2022醫(yī)學(xué)課件發(fā)熱查因(我)

1、發(fā)熱查因湘雅三醫(yī)院傳染病學(xué)教研室張浩曄第一頁，共八十三頁。 人體正常體溫范圍 19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對25000人進(jìn)行了近100萬次的腋溫測量： 平均體溫37.0 ，波動(dòng)范圍36.237.5 早晨6點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高。第二頁，共八十三頁。 口溫高于37.3， 肛溫高于37.6， 一日體溫變動(dòng)超過1.2 第三頁，共八十三頁。定義 機(jī)體在致熱原作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，體溫上升超過正常值的 0.5,稱為發(fā)熱fever。 體溫調(diào)節(jié)功能無障礙發(fā) 熱 fever第四頁，共八十三頁。定義 體溫調(diào)節(jié)失控或調(diào)節(jié)障礙的結(jié)果，體

2、溫上升的高度可超過體溫調(diào)定點(diǎn)的水平。 1.體溫調(diào)節(jié)中樞病變：顱腦外傷、出血、炎癥 2.散熱障礙：魚鱗癬、先天性汗腺缺陷、心衰 3.產(chǎn)熱過多：甲亢、癲癇持續(xù)狀態(tài) 4.環(huán)境溫度過高：中暑 體溫調(diào)節(jié)功能障礙過 熱 hyperthermia第五頁，共八十三頁。發(fā)病機(jī)制外源性致熱原內(nèi)源性致熱原微生物病原體及產(chǎn)物無菌性炎性滲出物及壞死組織多糖體成分、多核苷酸，淋巴細(xì)胞激活因子 類固醇物質(zhì)抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞體溫調(diào)定點(diǎn)發(fā)熱第六頁，共八十三頁。臨床表現(xiàn) 體溫上升期 體溫下降期 高 熱 期 驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)3940或以上，常伴有寒戰(zhàn)。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)頂峰，多不伴寒顫。驟降(crisis)：

3、體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速降至正?；蚵缘陀谡?，常伴大汗 漸降(lysis)：是指體溫?cái)?shù)天內(nèi)逐漸降至正常。第七頁，共八十三頁。 分 類 第八頁，共八十三頁。根據(jù)溫度上下低熱:37.2-38 中等熱:38.1-39 高熱:39.1-41 超高熱:41以上 第九頁，共八十三頁。根據(jù)病程長短短程發(fā)熱：發(fā)熱在3周以內(nèi)長程發(fā)熱：一般是指發(fā)熱在3周以上,經(jīng)常規(guī)的 檢查未能明確病因者.也稱原因不 明發(fā)熱(FUO-fever of unknown origin).FUO發(fā)熱原因待查第十頁，共八十三頁。根據(jù)病因 感染性發(fā)熱 非感染性發(fā)熱 第十一頁，共八十三頁。 感染性發(fā)熱 細(xì)菌 病毒 支原體 寄生蟲 衣原體 真菌 螺

4、旋體 立克次體 第十二頁，共八十三頁。 非感染性發(fā)熱 腫 瘤 血液系統(tǒng)疾病 結(jié)締組織疾病 代謝性疾病 藥物熱 體溫中樞功能異常 自主神經(jīng)功能紊亂 過 敏 無菌性壞死物質(zhì)吸收 皮膚散熱減少 成人still病、SLE、多發(fā)性肌炎、血管炎等 中暑、皮膚病魚鱗癬、燒傷疤痕 甲亢 感染后低熱、原發(fā)性低熱 顱內(nèi)腫瘤、嬰幼兒 手術(shù)后組織損傷, 溶血,惡性腫瘤壞死, 內(nèi)臟梗死, 肢體壞死 第十三頁，共八十三頁。 常見長程發(fā)熱疾病 第十四頁，共八十三頁。 一、敗血癥 指由致病菌或條件致病菌以不同的方式侵入血液，持續(xù)存在并迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素和/或代謝產(chǎn)物引起嚴(yán)重的急性全身感染。 寒戰(zhàn)、高熱、嚴(yán)重的毒血癥病癥、

