抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)

1、關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)第一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月合理用藥評(píng)價(jià)的目的測算臨床應(yīng)用抗菌藥物是否做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象第二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)控的主要目標(biāo)降低內(nèi)科（非手術(shù)感染）抗菌藥物預(yù)防使用，提升合理使用抗菌藥物水平嚴(yán)格控制外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定第三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理。生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌藥物臨床

2、應(yīng)用的管理第四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月衛(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號(hào)”文件（衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)為題的通知）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物應(yīng)用預(yù)警機(jī)制第五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月主要評(píng)價(jià)內(nèi)容基于兩個(gè)方面： （1）適應(yīng)癥有無值征應(yīng)用抗菌藥物 （2）藥物應(yīng)用選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理第六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月合理用藥評(píng)價(jià)步驟與要求 分步評(píng)價(jià) 第一步：該病歷有否

3、用藥的適應(yīng)癥 第二步：將用藥方案（過程）分解成多個(gè)單項(xiàng) 第三步：對(duì)有適應(yīng)癥的病歷逐項(xiàng)評(píng)價(jià)其合理性 無適應(yīng)癥者不評(píng)價(jià)第七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月有適應(yīng)癥病歷具體評(píng)價(jià)的內(nèi)容與要求有適應(yīng)癥（指征：細(xì)菌感染診斷/預(yù)防指征）藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)）每次用量（大小、特殊人群）每次用藥次數(shù)（PK/PD 說明書）用藥途徑溶媒用藥療程（治療用藥療程、預(yù)防用藥的時(shí)間）聯(lián)合用藥（指征）圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）更換藥品（依據(jù)）第八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的指征-適應(yīng)癥第九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥治療用藥指征： 指導(dǎo)原則#治療

4、用藥有指征： 診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 診斷依據(jù)：患者的癥狀、體征 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血、尿常規(guī)等）#治療用藥無指征： 缺乏細(xì)菌感染證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物第十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的指征-適應(yīng)癥第十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防用藥指征：指導(dǎo)原則#內(nèi)兒科有預(yù)防用藥指征： 1.一種/兩種特定病原菌感染（如：風(fēng)濕、流腦、鼠疫、傷寒） 2.一定時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期） 3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者 4.特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌)第十

5、二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月#內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況1.普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染 2.昏迷。休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎皮質(zhì)激素等患者第十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征適應(yīng)癥第十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征（1）I類切口（清潔手術(shù)）： 手術(shù)野為人體無菌部位，未進(jìn)入炎癥區(qū)：未進(jìn)入呼吸道，消化道和名尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù) 并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥*大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥（依靠無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作） （1）手術(shù)范圍、出血多、時(shí)間長 （2

6、）手術(shù)涉及重要臟器 （3）有異物植入 （4）其它感染高危因素：高齡（年齡70） 多年糖尿病控制不佳 惡性腫瘤防化療中 免疫缺陷者 營養(yǎng)不良者第十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征（2）II類切口（清潔-污染手術(shù)）： 手術(shù)進(jìn)入呼吸道，消化道和泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、嘗味道、陰道、口咽部、開放性骨折或床上手術(shù) 大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥III類切口（污染手術(shù)）： 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但化膿區(qū)域：胃腸道內(nèi)容有明顯溢出：書中無菌及時(shí)有明顯缺陷： 污染較輕的III類手術(shù)需預(yù)防使用抗菌藥 污染嚴(yán)重的III類手術(shù)需治療使用抗菌藥

7、第十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征（3）IV類切口（污穢-感染手術(shù)） 有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù)；以確定的靈床感染或穿孔已有嚴(yán)重污染或已有感染應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物（不列為預(yù)防用藥，按治療感染性疾病用藥）第十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)-手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥的適應(yīng)癥主要有以下三種情況：I類切口（清潔手術(shù)）僅限于有高危情況的人群預(yù)防使用抗菌藥II類切口（清潔-污染手術(shù)）大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥*部分嚴(yán)重污染的III類手術(shù)及IV類手術(shù)（污穢感染切口）應(yīng)在收市前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物第十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年

