碘和甲狀腺專(zhuān)題知識(shí)講座PPT優(yōu)質(zhì)課件

1、碘和甲狀腺專(zhuān)題知識(shí)講座Catalog碘與甲狀腺疾病甲狀腺激素合成碘在人體內(nèi)吸收代謝如何食用含碘食物碘與甲狀腺疾病甲狀腺激素合成碘在人體內(nèi)吸收代謝如何食用含碘食物碘與甲狀腺疾病甲狀腺激素合成碘在人體內(nèi)吸收代謝如何食用含碘食物碘的來(lái)源碘是人體必需微量元素，主要來(lái)源于食物，其余來(lái)源于水和空氣。人體由食物提供的碘幾乎占所需碘的90%以上，食物中的無(wú)機(jī)碘易溶于水形成碘離子。 在食物中以海洋生物含碘量最高，如海帶、紫菜、海鮮魚(yú)、干貝、淡菜、海蜇、龍蝦等； 陸地食品含碘量中動(dòng)物性食品高于植物性食品，其中含碘量:蛋、奶肉類(lèi)淡水魚(yú)。 植物含碘量是最低的，特別是水果和蔬菜。碘的吸收膳食和水中的碘主要為無(wú)機(jī)碘化物，

2、經(jīng)口進(jìn)入人體后，在胃及小腸上段被迅速、完全吸收，一般在進(jìn)入胃腸道后1小時(shí)內(nèi)大部分吸收，3小時(shí)內(nèi)幾乎完全被吸收。碘主要是在胃和小腸被迅速吸收，空腹時(shí)12h即可完全吸收，胃腸道有內(nèi)容物時(shí)，3h也可完全吸收。 由消化道吸收的無(wú)機(jī)碘經(jīng)過(guò)肝臟的門(mén)靜脈進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)，經(jīng)過(guò)血液循環(huán)，碘離子分布到全身組織器官，但一般僅存在于細(xì)胞間液而不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。甲狀腺是富集碘能力最強(qiáng)的組織，24h內(nèi)可富集攝入碘的15%45%。膳食鈣、鎂以及一些藥物如磺胺等，對(duì)碘吸收有一定阻礙影響。碘的代謝碘主要通過(guò)腎臟由尿排出，少部分由糞便排出，極少部分可經(jīng)乳汁、毛發(fā)、皮膚汗腺和肺呼氣排出。正常情況下，每日由尿排出50100mg碘，占排出量

3、的40%80%。通過(guò)唾液腺、胃腺分泌及膽汁排泄等從血漿中清除碘，最后從糞便排出，這部分占10%左右。通過(guò)乳汁分泌方式排泄的碘，對(duì)于由母體向哺乳嬰兒供碘有重要的作用，使哺乳嬰兒能得到所需碘。在穩(wěn)定及適量攝入情況下每天排出的碘約等于攝入的碘， 尿碘的含碘量能代表碘的攝入量，尿碘測(cè)定是評(píng)價(jià)碘攝入水平的一種方法。 碘的最低生理需要量為每人75mg/天，供給量為生理需要量的2倍，即每人150mg/天。 Catalog碘與甲狀腺疾病甲狀腺激素合成碘在人體內(nèi)吸收代謝如何食用含碘食物碘與甲狀腺疾病甲狀腺激素合成碘在人體內(nèi)吸收代謝如何食用含碘食物碘與甲狀腺疾病甲狀腺激素合成碘在人體內(nèi)吸收代謝如何食用含碘食物甲狀