5、皮疹、肝脾腫大、遷徙性病灶、休克、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)。第十五頁，共八十三頁。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：WBC、N、E、Pt、Hb、異淋2.尿常規(guī)：Pro、WBC、RBC、KET3.大便常規(guī)：4.肝腎功能：中毒性損害5.血沉：6.CRP： 7.培養(yǎng)：血、骨髓、其它體液等8.影像學(xué)：X線、B超、CT、MRI等第十六頁，共八十三頁。 幾種敗血癥的特點(diǎn) 第十七頁，共八十三頁。G+G-敗血癥的區(qū)別 G+敗血癥G-敗血癥年齡/性別青壯年居多/男性老年、幼兒/女性病前一般狀態(tài)良好差，伴影響免疫力的原發(fā)病原發(fā)病灶皮膚癤腫、口腔粘膜、呼吸道泌尿道、生殖道、腸道、膽道、腹腔病前手術(shù)史癤腫擠壓或切開、拔牙補(bǔ)牙侵入性操

6、作臨床表現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、遷徙病灶、心內(nèi)膜炎相對緩脈、感染性休克、DIC鱟試驗(yàn)陰性陽性血常規(guī)WBC、N升高，中毒顆粒WBC正常或下降，N升高，E減少血培養(yǎng)G+菌G-菌第十八頁，共八十三頁。真菌敗血癥特點(diǎn)1.常見菌：白色念珠菌2.多發(fā)生于免疫力低下時(shí)期： 嚴(yán)重原發(fā)疾病后期、AIDS 激素治療后、放、化療后 血液透析、血管內(nèi)裝置3.或經(jīng)廣譜抗生素治療后4.病程進(jìn)程緩慢，表現(xiàn)類似于G-敗血癥第十九頁，共八十三頁。二、傷寒/副傷寒實(shí)際上為一種G-桿菌敗血癥持續(xù)發(fā)熱、表情冷淡、神經(jīng)系統(tǒng)中毒病癥、消化道病癥、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少、腸出血、腸穿孔較一般G-菌敗血癥傳染性大WBC正常或下降、

7、E下降或消失培養(yǎng)血、骨髓、尿、大便肥達(dá)氏反響僅供參考，假陰性、假陽性多第二十頁，共八十三頁。1、O抗體1:80以上，H抗體1:160以上2、O高 H不高，感染早期 H高 O不高，回憶反響3、O不能區(qū)分傷寒與副傷寒， H對應(yīng)A、B、C4、假陰性：感染輕、免疫低下、早期應(yīng)用抗生素5、假陽性：血吸蟲病、結(jié)核、潰結(jié)、風(fēng)濕等第二十一頁，共八十三頁。三、結(jié)核潮熱、盜汗、消瘦、呼吸道和/或消化道病癥等BR無明顯改變血型播散型可有WBC下降PPD皮試、TB-IgG、TB-IgM陽性胸片、腸鏡等抗結(jié)核治療2-3周或診斷性治療有效需除外合并其它感染性或非感性發(fā)熱可能第二十二頁，共八十三頁。對于不明原因發(fā)熱，如果覺

8、得什么都不像，就應(yīng)考慮結(jié)核。第二十三頁，共八十三頁。四、血液系統(tǒng)疾病1.白血病2.淋巴瘤3.惡性組織細(xì)胞病第二十四頁，共八十三頁。體格檢查非常重要 淋巴結(jié)、胸骨壓痛、肝脾腫大、貧血等血常規(guī)非常重要 白血病-幼稚細(xì)胞骨髓細(xì)胞學(xué)非常重要淋巴結(jié)活檢非常重要 淋巴瘤-骨髓片常無明顯異常發(fā)現(xiàn)可能需重復(fù)檢查 惡性組織細(xì)胞病-屢次、多部位第二十五頁，共八十三頁。 臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過38.9。原因尚不明了，如果超過此水平，一般提示感染性因素存在。第二十六頁，共八十三頁。引起FUO常見惡性腫瘤有： 淋巴瘤、 Hodgkin病 非Hodgkin病 急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴細(xì)胞性白血病