8、6月表3-3（1）評(píng)價(jià)內(nèi)容項(xiàng)目評(píng)價(jià)合理不合理適應(yīng)癥有了治療細(xì)菌感染的臨床診斷無治療細(xì)菌感染的臨床診斷有預(yù)防用藥指征無預(yù)防用藥指征第十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月表3-3（2）評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理適應(yīng)癥有細(xì)菌感染的臨床診斷無治療細(xì)菌感染的臨床診斷I類手術(shù)：范圍大、時(shí)間長無預(yù)防用藥指征I類手術(shù)涉及重要臟器I類手術(shù)：有異物植入I類手術(shù)：有高齡等高危因素II類手術(shù)：有指征III類手術(shù)：有指征第二十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物選擇表3-3：用藥選擇符號(hào)原則及相關(guān)管理規(guī)定合理、指導(dǎo)原則用藥選擇原則品種選擇：抗菌譜（療效）、不良反應(yīng) 根據(jù)病原種類及細(xì)菌敏感試驗(yàn) 藥物P

9、K/PD特征 經(jīng)驗(yàn)治療：為重患者 為獲知病原菌及藥敏前 根據(jù)患者發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌。 結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況 獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案第二十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物選擇指導(dǎo)原則 圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥目的而定*預(yù)防術(shù)后切口感染主要針對(duì)金葡萄選用藥物*預(yù)防手術(shù)部位感染或全省感染依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥總： 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種第二十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物選擇（38號(hào)）文件：一、以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍

10、手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 嚴(yán)格按照原則中國手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 有預(yù)防應(yīng)用指征：參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表第二十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件） 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇顱腦外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一、二代頭孢經(jīng)口眼部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢乳腺手術(shù) 第一代頭孢，可加甲硝唑周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢腹外疝手術(shù)（加補(bǔ)片） 第一代頭孢 胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢 闌尾手術(shù) 第二代頭孢/或頭孢噻肟：可加甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢/或頭孢

11、曲松或噻肟：可加甲硝唑第二十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件） 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢，有反復(fù)感染史者可選曲松或噻肟； 可加甲硝唑胸外科手術(shù)（食管、肺） 第一、二代頭孢，頭孢曲松心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù) 第一代頭孢用植入骨科手術(shù)（內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換脊椎融合） 第一、二代頭孢，頭孢曲松婦科手術(shù) 第一、二代頭孢/或頭孢曲松或噻肟：涉及陰道可加甲硝唑剖宮產(chǎn) 第一代頭孢（結(jié)扎臍帶后給藥）第二十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物選擇二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)

12、用（現(xiàn)狀：應(yīng)用普通 使用量大 細(xì)菌耐藥率高） 進(jìn)一步加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理 嚴(yán)格掌控臨床應(yīng)用指征 控制臨床用品種數(shù)量經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲 得性泌尿系統(tǒng)感染條件許可，逐步實(shí)現(xiàn)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物：上述感染性疾病外科：嚴(yán)格控制作為圍手術(shù)預(yù)防用藥第二十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物選擇三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 按照指導(dǎo)原則的分級(jí)管理原則建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師處方權(quán)限 1.非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相較低的抗菌藥物。 2.限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這

13、類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3.特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物：其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)與現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。第二十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)手術(shù)預(yù)防用藥物選擇選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則尚應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋SSI大多數(shù)病原的抗菌藥物，且安全、廉價(jià)。頭孢類抗菌藥物為首選頭孢二代對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，使

14、用清潔污染手術(shù)預(yù)防氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥一般不用喹諾酮類藥物，僅可用與泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類屬仰菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素碳青烯類不適用與手術(shù)預(yù)防用藥第二十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月表3-3評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理藥物選擇用藥選擇符合原則及相關(guān)管理規(guī)定用藥超出原則及相關(guān)管理規(guī)定超抗菌譜選藥藥物選擇起點(diǎn)高未注意特殊人群用藥無指征用藥禁忌癥第二十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月給藥劑量 參照說明書（藥物PK特征 藥物PD特征）治療一般感染：按各種抗菌藥物一

