中國2型糖尿病防治指南Part2

1、Part 2糖尿病防治中的三級預防糖尿病教育和管理醫(yī)學營養(yǎng)治療運動治療戒煙 糖尿病防治中的三級預防 2010版三級預防概念一級預防策略二級預防策略三級預防策略一、三級預防的概念一級預防預防2型糖尿病的發(fā)生二級預防預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級預防減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量二. 一級預防的策略2型糖尿病的發(fā)生風險主要取決于不可改變危險因素和可改變危險因素的數(shù)目和嚴重程度采取分級干預和高危人群優(yōu)先干預的策略2型糖尿病的危險因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種群超重肥胖與體力活動減少妊

2、娠糖尿?。℅DM）史或巨大兒生產(chǎn)史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加糖尿病發(fā)生風險的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境高危人群的篩查高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機會性篩查（如體檢或其他疾病診療時）條件允許時可針對高危人群進行血糖篩查如果篩查結(jié)果正常，3年后應重復檢查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年約有1.5%10.0%的IGT患者進展為2型糖尿病1.有糖調(diào)節(jié)受損史2.年齡45歲3.超重、肥胖（BMI24 kg/m2,男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）4.2型糖尿病者的一級親屬5.高危種族6.有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史7. 高血壓（血壓140/90mmHg）或正接

3、受降壓治療8. 血脂異常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200 mg/dl）或正接受調(diào)脂治療9. 心腦血管疾病患者10. 有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者11. BMI28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12. 嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13. 靜坐生活方式高危人群的定義篩查方法推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負荷后2小時血糖）進行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖有漏診的可能性強化生活方式干預預防2型糖尿病高危人群生活方式干預可顯著延遲或預防2型糖尿病的發(fā)生研究例數(shù)人群年齡相對危險度降低（%）DPS522IGT

4、, BMI255558DPP2161IGT, BMI24FPG5.35158大慶577IGT4541干預措施飲食控制和運動定期檢查血糖密切關(guān)注心血管病危險因素并適當治療吸煙高血壓血脂紊亂其他干預目標使肥胖或超重者BMI達到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%-10%至少減少每日飲食總熱量400-500大卡（kcal）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動增加到250-300分鐘/周藥物干預預防2型糖尿病研究例數(shù)人群藥物相對危險度降低（%）DPP2151IGT, BMI24FPG5.3二甲雙胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS33

5、05FPG5.6奧利司他360mg37DREAM5269年齡30, IGT和/或IFG羅格列酮8mg60尚無充分的藥物干預長期有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟學的證據(jù)藥物干預尚未在各國的臨床指南中被廣泛推薦鑒于目前我國的經(jīng)濟水平和與預防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全，本指南不推薦使用藥物干預的手段預防糖尿病 本指南建議在新診斷和處在糖尿病早期的2型糖尿病患者采用嚴格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風險三. 二級預防的策略本指南建議在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應用阿司匹林來預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生四. 三

6、級預防的策略 本指南建議在年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標的選擇上采用個體化的策略血糖控制2. 血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建議對年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應在個體化血糖控制的基礎上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生糖尿病教育和管理基本原則目標和形式教育管理的落實教育的內(nèi)容初診和隨診方案血糖監(jiān)測其他心血管風險因子的監(jiān)測糖尿病是一種終身性疾病糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的管理一、基本原則

7、近期目標通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠期目標通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命二. 糖尿病教育的目標和形式目標使患者充分認識糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大課堂式小組式個體化指導三. 教育管理的落實每個糖尿病管理單位一名糖尿病教育護士定期開設教育課程糖尿病管理團隊主要成員：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護士）、營養(yǎng)師、運動康復師、患者及其家屬其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學醫(yī)師建立定期隨訪和評估系統(tǒng)疾病的自然進程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥個體

