèi)容每季更新不少于1次；舉行相關(guān)知識(shí)講座、知識(shí)競(jìng)賽或咨詢效力，每季不少于1次；高血壓安康教育資料發(fā)放，每戶家庭不少于1份；結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等時(shí)機(jī)進(jìn)展口頭宣傳教育，向高血壓高危人群和患者開具“高血壓安康教育處方。.3.組建高血壓患者俱樂部或自我管理小組，實(shí)施患者與患者、患者與專家互動(dòng)交流活動(dòng)。4.及時(shí)搜集、整理各類社區(qū)高血壓防治安康教育活動(dòng)過程性資料如文字資料、照片、任務(wù)總結(jié)等。.五、專業(yè)培訓(xùn)一培訓(xùn)對(duì)象與內(nèi)容1.培訓(xùn)對(duì)象 各級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)慢病防治業(yè)務(wù)人員； 社區(qū)衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)醫(yī)生、護(hù)士和防保人員； 相關(guān)醫(yī)療

19、機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員。.2.培訓(xùn)內(nèi)容 高血壓防治知識(shí)； 高血壓社區(qū)綜合防治任務(wù)方案； 安康教育與行為干涉知識(shí)技藝； 高血壓診斷與治療； 慢性病發(fā)病與死亡監(jiān)測(cè)； 社區(qū)衛(wèi)生效力相關(guān)知識(shí)。.二任務(wù)要求1.各級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)應(yīng)制定年度培訓(xùn)方案并付諸實(shí)施。省、市級(jí)每年組織培訓(xùn)不少于1次，縣級(jí)每年組織培訓(xùn)不少于2次。對(duì)培訓(xùn)效果應(yīng)進(jìn)展效果評(píng)價(jià)；2.各級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)應(yīng)印發(fā)相關(guān)培訓(xùn)資料或指點(diǎn)手冊(cè)，供相關(guān)業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)和運(yùn)用；3.各級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指點(diǎn)；4.社區(qū)衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)合理安排方案，組織社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員參與培訓(xùn)；5.及時(shí)搜集、整理培訓(xùn)和技術(shù)指點(diǎn)過程性資料如培訓(xùn)資料、簽到表、指點(diǎn)記錄、照片

20、等。.六、考核與評(píng)價(jià)一考核內(nèi)容1.專業(yè)防治機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)制定和履行職責(zé)情況，三者間協(xié)調(diào)開展任務(wù)情況以及人員配置情況；2.衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)、高血壓社區(qū)綜合防治任務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)等情況；3.任務(wù)制度、運(yùn)轉(zhuǎn)流程和質(zhì)量控制方案制定和實(shí)施情況；4.各類表冊(cè)、培訓(xùn)與活動(dòng)記錄、資料圖片等過程性任務(wù)資料搜集整理和分析利用情況；5.考核評(píng)價(jià)報(bào)告上報(bào)、反響與改良情況。.二評(píng)價(jià)目的1.過程性目的：人群管理率、人群安康教育覆蓋率、高危人群行為干涉率、患者篩查與發(fā)現(xiàn)率、患者隨訪管理率、醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)率及督導(dǎo)考核情況等。2.效果評(píng)價(jià)目的：人群高血壓防治知識(shí)知曉和行為變化率、患者治療和血壓控制率、高血壓并發(fā)癥

21、情況等。3.政策環(huán)境評(píng)價(jià)目的：組織體系和運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制、社區(qū)參與程度、社區(qū)才干建立、安康教育傳播戰(zhàn)略、健身器材和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所等。.三考核評(píng)價(jià)要求1.衛(wèi)生行政部門要適時(shí)組織專業(yè)力量，對(duì)轄區(qū)社區(qū)高血壓綜合防治任務(wù)組織督查考核。2.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、心腦血管病防治機(jī)構(gòu)協(xié)作配合，經(jīng)過信息網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)表冊(cè)檢查和抽樣問卷調(diào)查，對(duì)轄區(qū)高血壓社區(qū)綜合防治任務(wù)進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)評(píng)價(jià)，縣市、區(qū)級(jí)每半年1次，省、市級(jí)每年1次，并及時(shí)逐級(jí)上報(bào)及反響督導(dǎo)評(píng)價(jià)報(bào)告。.3.社區(qū)衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)要進(jìn)展內(nèi)部考核及綜合評(píng)價(jià)，按要求，每3個(gè)月進(jìn)展自評(píng)1次，按年度統(tǒng)計(jì)相關(guān)信息，搜集整理相關(guān)資料，填寫詳見附件9，并撰寫綜合分析報(bào)告，于每年1月底前上報(bào)縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。高血壓社區(qū)綜合防治任務(wù)考核規(guī)范詳見附件10。高血壓社區(qū)綜合防治任務(wù)評(píng)價(jià)目的計(jì)算方法詳見附件11。高血壓社區(qū)疾病管理等級(jí)評(píng)定規(guī)范見附件12。.七、組織管理與職責(zé)分工堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級(jí)管理、專業(yè)指點(diǎn)、社區(qū)實(shí)施、群眾參與原那么。高血壓社區(qū)綜