15、般治療劑量范圍治療嚴(yán)重感染：宜用較大劑量（治療量范圍高限）治療下尿路感染：多數(shù)藥物尿藥濃度高于血濃度?？捎幂^小劑量（治療量范圍低限）預(yù)防手術(shù)部位感染：一般治療量即可第三十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 每日給藥頻次 參照說明書藥物PK特征藥物PD特征以保證藥物在體內(nèi)能最大的發(fā)揮作用 時(shí)間依賴型-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類及其它-內(nèi)酰胺類）、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥。 濃度依賴型-費(fèi)喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥（重癥感染者例外）第三十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月給藥途徑 參照說明書（病情緩急、用藥目的、藥物性質(zhì)廉價(jià)）輕癥感染者：口服給

16、藥重癥患者、全身感染者：靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后可改口服 一般經(jīng)脈滴注速度應(yīng)在30分鐘左右（某些藥物如萬古霉素需1小時(shí)以上)局部用藥應(yīng)盡量避免：第三十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 局部用藥應(yīng)盡量避免：全身感染僅限于少數(shù)情況.如：CNS鞘內(nèi)注射；包裹性厚壁膿腫弄腔內(nèi)注入以及眼科感染某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防療效，不予提倡局部用抗生素應(yīng)注意問題宜選刺激性小。不易吸收、不易致耐藥及不易過敏的殺菌劑不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）青霉素類、頭孢類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部性滴耳氨

17、基糖苷類不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死第三十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月溶媒溶液:胺藥物特性選擇NS、GS、GNS等溶媒用量及用藥方式：抗生素由小壺加入，峰值高，但曲線下面積小，其血液濃度峰值雖可能高于細(xì)菌的MIC，但持續(xù)時(shí)間短，難于完全殺滅細(xì)菌抗生素家在100ml溶液內(nèi)靜滴（5小時(shí)才能滴完），其血液濃度低，所用抗生素的量與與相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度慢，其血液濃度峰值常低于細(xì)菌的MIC-內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，由于其半衰竭期短（1-2小時(shí)），應(yīng)一日多次給藥.一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效，反會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥第三十

18、四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月用藥療程用藥療程：抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異.一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)；嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參照各種疾病治療指南）注意一些疾病的預(yù)防用藥時(shí)間不宜過長（流腦流行期、風(fēng)濕熱等的預(yù)防)手術(shù)病歷按照3-2圍手術(shù)期用藥時(shí)間（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）要求評(píng)價(jià)第三十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期預(yù)防用藥（多主張短程預(yù)防用藥） 手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)減少藥物不良反應(yīng)自己不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起菌群失調(diào)減輕病人負(fù)擔(dān)減少資源浪費(fèi)減輕護(hù)理工作量第三十六張，PPT共七十

19、九頁，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征抗菌藥物聯(lián)合用藥指征（指導(dǎo)原則）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染單一抗菌不能控制的需氧及氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、深部真菌病聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合注意聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性較大的藥物減小劑量通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)核等個(gè)別情況第三十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月更換藥品更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

20、結(jié)果有無好轉(zhuǎn)或惡化頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時(shí)間，時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯(cuò)失治療良機(jī)，延長病程第三十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月表3-3評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理單次劑量單次劑量正確單次劑量過高單次劑量過低每日給藥頻次符合藥品說明不符合藥品說明溶媒選擇正確溶媒選擇錯(cuò)誤用量錯(cuò)誤給藥途徑正確不當(dāng)用藥療程療程恰當(dāng)療程過長療程過短第三十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月表3-3評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理聯(lián)合用藥有多病菌混合感染指征無指征有協(xié)同增加療效無協(xié)同降低各自毒性毒性增加品種多與3種更換藥物有更換藥物指征無更換藥物臨床指征頻繁換藥術(shù)前術(shù)后跟換藥