9、 原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌 嗜鉻細(xì)胞瘤罕見引起FUO的惡性腫瘤 心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤良性腫瘤第二十七頁，共八十三頁。通常不引起FUO的腫瘤有： 慢性淋巴細(xì)胞白血病 結(jié)腸腫瘤 卵巢腫瘤 前列腺、乳腺腫瘤 直腸腫瘤 胰腺(無轉(zhuǎn)移) 大腦惡性腫瘤等第二十八頁，共八十三頁。五、成人still病/變異性亞敗血癥 1.與感染、自身免疫有關(guān) 感染-過敏-免疫途徑 2.與類風(fēng)濕有關(guān) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床病程中的一個(gè)階段或臨床亞型 發(fā)病機(jī)制 第二十九頁，共八十三頁。1.發(fā)熱：常有高熱，熱型多為弛張熱，中毒病癥輕 2.皮疹：多形性、一過性3.關(guān)節(jié)疼痛：膝并節(jié)易受累，成人較多見 4.淋

10、巴結(jié)腫大：60%5.血常規(guī)：WBC、N升高，可有貧血表現(xiàn)6.ESR：40100mm/h7.各種培養(yǎng)陰性8.骨髓細(xì)胞學(xué)：核左移、中毒顆粒、NAP積分增高9.抗菌治療無效 臨床表現(xiàn) 第三十頁，共八十三頁。腎上腺皮質(zhì)激素急性高熱期-氫化考的松200mg/d靜滴，病癥緩解后-強(qiáng)的松3040mg/d口服 兒童12mg/(kg.d)使用激素時(shí)注意： 藥量要足； 療程要長，一般連用36個(gè)月； 病情緩解后逐漸減量，每周減5mg為宜 治 療 第三十一頁，共八十三頁。六、其它常見FUO1.急性血吸蟲病2.深部膿腫3.傳染性單核細(xì)胞增多癥4.瘧疾5.過敏6.藥物熱7.腫瘤發(fā)熱 第三十二頁，共八十三頁。 FUO診斷思

11、路 第三十三頁，共八十三頁。兩 個(gè) 原 則有的放矢的原則“重復(fù)”原則第三十四頁，共八十三頁。一全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因提供線索的相關(guān)病史包括治療過程的回憶 發(fā)熱史：包括發(fā)熱起始時(shí)間、熱程、熱型、熱度 發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總與其他特定病癥伴隨如皮疹、關(guān)節(jié)痛、是否有季節(jié)性； 疾病史：如結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??； 特殊地區(qū)疫區(qū)、牧區(qū)定居或旅游史； 其他：如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。第三十五頁，共八十三頁。寒戰(zhàn)： 以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見 結(jié)核病、傷寒、立克次體病罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。第三十六頁，共八十三頁。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反響相鑒別：

12、輸 液 反 應(yīng)輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，1015分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。第三十七頁，共八十三頁。應(yīng)注意：動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥第三十八頁，共八十三頁。提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)第三十九頁，共八十三頁。提示： 用藥劑量缺乏或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)第四十頁，共八十三頁。提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱第四十一頁，共八十三頁。 許多病人常常在病程中

13、曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。第四十二頁，共八十三頁。不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。第四十三頁，共八十三頁。二認(rèn)真、詳細(xì)、徹底的體格檢查 不可放過身體的任何一個(gè)部位； 不能放過任何可疑體征； 對一些特殊體征需要引起特別重視：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜

