慢性顱內(nèi)血腫的手術(shù)治療

1、慢性顱內(nèi)血腫的手術(shù)治療【摘要】目的通過本組50例慢性顱內(nèi)血腫治療的分析，討論治療方法。方法均給予鉆孔閉式引流。結(jié)果本組無死亡，大部分恢復(fù)正常，僅部分病人遺有偏癱和癲癇。結(jié)論慢性顱內(nèi)血腫一旦發(fā)生，應(yīng)立即引流。盡快解除顱高壓，使腦組織膨起，使腦功能得到最大改善?！娟P(guān)鍵詞】慢性硬膜下血腫；引流；體層攝影術(shù)，X線計算機；磁共振成像隨著T、RI的普及，慢性顱內(nèi)血腫的發(fā)現(xiàn)有不斷升高，以往誤認為其他疾病，甚至隱匿性的慢性血腫被發(fā)現(xiàn)。過去依靠病癥、體征和頸動脈造影才能發(fā)現(xiàn)，T、RI的檢查促使這類疾病發(fā)現(xiàn)的較早，從而減低了誤診、誤治率。本組19902022年共收治50例給予總結(jié)。1資料與方法1.1一般資料本組5

2、0例。男32例，女18例，年齡最小30歲，最大82歲，平均56歲。有明顯頭部外傷史38例，另有12例無明顯外傷史。1.2病癥與體征僅有頭痛，進展性加重的一側(cè)肢體偏癱45例，首發(fā)病癥癲癇5例。視乳頭水腫38例。1.3病史發(fā)病緩慢，又反復(fù)發(fā)作，時好時壞的病理體征。有個別病人回憶不起有頭部外傷史，有些病人僅是一個生活傷，該類病人多半年齡較大。1.4T和RI檢查檢查結(jié)果均提示有慢性顱內(nèi)血腫的證據(jù)，而T多伴為等低密度血腫且中線均有移位，等密度血腫在T上難以分辨時，可行RI檢查，在T1或T2相上信號會有明顯改變，對血腫內(nèi)容物時更加準確和可靠。本組均為硬膜下血腫。1.5治療均經(jīng)鉆孔引流不予沖洗，術(shù)后引流57

3、天拔除引流管，最長不能超過2周，以免發(fā)生感染，有1例病人經(jīng)引流后效果不佳，最后行血腫腹腔分流后治愈。2結(jié)果本組經(jīng)引流后均治愈，無死亡病例，有15例病人偏癱無恢復(fù)，系腦梗死所致，1例病人行血腫腔腹腔分流后治愈，癲癇病人術(shù)后給予抗癲癇6個月1年后停藥，未見再發(fā)作。3討論關(guān)于慢性顱內(nèi)血腫，有學(xué)者認為相對獨立于顱腦損傷的疾病，其出血來源和發(fā)病機制尚不完全清楚1。筆者認為慢性顱內(nèi)血腫的發(fā)活力制目前非常清楚，它繼發(fā)于急性血腫，出血來源多為皮層靜脈、橋靜脈。當血腫相對靜止后部分吸收形成高蛋白狀態(tài)，包裹后部分形成血腫被膜，由于浸透壓的關(guān)系，血腫擴大，而血腫擴大的過程有新生毛細血管的形成，慢性出血，而血腫進一步

4、擴大，加之部分緩激肽，5-羥色胺慢反響物質(zhì)等的發(fā)生，新生膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，使部分纖維蛋白溶解過高，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗血凝作用，使血腫腔內(nèi)失去凝血功能，導(dǎo)致包膜新生血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫在擴大。在引流血腫時可見有不凝固或交融血水樣流出1。周而復(fù)始的反復(fù)發(fā)生的吸收高滲毛細血管破裂出血血腫進一步擴大，最終形成慢性顱內(nèi)血腫。值得注意的是有部分病人往往沒有明顯的頭部外傷史，而發(fā)病過程緩慢，臨床經(jīng)過酷似腦缺血，經(jīng)內(nèi)科保守治療后病情不見好轉(zhuǎn)甚至加重，經(jīng)進一步T、RI檢查而確診。曾遇1例病人乘拉磚的拖拉機，頭枕在磚上，第2周出現(xiàn)頭痛，一側(cè)肢體偏癱。本組病例年齡偏大，有不同程度

5、的腦萎縮，腦室擴大，大腦受到細微的外傷后，由于位移的作用致皮層血管或橋靜脈撕裂，老年人由于腦萎縮，腦組織在顱腔內(nèi)的挪動較大，容易撕破匯入上矢狀竇的橋靜脈，導(dǎo)致血腫的發(fā)生，應(yīng)手術(shù)治療2。本組中無幕下慢性血腫的發(fā)生，間接證實了這一觀點。由于腦萎縮的原因該類病人出血早期無明顯臨床病癥，只有當血腫發(fā)生到一定的體積時才有可能出現(xiàn)慢性高顱壓，神經(jīng)系統(tǒng)局灶病癥，所以其發(fā)病是一個緩慢過程，給臨床醫(yī)生正確診斷帶來了困難。由于年齡偏大，自身的凝血機制差，血管彈性差，加之其他根底病等，其發(fā)生率明顯增加。所以在積極處理原發(fā)病的同時應(yīng)兼顧其他根底病，如心功能不全、肺部疾并肝腎疾并高血壓、糖尿病等。一旦確診，應(yīng)立即引流，

6、我們不主張大切口，僅鉆孔后硬膜切開后置引流管閉式引流，不主張術(shù)中反復(fù)沖洗，因反復(fù)沖洗將導(dǎo)致出血，術(shù)后不給脫顱壓及止血藥物，使塌陷的腦組織盡快膨起。早期行大骨瓣開顱并切除血腫被膜，反復(fù)沖洗，術(shù)后恢復(fù)慢，創(chuàng)傷反響太重。除合并有顱內(nèi)其他疾患需同時解決才慎重考慮?？傊?，慢性顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)較特殊，往往易和其他病相混淆，易漏診而誤診、誤治，本病易誤診為神經(jīng)官能癥、老年癡呆癥、高血壓腦并腦血管意外或腦內(nèi)腫瘤，當病人有慢性顱內(nèi)壓增高癥，部分壓迫的病癥和體征，腦萎縮，腦供血缺乏病癥時無論有無頭部外傷，應(yīng)考慮到該病的可能。治療需頭顱T、RI確實診，但等密度血腫T檢查時易發(fā)生錯誤，必須結(jié)合中線移位腦的情況加以鑒別。治療過程中應(yīng)同治療根底病，術(shù)中鉆孔硬膜切開放置引流，不予沖洗，術(shù)后引流57天。術(shù)后不脫水治療，盡快使腦膨起，腦功能得到