4、腺腺泡聚碘I-的活化 酷氨酸碘化甲狀腺激素合成甲狀腺激素的合成、釋放甲狀腺激素貯存、釋放、運(yùn)輸與代謝 攝入腺泡上皮細(xì)胞的I-，在甲狀腺過(guò)氧化酶的作用下被活化。 由腸吸收的碘，以I-形式存在于血液中，I-逆著電化學(xué)梯度面進(jìn)行主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)從血液轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入甲狀腺上皮細(xì)胞內(nèi) 腺泡上皮細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的核糖體上形成甲狀腺球蛋白（TG），其含有3%酪氨酸殘基。甲狀腺球蛋白酪氨酸殘基上的氫原子被碘原子取代或碘化，生成 MIT 和 DIT 在腺泡腔內(nèi)以膠質(zhì)的形式貯存 。受TSH刺激后，腺泡細(xì)胞頂端活躍伸出偽足，將含有T4、T3及其他多種碘化酪酸殘基的甲狀腺球蛋白膠質(zhì)小滴，吞飲入腺細(xì)胞內(nèi)，在溶酶體蛋白水解酶的作用下水解

5、，T4和T3進(jìn)入血液。游離少，有活性，結(jié)合無(wú)活性。I-的活化是碘得以取代酪氨酸殘基上氫原子的先決條件。NIS調(diào)節(jié)甲狀腺對(duì)碘的攝取TG：甲狀腺球蛋白，L：溶酶體，P：偽足甲狀腺激素合成、釋放位于甲狀腺濾泡細(xì)胞基底膜側(cè)的特異性鈉/碘轉(zhuǎn)運(yùn)體（Na+/I- symporter，NIS） 是介導(dǎo)甲狀腺細(xì)胞攝取碘的重要媒介，碘攝入量的變化可通過(guò)影響NIS 的表達(dá)而影響甲狀腺攝碘。促甲狀腺激素（TSH）與位于甲狀腺濾泡細(xì)胞基底膜側(cè)的TSH 受體（TSHR）結(jié)合后，可激活由c-AMP介導(dǎo)的信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)。上調(diào)NIS 的表達(dá)并促進(jìn)其向細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)，調(diào)節(jié)其在濾泡細(xì)胞基底膜側(cè)的分布與定位，增強(qiáng)甲狀腺攝碘功能。生理情況下

6、，TSH 與位于甲狀腺濾泡細(xì)胞基底膜側(cè)的TSHR 結(jié)合，通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶（AC）介導(dǎo)三磷酸鳥(niǎo)苷（GTP）偶聯(lián)蛋白G 信號(hào)系統(tǒng)發(fā)揮作用，引起c-AMP 信號(hào)通路的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使甲狀腺特異性轉(zhuǎn)錄因子TTF-1，TTF-2 和PAX-8 磷酸化。TTF-1，PAX-8 是NIS 上游增強(qiáng)元件（NUE）的主要組成部分，其磷酸化可激活NIS 啟動(dòng)子和NUE，上調(diào)NIS 的表達(dá)并促進(jìn)其向細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)。甲狀腺激素合成、分泌調(diào)節(jié)甲狀腺細(xì)胞血液中I-碘泵I- 過(guò)氧化物酶I。TG上的酪氨酸殘基MITDIT 過(guò)氧化物酶T3T4濾泡腔膠質(zhì) 蛋白水解酶血液T3T4下丘腦TRH腺垂體TSH負(fù)反饋Catalog碘與甲狀腺疾病甲

7、狀腺激素合成碘在人體內(nèi)吸收代謝如何食用含碘食物碘與甲狀腺疾病甲狀腺激素合成碘在人體內(nèi)吸收代謝如何食用含碘食物碘與甲狀腺疾病甲狀腺激素合成碘在人體內(nèi)吸收代謝如何食用含碘食物碘的攝入量與甲狀腺疾病的關(guān)系呈U型曲線關(guān)系，即碘缺乏和碘過(guò)量均可使甲狀腺疾病的發(fā)生率升高。 碘缺乏對(duì)甲狀腺及身體健康的影響與機(jī)體所處的發(fā)育時(shí)期相關(guān)；嬰幼兒時(shí)期：影響嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呆小癥；成人時(shí)期：引起甲狀腺腫，甲狀腺功能減退。 自身免疫性甲狀腺炎、高碘性甲狀腺腫、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺乳頭狀癌。 碘缺乏碘過(guò)量碘缺乏1低碘與地方性克汀病3低碘與甲狀腺功能減退2低碘甲狀腺腫正常人的甲狀腺都