21、物無依據(jù)第四十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)術(shù)前 應(yīng)在手術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)（或麻醉開始時(shí)）給藥，以保證在發(fā)生污染前（切口暴露時(shí)），血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度（MIC90）細(xì)菌進(jìn)（侵）入時(shí)就是足夠的藥物濃度殺滅它不給細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)過早給藥（在切皮前2hr給藥）屬無的放矢應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥第四十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)術(shù)前 眼科手術(shù)術(shù)前1天使用抗菌藥物滴眼劑 結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前可用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道（需用者）；術(shù)前1天分次口服腸道抗菌 物（如新霉素、紅霉素），共用3-4次即可，不宜連用3

22、天 剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥（避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時(shí)間）或在手術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥第四十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期間用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)術(shù)中藥確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)術(shù)中追加：常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期多為12小時(shí)，若手術(shù)超過3小時(shí)或失血超過150ml，應(yīng)再給第2個(gè)劑量（術(shù)中追加）。 使用半衰期長的藥物（如頭孢曲松）則無須補(bǔ)充給藥（術(shù)中無須追加）第四十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)術(shù)后抗菌藥物應(yīng)短程使用，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情

23、況可延長至48小時(shí)。擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用12次，不超過24小時(shí)術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無必要，并不能提高預(yù)防效果術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實(shí)有益，因此是不合理的器官移植術(shù)后用藥可適當(dāng)延長嚴(yán)重污染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評(píng)價(jià)第四十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)（表3-2）術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三項(xiàng)各自分別評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理術(shù)前用藥時(shí)間在切皮前0.52hr內(nèi)給藥在切皮前2HR給藥術(shù)前未給，切皮后或術(shù)后給藥切皮前0.5hr給藥剖宮產(chǎn)在夾住臍帶后給藥或在切皮前0.

24、52hr內(nèi)給藥剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥或未在切皮前0.52hr內(nèi)給藥結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前24hr內(nèi)分次口服腸道抗菌藥物（需要者）結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前24hr給藥亞不可手術(shù)術(shù)前24hr內(nèi)用抗菌藥物滴眼劑眼科手術(shù)術(shù)前24hr給藥第四十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)（表3-2）評(píng)價(jià)項(xiàng)目合理不合理術(shù)中用藥無須最佳違規(guī)追加手術(shù)時(shí)間3hr已追加手術(shù)時(shí)間3hr未追加失血1500ml已追加失血1500ml未追加術(shù)后用藥用藥時(shí)間符合原則或臨床情況用藥時(shí)間長，不符合原則或臨床情況第四十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌用藥臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)合理用藥評(píng)價(jià)中的一些問題第四十七張，P

25、PT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)偏離原則或“規(guī)定”，而以本單位或本地地區(qū)的習(xí)慣為準(zhǔn)對(duì)有無用藥指征（適應(yīng)癥）的判斷有誤對(duì)用藥方案的評(píng)價(jià)較為寬松以醫(yī)師習(xí)慣為準(zhǔn)第四十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.治療與預(yù)防用藥方案違背原則規(guī)定藥物選擇向醫(yī)生的用藥習(xí)慣傾斜用法用量不按說明書指導(dǎo)使用違背藥物的PK/PD原則遷就護(hù)士工作習(xí)慣安排藥師未嚴(yán)格按“處方管理辦法”審方藥物特征了解不足，掌握不牢第四十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3.基本概念混亂不清 感染：指有無細(xì)菌感染的病變 感染診斷：指因細(xì)菌感染而引發(fā)疾病的名稱，如破傷風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性肺炎、癤、泌尿系

26、炎癥、骨髓炎（癌、過敏反應(yīng)、感冒、紅斑狼瘡等由病毒或其它原因引起的疾病，不是細(xì)菌感染診斷）第五十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 治療用藥：本調(diào)查是指為了治療細(xì)菌感染 而使用抗菌藥物（感染已發(fā)生） 預(yù)防用藥：本調(diào)查是指為了防止細(xì)菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物（感染未發(fā)生）第五十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 非手術(shù)組：適應(yīng)癥分不清是否細(xì)菌感染（治療用藥） 如：上呼吸道感染（概念籠統(tǒng)、問題較多）： *普通感冒、鼻竇炎（病毒，非特異性上呼吸道感染） 對(duì)癥治療解熱、鎮(zhèn)咳、祛痰等 對(duì)于診斷非細(xì)菌感染病變 無指征應(yīng)用抗菌藥物 更不宜預(yù)防應(yīng)用抗菌用藥第五十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2

