吸毒患者的麻醉管理

1、吸毒患者的麻醉管理吸毒是當(dāng)今全球性公害。我國 2001 年登記在冊的海洛因依賴者有 60.1 萬，近年來我國毒品吸食者數(shù)量持續(xù)上升，此類人群的手術(shù)麻醉有其特殊性，給臨床工作提出一個新的課題。阿片(opioid)包括天然的鴉片如嗎啡，半合成的如海洛因和全合成的如可待因、羥嗎啡、丁丙諾啡、美沙酮、二氫埃托啡、度冷丁、芬太尼等。海洛因是阿片類中最常見和主要濫用藥物，即乙酰嗎啡，其毒性是嗎啡的10 倍 。前言海洛因的歷史100年前德國Bayer公司生產(chǎn)出一種嗎啡的半合成衍生物(即二醋嗎啡)，并命名為海洛因(heroin)，其效價是嗎啡的23倍。能夠產(chǎn)生更為強烈的欣快感和刺激作用。后來，海洛因濫用與海洛

2、因中毒漸漸給人類帶來危害，其常見的嚴(yán)重后果是導(dǎo)致全身衰竭、直至死亡，而戒毒又非常困難且復(fù)吸率極高，因而嚴(yán)重地危害著人類的身心健康。吸毒方式主要有靜脈注射和燙吸兩種。耐受、依賴和成癮阿片耐受即反復(fù)使用同一劑量的阿片，其作用效應(yīng)如鎮(zhèn)痛、欣快感等逐漸減弱；換言之，要達到開始劑量的效應(yīng)，必須增加使用劑量的現(xiàn)象。阿片依賴從藥理上表現(xiàn)為避免出現(xiàn)撤藥后戒斷綜合征而繼續(xù)應(yīng)用阿片。成癮(addiction)是耐受和依賴的累積效應(yīng)。 1973年證實腦內(nèi)有阿片受體，但經(jīng)過多年的研究 發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性阿片肽的變化不能解釋阿片耐受、依 賴和戒斷。然后在分子水平上進行了阿片受體后 機制的研究，發(fā)現(xiàn)阿片受體屬于蛋白偶聯(lián)受體。 生

3、理情況下，通過蛋白介導(dǎo)，作用于第二信使、 蛋白激酶等，促使蛋白磷酸化，以及基因表達水 平的改變調(diào)節(jié)體內(nèi)去甲腎上腺素系統(tǒng)、多巴胺系 統(tǒng)、5HT系統(tǒng)、膽堿能系統(tǒng)、組織胺系統(tǒng)、垂體性 腺系統(tǒng)、甲狀腺系統(tǒng)、鈣離子等離子通道系統(tǒng)等 的正常功能，以保持內(nèi)環(huán)境恒定。病理生理基礎(chǔ)內(nèi)源性阿片肽外源性阿片類化合物1NA系統(tǒng)2多巴胺系統(tǒng)35HT系統(tǒng)4ACh系統(tǒng)5HA系統(tǒng)6垂體性腺系統(tǒng)7甲狀腺系統(tǒng)8Ca2+系統(tǒng)9AC-cAMP系統(tǒng)10G蛋白家族系統(tǒng)阿片受體阿片受體的作用網(wǎng)絡(luò)與調(diào)節(jié)系統(tǒng)吸毒者從體外大量攝入外源性阿片樣化合物(EOC)，后者進入體內(nèi)后，抑制體內(nèi)正常內(nèi)源性阿片肽(EOP)的形成和釋放。但阿片受體對EOC很容

4、易產(chǎn)生耐受性，這就迫使吸毒者必須采用更多的毒品才能保持體內(nèi)平衡。當(dāng)中斷毒品供給時，體內(nèi)EOP和EOC都缺乏，阿片受體便無法過其阿片肽系統(tǒng)繼續(xù)保持體內(nèi)平衡，從中樞到外周各系統(tǒng)的正常運行秩序完全被攪亂，患者將出現(xiàn)各種癥狀及并發(fā)癥。病理生理基礎(chǔ)吸毒病人的實際生理年齡的估算：長期吸食 毒品的患者，心肝腎等重要臟器功能均有明 顯損害。二、三十歲的吸毒者實際的器官生 理年齡與其歲數(shù)相差很大。表現(xiàn)在長期的睡眠功能障礙、飲食、欲望、 激素水平、重要臟器功能下降等等。病理生理基礎(chǔ)血液動力學(xué)改變阿片類毒品可引起全身血液動力學(xué)改變，全血比粘度增加，紅細胞壓積降低，日久將可能導(dǎo)致一系列高粘血癥發(fā)展過程中的病理生理改變