8、貯存一定量的碘, 供攝碘不足時(shí)維持腺體合成激素之用。但當(dāng)較長(zhǎng)時(shí)間得不到碘的補(bǔ)充時(shí), 激素的合成和分泌都隨之減少。這樣, 使得TSH 繼續(xù)不斷地作用于甲狀腺, 腺細(xì)胞的增長(zhǎng)和增生得不到抑制, 從而導(dǎo)致甲狀腺腫大。此外, 由于缺碘, T3、T4 的合成受到障礙, 形成有缺陷的碘甲腺原氨酸, 不能分泌出腺體外, 大量貯積于濾胞腔中, 形成膠體樣甲狀腺腫; 在長(zhǎng)期反復(fù)缺碘的情況下, 甲狀腺細(xì)胞長(zhǎng)期反復(fù)地增殖和萎縮, 從而形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。在短期低碘狀態(tài)下，甲狀腺為了保護(hù)自身不受低碘環(huán)境的危害，反饋性地引起垂體TSH合成和分泌增加，使得TSH與TSHR 結(jié)合調(diào)控NIS蛋白表達(dá)在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，從而保證

9、甲狀腺的正常攝碘。持續(xù)低碘使TSHR mRNA表達(dá)水平明顯降低，同時(shí)，濾泡細(xì)胞膜上的NIS蛋白表達(dá)量明顯減少，說(shuō)明隨著缺碘時(shí)間的延長(zhǎng)，甲狀腺對(duì)自身的保護(hù)作用被破壞，已無(wú)法通過(guò)TSH對(duì)NIS的上調(diào)作用而保持自身穩(wěn)態(tài)，此時(shí)，TSHR mRNA與NIS蛋白表達(dá)呈現(xiàn)同步減少的狀態(tài)，說(shuō)明在低碘狀態(tài)下，NIS蛋白的表達(dá)減少受到TSH-TSHR 信號(hào)通路的調(diào)控。碘過(guò)量1. 高碘與甲狀腺腫2. 高碘與甲狀腺功能減退3. 高碘與甲狀腺功能亢進(jìn)4. 高碘自身免疫性甲狀腺病5. 高碘與甲狀腺癌短期碘過(guò)量時(shí)，機(jī)體能夠通過(guò)自身的調(diào)節(jié)系統(tǒng)保護(hù)甲狀腺不受過(guò)量碘的影響。其中，Wolff-Chaikoff 效應(yīng)和隨后的逃逸現(xiàn)象

10、是該調(diào)節(jié)系統(tǒng)的核心。但機(jī)體對(duì)高碘的耐受有一定的限度，長(zhǎng)期高劑量碘可突破甲狀腺的自我保護(hù)， 此時(shí)TSH對(duì)NIS 的刺激作用遠(yuǎn)弱于高碘的直接抑制作用，TSHR mRNA 和NIS 蛋白表達(dá)均受到極度抑制。血液中碘化物碘泵甲狀腺細(xì)胞 過(guò)氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸殘基MITDIT 過(guò)氧化物酶DITT3T4濾泡腔膠質(zhì) 蛋白水解酶血液T3T4腺垂體下丘腦TRHTSH小量I-大量I-抑制釋放大量I- 促進(jìn)甲狀腺激素合成抑制合成抑制分泌TSH高碘作用示意圖高碘與甲狀腺腫無(wú)論是正常人或各種甲狀腺病患者, 給予較大量的碘化鉀或有機(jī)碘時(shí), 可以阻止碘離子進(jìn)入甲狀腺組織, 這種現(xiàn)象稱(chēng)為碘阻斷。當(dāng)機(jī)體食用碘過(guò)多, 與