14、音，肺部羅音，局部叩痛，等等，上述體征很可能為FUO提供線索； 某些容易被無視的部位，比方口腔、咽喉、甲狀腺、指端等。 example1 第四十四頁，共八十三頁。 男性，30歲，因發(fā)熱、頭痛10天入院。 當(dāng)?shù)乜垢腥局委熜Ч芳?，無明顯惡心嘔吐，無意識(shí)障礙，精神差，食欲差，初以“顱內(nèi)感染？收入神經(jīng)內(nèi)科。 入院查T39.5，余體查無明顯陽性體征。血常規(guī)示“WBC、N顯著升高，肝功能示ALT、AST輕度升高，大小便常規(guī)正常。并行腰穿，腦脊液壓力正常，因有明顯畏寒寒戰(zhàn)等，以“敗血癥轉(zhuǎn)入傳染科。 反復(fù)問病史，訴無外傷史、手術(shù)史、受涼、癤腫等。第四十五頁，共八十三頁。 次日，腦脊液常規(guī)生化回報(bào)無明顯異常，

15、血培養(yǎng)示“金黃色葡萄球菌非耐藥菌，根據(jù)藥敏給予抗感染治療。血清凝集試驗(yàn)陽性。 第三天，腦脊液培養(yǎng)回報(bào)“金黃色葡萄球菌。 至此，診斷“金黃色葡萄球菌敗血癥明確。第四十六頁，共八十三頁。 當(dāng)天，再次體查時(shí)，無意中發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)3-4級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。原體查不仔細(xì)！ 立即行心臟彩超，結(jié)果回報(bào)“二尖瓣贅生物。 反復(fù)追問病史，訴起病前數(shù)天，曾在一無名小牙科診所補(bǔ)牙治療，再次體查發(fā)現(xiàn)右下第一磨牙一小齲洞，里面尚塞有小棉球。 最后診斷： 急性感染性心內(nèi)膜炎 第四十七頁，共八十三頁。面容： 傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑口 唇 皰 疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、

16、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 第四十八頁，共八十三頁。皮疹： 麻疹樣皮疹、猩紅熱、水痘等 水猩花麻斑傷第四十九頁，共八十三頁。第五十頁，共八十三頁。第五十一頁，共八十三頁。第五十二頁，共八十三頁。第五十三頁，共八十三頁。第五十四頁，共八十三頁。淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)第五十五頁，共八十三頁。惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大： 16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)病癥 70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累 有些病例腫大的淋巴結(jié)甚

17、至可以一過性自行縮小，易誤診 淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的上下不一定呈正比第五十六頁，共八十三頁。三廣范圍的輔助檢查 在下述情況下需要采取撒網(wǎng)式的輔助檢查： 病史和體征不能提供任何線索； 憑“經(jīng)驗(yàn)得不到任何“推測結(jié)果； 業(yè)已作過的檢查無疑點(diǎn)可尋。 種類： 1.三大常規(guī)、肝腎功能、ESR、ASO、RF、CRP、肥達(dá)反響 2.各種培養(yǎng)、骨髓形態(tài)學(xué) 3.SLE全套、免疫全套、腫瘤標(biāo)志物、 4.影像學(xué)檢查 example2 第五十七頁，共八十三頁。 男性，60歲，律師，衡陽市人。 發(fā)熱2月，一般情況可。在衡陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院屢次檢查，包括三大常規(guī)、肝腎功能、血沉、CRP、SLE、免疫全套、風(fēng)濕全套、腫瘤

18、全套、骨穿、B超、胸片等廣泛檢查。無任何有意義的結(jié)果。 轉(zhuǎn)至湘雅醫(yī)院。 再次行上述撒網(wǎng)式檢查，無任何結(jié)果。 第五十八頁，共八十三頁。 住院約半月，仍發(fā)熱，無結(jié)論。 患者某天自覺鼻子不適，至耳鼻喉科門診，發(fā)現(xiàn)鼻中隔有異樣。改行頭部CT，示鼻中隔有密度改變；行鼻中隔活檢，病理結(jié)果- 淋巴瘤 第五十九頁，共八十三頁。四針對性較強(qiáng)的檢查 如： 腫大淋巴結(jié)的活檢； 皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢； 液性包塊的穿刺； 心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺； 進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。 有些檢查需屢次重復(fù)，尤其是血培養(yǎng)和骨髓穿刺。 某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他可供明確病因的病癥需要一定的時(shí)間。 exam