5、。同時可導(dǎo)致心、肝、腎、腦等重要臟器的微循環(huán)障礙，導(dǎo)致功能受損。損害程度呈時間和劑量相關(guān)依賴性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變長期吸食海洛因患者腦室、側(cè)腦室、三腦室形態(tài)學(xué)均有不同程度的改變，改變的程度與吸食海洛因的劑量、時間有關(guān)。影像學(xué)檢查可見病理性星形細胞突損害，廣泛腦細胞腫脹，變性，點狀壞死，大腦并白質(zhì)的退行性改變，腦室系統(tǒng)的擴大。腦動脈血管彈性減退，從而影響腦部血液循環(huán)，臨床上可見阿片依賴者經(jīng)常性頭痛、失眠、記憶力下降、疲勞、反應(yīng)遲鈍、智力減退等癥狀，這可能與腦血流動力學(xué)改變、腦血管功能障礙有關(guān)。以上情況構(gòu)成海洛因中毒性腦病。循環(huán)系統(tǒng)感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎：海洛因依賴者感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率日漸多

6、，特別是靜脈濫用人群急性感染性心內(nèi)膜發(fā)病人數(shù)急驟上升，是引起猝死的常見原因之一。50%感染性心內(nèi)膜炎由金黃色葡萄球菌引起，其次是溶血性鏈球菌和真菌(主要是念珠菌屬、曲霉菌屬等)感染引起。靜脈濫用海洛因成癮者心臟內(nèi)膜和血管內(nèi)壁粘膜直接受損，形成炎性贅生物和感染病灶，加上吸毒者免疫功能和抗病能力低下，當(dāng)高毒力的病原體侵入時，往往起病突然，伴高熱、寒戰(zhàn)和明顯的全身毒血癥癥狀，急性感染性心內(nèi)膜炎是靜脈濫用海洛因者最常見的全身化膿性重癥之一。據(jù)報告，美國紐約死亡的吸毒者中8%死因是細菌性急性心內(nèi)膜炎。循環(huán)系統(tǒng)缺血性心肌病缺血性心肌?。汉Ｂ逡驗E用者長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，加之使心肌長期供血不足，靜脈成癮者無

7、遏制的濫用污染摻雜毒品，加重了心肌組織營養(yǎng)障礙和萎縮，引起肌纖維病理性增生;臨床特征為心肌纖維化變硬、心臟增大，常發(fā)生心律失常和心力衰竭。海洛因依賴者可發(fā)生短暫而嚴(yán)重的心肌缺血，引起“心肌頓抑”，病人表現(xiàn)為心前區(qū)悶痛、心悸、出汗。一般心功能可恢復(fù)正常。慢性持續(xù)性心肌缺血可引起“心肌冬眠”(myocardialhibernation)，出現(xiàn)以收縮和舒張功能都障礙的心力衰竭病理生理變化。循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌病和擴張型心肌病中毒性心肌?。红o脈濫用海洛因混合毒品時，可發(fā)生心肌急性中毒，導(dǎo)致猝死。易引起心肌中毒的摻加物有奎寧等，它對心肌有直接毒性，往往造成搶救不及或按常規(guī)復(fù)蘇無效而突然死亡。擴張型心肌病擴