11、過(guò)氧化酶形成復(fù)合物后, 碘過(guò)多地占據(jù)了過(guò)氧化酶原來(lái)用于催化酪氨酸的活化基, 產(chǎn)生更多的I- ( 碘離子) 氧化I0 ( 碘原子) , 但此時(shí)缺乏活性的酪氨酸與之結(jié)合, 因而I-與I0結(jié)合氧化形成I2 釋出, 使MIT及DIT生成減少。從而使血清T3及T4 的生成減少, 可使患者發(fā)生甲低癥狀。當(dāng)血清T3及T4減少時(shí), 又可反饋地使垂體前葉分泌更多的TSH,因而使甲狀腺增生與肥大。碘還有抑制甲狀腺激素釋放的能力。因?yàn)榧谞钕偌に蒯尫艜r(shí),甲狀腺球蛋白中二硫鍵( - S - S - ) 要先在還原型谷胱甘肽的影響下還原成巰基(-SH) , 才能被溶酶體的酶溶解, 然后釋放出甲狀腺激素。但產(chǎn)生還原型谷胱甘

12、肽需谷胱甘肽還原酶, 而碘對(duì)該酶有抑制作用, 因而抑制甲狀腺激素的釋放, 也引起甲低和甲狀腺腫大。高碘導(dǎo)致甲減的機(jī)制目前還不清楚，高碘攝入可以加重碘的有機(jī)化障礙碘致甲減的促發(fā)因素，使甲狀腺激素合成減少而引起甲減。碘攝入過(guò)多時(shí)，碘抑制甲狀腺細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化物酶的活性，以及抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶mRNA的表達(dá)，從而造成甲狀腺激素合成降低。在分子生物學(xué)水平上，高碘下調(diào)NISmRNA和NIS蛋白表達(dá)，使碘向胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)減少，甲狀腺激素合成原料不足所致。高碘在影響NISmRNA和NIS蛋白表達(dá)的同時(shí)，還致NIS在濾泡細(xì)胞上的異常定位,以致NIS活性降低。高碘與甲狀腺功能減退高碘與甲狀腺功能亢進(jìn)可能假設(shè):(1) 碘

13、缺乏導(dǎo)致甲狀腺合成的甲狀腺激素不足, TSH代償性分泌過(guò)多, 一旦補(bǔ)碘后, 在TSH 刺激下甲狀腺激素分泌過(guò)多而造成甲亢。(2)病人的甲狀腺因長(zhǎng)期缺碘后形成自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)。（自主性是指甲狀腺細(xì)胞的功能活動(dòng)對(duì)TSH不依賴(lài)性）在TSH長(zhǎng)期刺激下, 甲狀腺細(xì)胞暴露于較高的誘變負(fù)荷( 例如自由基等) 以及局部其它細(xì)胞因子的作用下, 局部甲狀腺細(xì)胞TSH 受體基因發(fā)生突變(獲得性突變)所致,但屬非遺傳現(xiàn)象。突變的細(xì)胞可以死亡或增殖, 并具有合成甲狀腺激素的功能, 當(dāng)?shù)夤?yīng)充足時(shí)集中生產(chǎn)出更多的甲狀腺激素而發(fā)生甲亢; 突變的細(xì)胞也偶然變得自我限制, 它的多部位突變或多結(jié)節(jié)形成, 其發(fā)生碘甲亢的可能性

14、增高。高碘與自身免疫性甲狀腺腫有研究表明，不同碘量攝入地區(qū)發(fā)生自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病率不同，過(guò)多攝入碘可導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病率升高。碘超足量和碘過(guò)量還可以促進(jìn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性人群發(fā)生甲減。過(guò)量碘攝入影響已患自身免疫性甲狀腺疾病者的病程和治療。高碘的攝入可從多方面影響自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)生：原發(fā)或繼發(fā)的碘對(duì)甲狀腺的直接毒性作用；碘改變甲狀腺球蛋白的免疫原性；碘對(duì)免疫細(xì)胞的直接刺激作用。（碘與甲狀腺球蛋白結(jié)合形成碘化甲狀腺球蛋白后比單純的甲狀腺球蛋白分子具有更強(qiáng)的免疫原性）高碘與甲狀腺癌目前觀點(diǎn)傾向于：碘攝入量的增加與甲狀腺癌的組織類(lèi)型變化有關(guān)。隨著碘攝入量的增加，甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)