19、ple3 第六十頁，共八十三頁。 女性，28歲，因乏力食欲下降半月，身黃尿黃1周，發(fā)熱4天入院。 入院查體：T38.7，余生命體征尚平穩(wěn)，皮膚鞏膜明顯黃染，鼻翼、頸部多個(gè)紅色腫塊，直徑1-5mm不等，質(zhì)韌，輕微壓痛，邊界不規(guī)那么，無潰破；頸部多個(gè)淋巴結(jié)腫大，肝肋下2cm，脾肋下2cm，腹水征陽性，輕微壓痛反跳痛，余無明顯陽性體征。 實(shí)驗(yàn)室：肝功能：ALT、TBIL顯著升高，血常規(guī)根本正常，乙肝“陰性 第六十一頁，共八十三頁。 初步診斷： 病毒性肝炎 亞急性重型 病原未定型 經(jīng)護(hù)肝、抗感染治療半月無效，逐漸感覺病人不太像單純的肝炎患者，診斷？ 行淋巴結(jié)活檢，于顯微鏡下發(fā)現(xiàn)-馬爾尼菲青霉菌 追問病

20、史，患者常年于廣東一帶打工，具體職業(yè)不清。第六十二頁，共八十三頁。一種深部真菌病多見于免疫力低下患者，且多見于AIDS患者后詢問家屬，最后得知，患者有屢次冶游史高度疑心-AIDS合并馬爾尼菲青霉菌患者出院，很遺憾未及查HIV抗體 馬爾尼菲青霉菌病 第六十三頁，共八十三頁。特別提示：血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)，也可見于G-敗血癥血沉檢查特異性不強(qiáng) 傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別 結(jié)締組織疾病血沉升高較感染性疾病明顯骨髓穿刺有時(shí)應(yīng)多部位、屢次復(fù)查

21、第六十四頁，共八十三頁。 請同學(xué)們總結(jié)非細(xì)菌性感染疾病中白細(xì)胞增多的有哪些？細(xì)菌性感染疾病中白細(xì)胞不升高甚至下降的有哪些？第六十五頁，共八十三頁。血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求 盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期屢次采血 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥4872小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率第六十六頁，共八十三頁。 FUO特殊處理方法 第六十七頁，共八十三頁。1.停藥觀察 需要把握好時(shí)間、指征和病人情況 曾有感染表現(xiàn)，但長期使用抗生素?zé)o效 要敢于否認(rèn)其他醫(yī)院或醫(yī)師的“診斷 可排除藥物熱，觀察熱型 example4 第六十八頁，共八十三頁。2.試用抗菌藥物。 目前抗生素使用適應(yīng)征過寬。 但對高度疑似細(xì)菌感染的患者： 及時(shí)地選用適宜的抗生素進(jìn)行試驗(yàn)性治療 積極查找感染部位 觀察治療結(jié)果 臨床實(shí)踐中，確有不少患者通過試驗(yàn)性的抗感染治療得到痊愈，而病因卻始終未能明確。 example5 第六十九頁，共八十三頁。3.試用抗結(jié)核藥物 23周 正規(guī)用藥用藥的種類、組合和劑量 第七十頁，共八十三頁。4.免疫抑制劑 主要針對自身免疫性疾病及惡性淋巴瘤患者 慎重！ 盡量徹底排除感染第七十一頁，共八十三頁。5. 營養(yǎng)支持治療 創(chuàng)造條件 贏得時(shí)間！第七十二頁，共八十三頁