8、張型心肌病又稱充血型心肌病。主要以病毒感染、基因及自身免疫、細胞免疫功能改變有關(guān)。可能的發(fā)病機制與柯薩奇病毒侵犯心肌引起心肌細胞壞死，導(dǎo)致心肌細胞致敏性誘發(fā)自身免疫反應(yīng)關(guān)系最為密切。海洛因依賴者全身抗病能力低下，免疫機能障礙，為病毒感染提供了條件和機會，是引起該病播散的主要原因。本病患者多在一年內(nèi)死亡，治療及時者可存活20年以上。循環(huán)系統(tǒng)靜脈血管病變血栓性靜脈炎：靜脈注射幾乎是絕大多數(shù)吸毒者最后的共用方式。血管內(nèi)注射毒品，使靜脈壁損傷，激活凝血因子，促使血小板粘附，出現(xiàn)纖維蛋白沉積，導(dǎo)致血栓形成。同時血液動力學(xué)改變，靜脈血流緩慢使組織缺氧導(dǎo)致細胞代謝障礙和凝血酶積聚；血液流變學(xué)異常，血液呈高凝

9、狀態(tài)(異常的血液高凝狀態(tài)是靜脈濫用成癮者一個很顯著的臨床血液改變標(biāo)志)，使濫用個體深層靜脈易形成栓塞。循環(huán)系統(tǒng)動脈血管病變動脈病變：大多由于靜脈注射晚期患者，靜脈嚴(yán)重病變已不可用，只好使用動脈注射。海洛因依賴者動脈并發(fā)癥亦日漸增多，常見于多發(fā)性動脈炎、大動脈瘤、動脈栓塞壞死性脈管炎等。病理學(xué)改變表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性動脈周圍炎。壞死性血管炎常累及腎臟、胃腸道及心臟。若未得到及時治療可進一步發(fā)展為腎功能衰竭、復(fù)發(fā)性肺水腫、周圍神經(jīng)炎等。循環(huán)系統(tǒng)肺栓塞海洛因依賴者發(fā)生肺栓塞主要因毒品中所含混雜質(zhì)引起。在西南西北地區(qū)吸毒人群所用毒品大多摻雜有滑石粉、淀粉、蘇打、奎寧等。吸毒者在注射前幾乎不經(jīng)消毒處理和濾過，其

10、除引起血管內(nèi)膜廣泛性感染導(dǎo)致血栓形成外，其雜質(zhì)和異物就可造成肺內(nèi)微小動脈及毛細血管的阻塞。長時間濫用毒品使肺微循環(huán)功能障礙，從而引起肺動脈高壓血管栓塞性肺高壓。甚至發(fā)展為肺心病。肺栓塞發(fā)病率和死亡率皆高，據(jù)國外報道死亡率高達40%。泌尿系統(tǒng)病變長期靜脈濫用海洛因人群腎小球腎炎發(fā)病率較高，其發(fā)病學(xué)機制可能與濫用個體血清免疫球蛋白異常直接相關(guān)。各種感染性因素，如細菌性心內(nèi)膜炎或病毒性肝炎的海洛因依賴者腎功能明顯受損，腎內(nèi)抗原抗體復(fù)合物沉積，腎內(nèi)彌漫性或局灶性栓塞，表現(xiàn)為復(fù)合型腎小球腎炎。臨床中還可見一種無感染證據(jù)的蛋白尿和腎功能不全，病理檢查顯示免疫復(fù)合物呈斑塊狀分布沉積于腎小球毛細血管基底膜，臨

11、床稱其為“海洛因腎”或“海洛因性腎功能衰竭”。提示與體液免疫功能異常密切相關(guān)。術(shù)前應(yīng)完善實驗室檢查，詳細詢問病史。術(shù)前評估非常重要，應(yīng)詳細了解毒品成癮的種類、劑量、藥物治療情況等。吸毒者在心理和行為上發(fā)生扭曲，表現(xiàn)為精神緊張、亢奮、易激惹或精神憂郁消沉、行為怪異等。應(yīng)正確對待這些人的精神變態(tài)問題；另外HIV、梅毒、淋病等傳染性疾病也很常見，醫(yī)療操作中必須加強自我保護意識。不幸的是，此類患者及家屬多絕口否認(rèn)吸毒史。因此，全面體檢，尤其四肢的檢查對吸毒者的診斷甚為重要?？勺屑氂^察其四肢是否有陳舊性針眼，多為靜脈注射毒品所致。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者精神異常、頭暈、煩躁不安、口鼻流涕、精神興奮或抑制、皮膚瘙癢、頻