27、022年6月上呼吸道感染 *咽炎/扁桃體炎（病毒/細(xì)菌難區(qū)分）： 下列情況建議用抗生素： 扁桃體炎T38以上、頸淋巴結(jié)大伴痛、扁桃體有滲出物、WBC及N升高的特征 疑風(fēng)濕熱咽痛者 猩紅熱患者 扁桃體及周圍化膿第五十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月非手術(shù)組病人無適應(yīng)癥用藥 預(yù)防用藥問題多 如：冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開放皮膚組織損傷、穿刺等有創(chuàng)意（骨穿、造影等）、非自己感染的炎癥性病變（普通感冒。寄生蟲病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等以及其它與免疫有關(guān)的病變或非特異性炎性病變）第五十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月非細(xì)菌感染的炎癥性病變舉例（抗生素幫不上忙的一些“炎癥”

28、病變）肝炎；病毒感染類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:自體免疫性疾病過敏性腮腺炎：病毒感染脊髓灰質(zhì)炎(小兒麻痹)：病毒感染流行性乙型腦炎：病毒感染心肌炎：感染病毒前庭神經(jīng)（元）炎（流行性眩暈）：病毒感染淺表性、萎縮性等（無幽門螺桿菌感染）胃炎：多種原因腱鞘炎：多種原因造成組織的肥大和增生，累積遷延而成的慢性損傷（類似疾?。夯ぱ纂殴峭鈧裂?、肩周炎等）第五十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)組：I類切口/清潔手術(shù)（問題多）指導(dǎo)原則 多數(shù)I類切口/清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥（無適應(yīng)癥） 需用藥預(yù)防僅4種情況第五十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)理解有誤 表3-2術(shù)前用

29、藥時(shí)機(jī)3中情況（切皮前0.52h內(nèi)、2h、手術(shù)開始后用藥或術(shù)前未用術(shù)后用或切皮前不足0.5h內(nèi)用藥）是指手術(shù)時(shí)首次用藥的時(shí)間，根據(jù)用藥的起始時(shí)間及手術(shù)起止時(shí)間選擇其中一種，并評(píng)價(jià)之 如手術(shù)10:00開始，12:00結(jié)束術(shù)前用藥9:00開始，選切皮前0.52h內(nèi)（術(shù)前用藥合理）術(shù)前用藥9:45開始，在切皮前不足0.5h內(nèi)用藥，選切皮前0.5h用藥（術(shù)前用藥不合理）用藥時(shí)間在手術(shù)開始后，如10：00、11：00或手術(shù)結(jié)婚后如12：30，均劃歸手術(shù)開始后用藥或術(shù)前未使用術(shù)后用（術(shù)前用藥不合理)術(shù)前用藥2h，甚至提前幾天用藥，選術(shù)前用藥2h（術(shù)前用藥不合理）第五十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022

30、年6月 術(shù)中追加與未追加是針對(duì)術(shù)前所用抗菌用藥的半衰期及手術(shù)持續(xù)時(shí)間長短，看是否需要在手術(shù)進(jìn)行中再次使用1次或2次，甚至3次用藥術(shù)前未用藥，在手術(shù)開始后第一次用藥屬于術(shù)前首次用藥不合理，而非手術(shù)中追加用藥如一例胰周圍125粒子植入加胃空腸吻合術(shù)手術(shù)時(shí)間：2011.5.27 16:3518：35用藥情況：頭孢西丁6.0+NS250 ml qd 靜滴 5.27 17:00（手術(shù)開始首次用藥）頭孢呋辛6.0+NS 250 ml qd 靜滴 5.27 19:006.2 9:00(術(shù)后用)頭孢呋辛5.0+NS 250 ml dp 靜滴 5.27 19：306.13 10：30（術(shù)后用）加替沙星0.2+