8、化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當血糖監(jiān)測無法實施時），血糖測定結(jié)果的意義和應采取的相應干預措施自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧當發(fā)生特殊情況時如疾病、低血糖、應激和手術(shù)時的應對措施糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護四. 教育的內(nèi)容五. 初診和隨診簡要方案確定個體化治療目標詳細詢問癥狀及病史確診者做以下檢查體格檢查身高、體重、計算BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動化驗檢查空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、HDL-

9、C、LDL-C、尿常規(guī)、肝功能和腎功能特殊檢查眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應檢測尿微量白蛋白和尿肌酐初診糖尿病初診評估內(nèi)容（1）病史年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA）飲食、運動習慣、營養(yǎng)狀況、兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況是否接受過糖尿病教育復習以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、飲食和運動、血糖檢測結(jié)果DKA發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴重程度和原因低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴重程度和原因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史糖尿病初診評估內(nèi)容（2）體格檢查身高、體重、BMI、腰圍、臀圍血壓眼底檢查甲狀腺觸診皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）詳細的足

10、部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）糖尿病初診評估內(nèi)容（3）實驗室檢查HbA1c：如果沒有23個月內(nèi)的結(jié)果，需要測定在1年之內(nèi)沒有如下結(jié)果，需要測定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝臟功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并計算比值血清肌酐和計算的GFR1型糖尿病、血脂異常癥和年齡50歲的婦女需測定血清TSH制定初診治療方案確定個體化的血糖控制的最初目標幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標建議患者戒煙、限酒處方合理的降糖藥物并指導藥物的使用教育患者進行自我血糖監(jiān)測告訴患者下次隨診的時間及注意事項隨 診查看患者血糖記錄

11、手冊，分析化驗結(jié)果討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達到的目標和下一步治療方案對于血糖控制平穩(wěn)并達標的患者建議HbA1c每年測定2次；對于治療方案改變或血糖控制沒能達標的患者，建議HbA1c每季度測定1次對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用監(jiān)測項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高BMI血壓空腹/餐后血糖HbA尿常規(guī)膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功能心電圖眼：視力及眼底足：足背動脈搏動，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查臨床監(jiān)測方案六. 血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1C）評價長

12、期控制血糖的金指標（4%6%）治療之初每3個月檢測1次達到治療目標可每3-6個月檢查一次自我血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測適用于無法監(jiān)測血糖的情況任何時候尿糖均應為陰性血糖自我監(jiān)測時間點餐前血糖監(jiān)測適用于注射餐時胰島素和預混胰島素的患者餐后2小時血糖監(jiān)測適用于注射餐時胰島素的患者和采用飲食控制和運動控制血糖者睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測用于了解有無夜間低血糖，特別在出現(xiàn)了不可解釋的空腹高血糖時出現(xiàn)低血糖癥狀時劇烈運動前后當血糖水平很高時應首先監(jiān)測空腹血糖在空腹血糖已獲良好控制但HbA1c仍不達標者，可檢測餐后血糖來指導針對餐后高血糖的

13、治療血糖自我監(jiān)測方案血糖控制非常差或病情危重者每天監(jiān)測4-7次根據(jù)需要僅采用生活方式干預者使用口服降糖藥者每周監(jiān)測2-4次空腹或餐后血糖或在就診前的一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測三天7點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）使用胰島素治療者根據(jù)胰島素治療方案進行相應的血糖監(jiān)測使用基礎胰島素的患者：監(jiān)測空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量 使用預混胰島素者：監(jiān)測空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量 使用餐時胰島素者：監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量使用胰島素治療者七. 其他心血管病危險因子的監(jiān)測血壓每次就診時

14、自我監(jiān)測并定期記錄血脂每年至少一次（LDL-C、總膽固醇、三酰甘油及HDL-C）用調(diào)脂藥者定期評估2型糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療總則治療目標營養(yǎng)素一、營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者達到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島細胞負荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%；消瘦患者應通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復并長期維持理想體重二. 醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標三. 營養(yǎng)素脂肪供能不超過飲食總能量的30%飽和脂肪酸的攝入量不應超過飲食總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸食物中膽固醇攝入量1416 mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)