15、病率顯著增加，而濾泡癌的發(fā)病率則降低。缺碘時(shí)低分化甲狀腺癌的發(fā)病率高。其機(jī)制可能是：由于過(guò)量的碘攝入，造成甲狀腺組織結(jié)構(gòu)變化，出現(xiàn)“碘損傷”，誘發(fā)甲狀腺組織發(fā)生病變甚至癌變。也有學(xué)者認(rèn)為，碘過(guò)量可能是導(dǎo)致分化型甲狀腺癌的環(huán)境因素，高碘攝入促發(fā)甲狀腺BRAF等特異的基因突變。良性甲狀腺病變（如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本病等）可引起甲狀腺細(xì)胞過(guò)度增殖，活性大大增加，對(duì)碘的攝取及處理能力也會(huì)隨之提高，臨床上可有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌、橋本氏病合并甲狀腺癌的患者。甲狀腺癌最具有特征性的生物化學(xué)表現(xiàn)是：鈉碘泵（NIS）、促甲狀腺激素受體（TSHR）、甲狀腺球蛋白（TG）、攝碘率的改變國(guó)外研究認(rèn)為甲狀腺腺瘤

16、與分化型甲狀腺癌中NIS 表達(dá)降低，未分化癌中NIS幾乎不表達(dá)。此外，有學(xué)者認(rèn)為NIS的表達(dá)抑制可能與原癌基因的激活相關(guān)。文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)分化型甲狀腺癌標(biāo)本中NIS呈過(guò)度表達(dá)，腫瘤組織內(nèi)有大量NIS帶，顯著高于正常癌旁組織，進(jìn)一步研究表明NIS主要在胞漿內(nèi)過(guò)度表達(dá)，因此推斷分化型甲狀腺癌攝碘減少的原因是NIS的位點(diǎn)發(fā)生了改變，由功能性的胞膜定位變成了非功能性的胞漿定位，致使胞膜定位減少，致攝碘能力下降。在BRAF突變的甲狀腺癌中，與攝碘有關(guān)的基因往往是降低的，特別是NIS、TSHR的表達(dá)。大量研究表明存在BRAF突變的甲狀腺癌中，抑制BRAF能促進(jìn)NIS、TSHR、Tg、TPO等與甲狀腺分化程度有關(guān)的

17、指標(biāo)的表達(dá)增高。同時(shí)在不表達(dá)BRAF基因的變異細(xì)胞中導(dǎo)入BRAF基因可是上述指標(biāo)增高。BFAF基因突變是甲狀腺癌的發(fā)生和去分化過(guò)程中的一個(gè)重要的分子事件。甲狀腺癌對(duì)碘的攝取一定程度上決定甲狀腺癌的分化程度，決定患者的治療效果及預(yù)后。Catalog碘與甲狀腺疾病甲狀腺激素合成碘在人體內(nèi)吸收代謝如何食用含碘食物碘與甲狀腺疾病甲狀腺激素合成碘在人體內(nèi)吸收代謝如何食用含碘食物碘與甲狀腺疾病甲狀腺激素合成碘在人體內(nèi)吸收代謝如何食用含碘食物甲狀腺疾病患者如何食用含碘食物？甲亢飲食總原則：高熱量；高蛋白；高維生素(主要B族維生素和維生素C)；適量礦物質(zhì)(主要為鉀、鎂、鈣、磷等：為預(yù)防骨質(zhì)疏松、病理性骨折，以