31、NS 200 ml dp 靜滴 5.27 19：306.13 10：30（術(shù)后用第五十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期預(yù)防用藥（術(shù)中）評(píng)價(jià) （合理不合理）藥品半衰期手術(shù)時(shí)間若術(shù)中未追加若術(shù)中追加長短3h3h（無須追加）違規(guī)追加（無須追加）違規(guī)追加（無須追加）違規(guī)追加第五十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 術(shù)后停藥時(shí)間將手術(shù)結(jié)束時(shí)間及術(shù)后停藥使勁進(jìn)行比對(duì)，確定術(shù)后用藥時(shí)間長短 。按照短程預(yù)防用藥原則評(píng)價(jià)其合理性清潔手術(shù)：手術(shù)時(shí)間短（3小時(shí)內(nèi)）的術(shù)前一次即可;術(shù)后任需用藥者，不應(yīng)超過24小時(shí)清潔-污染手術(shù)：術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過2448小時(shí)輕度污染手術(shù)：術(shù)后預(yù)防用藥不

32、超過2472小時(shí)第六十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例病歷1 男55歲 冠心病、高脂血癥（造影檢查、調(diào)血脂） 3月13日入院T36（用藥期間T均正常） WBC 3.8109/L 住院時(shí)間：3月13日3月17日 用藥情況：（預(yù)防 2種2天） 3月14日10：003月16日10:00 青霉素640萬單位+鹽水100ml qd 靜滴第六十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)價(jià) 患者中年，因心血管疾病住院，進(jìn)行冠脈造影檢查。住院時(shí)間無人和臨床感染指征，術(shù)無適應(yīng)癥用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)癥 不合理：選無內(nèi)兒預(yù)防指征 （其它不合理：藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高，每日用藥次數(shù)不正確，聯(lián)合用

33、藥無指征） 第六十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例病歷2女 65 歲 尿路感染（糖尿病、高血壓2級(jí)極高危型） 住院時(shí)間：6月2日6月10日 6月2日入院T36.5（用藥期間T均正常） WBC 4.38109/L 用藥情況（治療 2種6天） 6月3日12：206月9日10:00 頭孢哌酮/舒巴坦9.0=鹽水100ml qd 靜滴 環(huán)丙沙星注射液 0.2 qd 靜滴 第六十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)價(jià) 患者老年，因治療尿路感染住院。住院期間生命體征平穩(wěn)，經(jīng)主料尿路感染得到改善，6天后治愈出院。屬于適應(yīng)癥用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)癥合理：選有細(xì)菌感染診斷；溶媒正確；途

34、徑；療程不合理；選藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高；單劑量大；每日用藥次數(shù)不確定；聯(lián)合用藥無指征第六十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例病歷3患者 男 42歲，住院時(shí)間2010.8.199.9診斷：急性胰腺炎（重癥）、膽石癥、高血壓3級(jí)、胸腔積液、心包積液;CT:急性壞死性胰腺炎（中上腹絞痛伴腹水體征）8.21 T; 38.6 WBC 16.59109/L N96% ALT 30 Cr 898.31 T; 36.8 WBC 7.31109/L N63.6% ALT 28 Cr 84 各種臨床癥狀明顯改善用藥情況：（治療 3種 21天）頭孢吡肟 2.0+鹽水 250ml bid 靜滴 8.

35、19 19；30 9.8 9；30依替米星 0.3+糖鹽 250ml qd 靜滴 8.19 19；30 9.8 9；30甲硝唑 0.5 qd 靜滴 8.19 19；308.23 10：50第六十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)價(jià) 患者中年，因治療重度急性胰腺炎住院。入院初期感染癥狀與體征明顯，經(jīng)21天治療后感染得到控制各種臨床癥狀與體征改善；有適應(yīng)癥醫(yī)院評(píng)價(jià)：合理；選-有細(xì)菌感染爭端；藥物選擇符合規(guī)定；用量；途徑；聯(lián)合用藥有指征（嚴(yán)重感染）不合理；選每日用藥次數(shù)不確定；溶媒量大；療程長中心評(píng)價(jià)不同處；不合理選藥物選擇不符合規(guī)定（血胰屏障）；聯(lián)合用藥多品種療程是否過長、經(jīng)討論同意評(píng)