12、繁打哈欠、嘔吐、牙關(guān)緊閉、甚至肌肉強直或驚厥等，結(jié)合身體四肢有許多扎針針跡，即可診斷為毒癮發(fā)作。術(shù) 前 準(zhǔn) 備吸毒者向扣帶回投射的多巴胺纖維中的多巴胺含量是性高潮時的300400倍，因此，患者在吸毒中獲得幾百倍于性高潮的快感。長期以數(shù)百倍的多巴胺遞質(zhì)刺激，其自體分泌的多巴胺 很難滿足其自身的多巴胺遞質(zhì)系統(tǒng)需求，所以臨床上，多數(shù)未吸毒的狀態(tài)下的吸毒患者的 心率較慢，常見每分鐘四十多次的心率。阿托品 處理效果較差。使用異丙腎上腺素應(yīng)謹(jǐn)慎，心率 提升過快時患者難以耐受，易出現(xiàn)心肌供血不足、 心率失常等情況。曾華等對310例海洛因依賴者心電圖分析發(fā)現(xiàn)69% 有心肌缺血、33.5%有心律失常。可將此類患

13、者視為處于茍延殘喘，但是藥品極端耐受的狀態(tài)。術(shù) 前 準(zhǔn) 備麻醉應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛完全、安全可靠的方法，使麻醉平穩(wěn)、效果滿意。神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉和全麻都（靜脈、吸入）均可應(yīng)用。硬吸聯(lián)合、神經(jīng)阻滯復(fù)合插管全麻等復(fù)合麻醉可能具有減少麻醉藥用量和便于麻醉管理等優(yōu)勢。麻醉管理和圍術(shù)期管理的關(guān)鍵是預(yù)防和處理術(shù)中的阿片戒斷癥狀。但是由于患者對毒品產(chǎn)生依賴性，在臨床治療中須盡量避免使用阿片類藥物，以免產(chǎn)生復(fù)吸。麻醉方法的選擇吸毒者在戒毒3個月以上者，麻醉及手術(shù)中生命體征穩(wěn)定。戒毒2周內(nèi)的患者飲食較差，體力消耗巨大。長期大量吸毒者不但心功能受損，而且肝腎功能也有不同程度的受損。麻醉及手術(shù)過程中常常發(fā)生心腎功能不全的癥

14、狀，處理時應(yīng)十分謹(jǐn)慎。目前戒毒藥品繁多，戒毒藥物的作用靶點主要包括阿片受體(美沙酮、丁丙諾啡、納曲酮、洛酮等)、2 受體(可樂定、洛非西丁等)、DA2受體(氯丙嗪、舒必利)以及受體(東莨菪堿等)。多數(shù)戒毒藥品都對戒毒者有鎮(zhèn)靜、降低血壓及心率的作用，處于戒毒期間的患者在選擇全麻、腰麻及連續(xù)硬膜外麻醉時均易于發(fā)生血壓大幅度波動及心率過快等癥狀，手術(shù)中需大量補液。而選擇外周神經(jīng)阻滯時循環(huán)系統(tǒng)較穩(wěn)定。處于戒毒期間患者的情況戒斷反應(yīng)是以膽堿能神經(jīng)和去甲腎上腺能神經(jīng)興奮及其它神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放為主要特征。一般在停藥后12-24h出現(xiàn)，72h后減輕。主要表現(xiàn)包括：激惹、興奮、震顫、豎毛、瞳孔放大、惡心、嘔吐、

15、流淚、淌涕、哈欠、肌肉痙攣、心率加快、血壓升高等。在全麻狀態(tài)則難以與麻醉過淺相區(qū)別。戒斷反應(yīng) 控制戒斷癥狀首選氯胺酮，氯胺酮是甲基 天門冬氨酸 ()受體的非特異性拮抗劑。 共存在細胞膜上的受體信號傳導(dǎo)系統(tǒng)與阿片受體信號傳導(dǎo)系統(tǒng)有直接作用，通過影響細胞內(nèi)蛋白磷酸化，使最后信息通路發(fā)生改變。受體興奮劑可降低阿片的抗感覺傷害作用的幅度和持續(xù)時間，而受體拮抗劑可增強阿片對神經(jīng)損傷性疼痛的療效。長期使用阿片可快速提高受體的活性，并使其保持持續(xù)功能狀態(tài)，這提示受體在阿片耐受形成中起重要作用。 戒斷反應(yīng)的控制氯胺酮與NMDA受體非競爭性結(jié)合后，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和麻醉作用。1993年Trujillo證實NMDA受體拮