18、及抑制碘吸收)；忌碘食物和藥物(如海帶、海魚(yú)、海蟄皮等含碘高的食物)。忌辛辣、煙酒；忌咖啡、濃茶等興奮性飲料。腹瀉時(shí)適當(dāng)控制高纖維素食物。因碘在空氣中或受熱后極易揮發(fā)，故只需將碘鹽放在空氣中或稍加熱即可使用。同時(shí)，甲亢病人的很多檢查如攝碘率、I131治療前需禁碘。備注： 甲亢患者在治療后，如甲狀腺功能還未正常，或者還伴有甲狀腺腫大，時(shí)必須忌碘飲食。 若甲狀腺功能已經(jīng)正常，甲狀腺無(wú)明顯腫大，可選擇含碘量較少的小黃魚(yú)、帶魚(yú)、墨魚(yú)解解饞，建議每月食用不超過(guò) 2 次。烹飪時(shí)使用無(wú)碘鹽。甲減飲食 低碘、高碘以及自身免疫性疾病如橋本氏甲狀腺炎等均會(huì)導(dǎo)致甲減，所以對(duì)于甲減患者不是一味追求補(bǔ)碘。低碘及伴有甲狀

19、腺腫大患者應(yīng)適當(dāng)提高含碘食物攝入，少吃含碘量低及易誘發(fā)甲狀腺腫大的食物。（如過(guò)多食用卷心菜、馬鈴薯、蘿卜、大豆、豌豆、花生，飲水中錳、鈣、鎂、氟含量增高或鈷含量缺乏均可導(dǎo)致甲狀腺腫）高碘導(dǎo)致及慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）患者提倡低碘飲食。但無(wú)需終身禁碘。 不管是甲亢還是甲減，除了有明確碘缺乏病因，均應(yīng)該少食用含碘高的食物！良性甲狀腺腫瘤術(shù)后飲食惡性需要L-T4替代治療不需要L-T4替代治療建議低碘飲食?建議適量食用含碘食物未全切同時(shí)予TSH抑制治療者建議低碘飲食全切同時(shí)予TSH抑制治療者建議適量食用含碘食物131I清甲治療者建議低碘飲食以上主要針對(duì)分化型甲狀腺癌，那么髓樣癌、未分化或

20、低分化癌呢？尤其BRAF突變患者雖全切有殘余組織及BRAF突變者建議低碘飲食碘攝入對(duì)吃?xún)?yōu)甲樂(lè)影響？正常甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞和DTC細(xì)胞的胞膜上表達(dá)鈉碘協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS），在TSH刺激下可充分?jǐn)z取131I。因此，清甲治療前需要升高血清TSH水平。131I的療效有賴(lài)于進(jìn)入殘留甲狀腺組織和DTC病灶內(nèi)的131I劑量。人體內(nèi)的穩(wěn)定碘離子與131I競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入甲狀腺組織和DTC病灶，所以131I清甲治療前要求患者低碘飲食（50g/d）至少1-2周。治療等待期內(nèi)須避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）。如清甲治療前曾使用含碘造影劑或攝入含大劑量碘的食物或藥物，治療宜暫緩。有條件可監(jiān)測(cè)尿碘含量。目前大多甲狀腺癌

21、患者都處于富碘的地區(qū)，因此建議甲狀腺癌患者術(shù)后適當(dāng)?shù)偷怙嬍常珜?duì)于處于低碘地區(qū)的患者，則無(wú)需常規(guī)刻意食用無(wú)碘鹽或低碘飲食。Thank You!服用優(yōu)甲樂(lè)注意事項(xiàng)：1. 優(yōu)甲樂(lè)最好早餐前 1 小時(shí)一次性服用全天量，如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直到補(bǔ)足全部漏服劑量。2. 若甲功正常患者，出現(xiàn)心慌、心悸等癥狀，無(wú)法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。3. 部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié) TSH 水平的變化調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)用量，冬天需加量，夏天要減量。4. 為了不影響藥物吸收，服藥時(shí)注意與其他藥物間隔一段時(shí)間。與高血壓藥物、維生素、滋補(bǔ)品間隔 1 小時(shí)，與含鐵、鈣食物或藥物間隔 2 小時(shí)，與奶、豆類(lèi)食品間隔 4 小時(shí)，與消膽胺或