36、價(jià)（重癥、壞死病用藥時(shí)間要長.T/WBC/正常3天以上可停藥，3天內(nèi)勤查CT、細(xì)菌等指標(biāo)、使病情資料恢復(fù)抗菌藥物治療）第六十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例病歷4女 41歲 右乳腺局部結(jié)節(jié)性增生（手感如黃豆大?。?（右乳腺局部切除術(shù)） 手術(shù)時(shí)間：2008年3月5日16；0016；45 用藥情況；（預(yù)防2中5天） 3月5日10；303月10日8；00 頭孢吡肟3.0+鹽水500ml qd 靜滴第六十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)價(jià) 患者乳腺I類手術(shù)，屬清潔手術(shù)，面積不大 （局部次全切術(shù)），手術(shù)時(shí)間不長 評(píng)價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)癥 不合理；選無預(yù)防指征（其它不合理；藥物選擇

37、超出規(guī)定、起點(diǎn)高；劑量大；每日用藥時(shí)間長）若為乳腺癌全切術(shù)可選一代頭孢術(shù)前一次，術(shù)后可不用或用藥12次（24hr內(nèi)停藥）第六十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例病歷5患者 男 40歲 右膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)時(shí)間：2010年3月1日 10；0011:45 用藥目的；預(yù)防 用藥情況；（2中12天）3月1日14；303月4日8；00 頭孢呋辛 2.0+NS 250ml bid 靜滴3月4日9；103月9日8；00 阿齊霉素 0.5+GS 250ml qd 靜滴第六十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)價(jià) 患者膝關(guān)節(jié)置換I類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時(shí)間不長，有異物植入，有用藥

38、指征評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)癥 合理：選I類手術(shù)異物植入；途徑；術(shù)中無須追加 不合理；選藥物選擇超出定、起點(diǎn)高；單劑量大；每日用藥次數(shù)；溶媒量大；術(shù)前未用藥；術(shù)后用藥時(shí)間長； 無更換藥品依據(jù)聯(lián)合用藥未發(fā)生不評(píng)價(jià)第七十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例病歷6男 67歲 左顳出血住院時(shí)間2011.6.6.12.2 6.2 T 37.7 6.3 T 37.7 WBC 15.41 N 90.1%術(shù)后總體恢復(fù)較好手術(shù)時(shí)間；6.2 12；3518；00（I） （左側(cè)顳葉腦血腫清除+左側(cè)腦室外引流術(shù)）用藥情況：（預(yù)防 3種7天） 頭孢尼西注射液1.0 ST 靜滴 6.2 12:1312:40 頭孢西丁4

39、.0+鹽水250ml bid 靜滴 6.2 19:006.8 16:00 氨曲南2.0+鹽水250ml bid 靜滴 6.2 19:006.8 16:00第七十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)價(jià) 患者腦部I類清潔手術(shù)有預(yù)防用藥高危因素評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)癥合理：選I類手術(shù)涉及重要器官；每日用藥次數(shù)；途徑不合理：選藥物選擇不符合規(guī)定、超抗菌譜；單劑量大；溶媒量大；聯(lián)合用藥無指征、無協(xié)同（拮抗；）手術(shù)前后無須 更換藥物；術(shù)前用藥0.5h;術(shù)中 3h未追加；術(shù)后用藥時(shí)間長第七十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例病歷7女 30歲 妊娠39周羊膜早破 剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)時(shí)間2010.12.4 9:1010：02用藥情況：（預(yù)防 3種 4天）克林霉素0.15+鹽水20ml 靜滴 12.4 8:30頭孢呋辛2.0+NS 250ml bid 靜滴12.44 12:0012.8 10:40甲硝唑 0.5+NS 250ml bid 靜滴12.4 12:0012.7 10:50第七十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)價(jià)剖宮產(chǎn)術(shù)，有手術(shù)預(yù)防用藥高危因素，屬有適應(yīng)癥用藥評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)癥 醫(yī)院評(píng)價(jià)合理：選II類切口有指征；每日用藥次數(shù)；途徑