16、抗劑通過降低受體開放通道的平均開放時間和開放頻率可抑制或逆轉(zhuǎn)阿片耐受和依賴。氯胺酮也可以與阿片受體、膽堿能受體、單胺受體等結(jié)合共同產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，來減少阿片類的術(shù)中用量，臨床上也是全麻下快速脫毒治療的首選藥物。但是，氯胺酮可使部分病人產(chǎn)生精神癥狀，應(yīng)同時以強效神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥，如咪唑安定、羥基丁酸鈉、異丙酚等。分次間斷靜注氯胺酮及咪唑安定可能是一種較好的選擇。 戒斷反應(yīng)的控制2去甲腎上腺素能受體激動劑可樂定不僅能治療阿片類藥的戒斷反應(yīng)，而且能作用于脊髓膽堿能中間神經(jīng)上的受體，抑制興奮性遞質(zhì)(物質(zhì))及傷害感受性肽類的釋放參與鎮(zhèn)痛，還能作用于藍斑核、額葉皮層的受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。氯胺酮麻醉也能產(chǎn)生

17、抗膽堿能癥狀，因此可樂定和氯胺酮聯(lián)合用藥不僅可以防治戒斷反應(yīng)，而且可以增強麻醉作用。同時注意術(shù)畢不可使用納洛酮，以免誘發(fā)戒斷癥狀。戒斷反應(yīng)的控制海洛因的鎮(zhèn)痛效能不是阿片類藥物中最強的，而且成癮性小的阿片類藥物能夠治療戒斷癥狀。因此，如果以上的處理措施無效時，應(yīng)果斷使用阿片類藥物。芬太尼是阿片受體激動劑，成癮性輕，發(fā)作時每次23g/kg靜注會迅速消除各種戒斷癥狀。杜冷丁和嗎啡等成癮性大的阿片類藥物一般應(yīng)避免使用，而且多數(shù)患者對其耐受性增大，用至常規(guī)劑量的幾倍甚至十幾倍的時候可能才會起效。戒斷反應(yīng)的控制對術(shù)中出現(xiàn)流涎流淚等M膽堿能興奮的癥狀，阿托品的效果遠遠不及度冷丁和嗎啡等阿片類藥物。有時尚未來

18、及處理，患者已經(jīng)發(fā)生抽搐。這是毒癮發(fā)作的典型表現(xiàn)，恰當(dāng)?shù)闹委煈?yīng)立即使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。此時常規(guī)劑量的阿片類藥物往往效果不佳，為迅速控制癥狀，必要時可以使用大劑量度冷丁和嗎啡。戒斷反應(yīng)的控制急性毒品中毒患者的處理急性中毒為超劑量毒品進入人體，主要抑制腦干的呼吸中樞，表現(xiàn)為昏迷、瞳孔極度縮小、呼吸高度抑制，可有血壓降低、休克，肺水腫亦常見。呼吸衰竭是致死的主要原因。肺、腦水腫、休克等也是致死或加重呼吸衰竭的因素。嗎啡一次應(yīng)用致死量為300mg。推算海洛因致死量為150mg。海洛因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)先興奮后抑制，以抑制為主，先抑制高級中樞，以后涉及延腦呼吸中樞，大量可抑制血管運動中樞和釋放組織胺，使周圍血管擴張降低血壓、心動過緩。納洛酮為阿片受體特異性完全拮抗劑，與阿片受體的親和力是嗎啡類的16倍，是內(nèi)阿片肽的23倍。小劑量0.4mg0.8mg靜注能迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡的作用，也可應(yīng)用至1.6mg或更大劑量。危急情況下可2.0mg/10min間斷靜注直至患者蘇醒?？裳杆傧粑种?、增加呼吸頻率。廣泛用于麻醉品中毒、酒精中毒、心肺復(fù)蘇、安眠藥中毒及腦血管意外等