妊娠合并血栓性血小板減少性紫癜與產(chǎn)后溶血性尿毒癥課件

1、妊娠合并血栓性血小板減少性紫癜與產(chǎn)后溶血性尿毒癥河南省人民醫(yī)院 武海英1概念血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是罕見(jiàn)的致死性疾病，以微血管病性溶血性血栓和血小板減少為 特征。1924 年 Moschcowitz 首次提出 TTPTTP 具有起病急、病情重、進(jìn)展快、漏診率高和病死率高等特點(diǎn)，病因不清，偶可 發(fā)生在妊娠晚期和產(chǎn)后早期。近年來(lái)，使用血漿置 換（plasma exchange，PE）和血漿灌注 （plasma infusion，PI）治療 ，TTP 生存率從不足10%提升到接近 80%。 病因不明目前認(rèn)為：TTP是由

2、于血漿中存在超大分子的血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF），正常情況下存在經(jīng)vWF裂解蛋白酶(Vwf-CP)降解為不同大小的多聚體或者二聚體，酶由ADAMTS13基因編碼。遺傳性或先天性存在ADAMTS13 基因突變。部分患者為獲得性，由于機(jī)體產(chǎn)生抗Vwf-CP抗體，抑制Vwf-CP酶的活性所致妊娠與 TTP 的相互影響與妊娠有關(guān)的 TTP 多 生在妊娠期，少數(shù)在產(chǎn)褥初期，可能與妊娠期生理性凝血因子增加（ 蛋白原、因子和 vWF 在妊娠晚期可能增加 3 倍）而 纖溶下降有關(guān)，也與妊娠1216 周至 產(chǎn)褥早期ADAMTS13活性呈 漸進(jìn)性下降， 妊娠中、 晚期生

3、理性 ADAMTS13 活性下降至正常水平的 25%30%以及 妊娠后血液高凝狀態(tài)有關(guān)，這些生理性改變可觸發(fā) 妊娠前有遺傳性或獲得性血小板減少癥的婦女出現(xiàn) TTP， 而且遺傳性 TTP 婦女在妊娠期復(fù) 發(fā)率是 100%。妊娠合并 TTP 未及時(shí)治療 ，造成胎盤 梗死， 致流產(chǎn) 、胎兒生 受限（FGR）、死胎，但無(wú)新生兒先天性 TTP 的報(bào)道。 臨床表現(xiàn)：起病急驟，典型病例有發(fā)熱、乏力、虛弱，少數(shù)起病緩慢有肌肉和關(guān)節(jié)痛等前驅(qū)癥狀。典型的三聯(lián)癥（發(fā)熱、血小板減少性紫癜、微血管性溶血性貧血）或者五聯(lián)癥（三聯(lián)征+中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟受累）大多數(shù)患者于 病后 3 個(gè)月內(nèi)死于出血、血管意外或 臟器功能衰竭，

4、少數(shù)表現(xiàn)反復(fù)發(fā) 作且加重。 以皮膚粘膜為主，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑或紫癜、鼻出血、視網(wǎng)膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴(yán)重者顱內(nèi)出血。1.血小板減少引起的出血2.微血管性溶血性貧血40%的患者出現(xiàn)溶血性貧血，約1/2的患者出現(xiàn)黃疸、間接膽紅素升高。20%有肝脾大，少數(shù)情況下有雷諾現(xiàn)象。4.腎臟癥狀約85%患者出現(xiàn)腎臟損害，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿和管型尿，以及腎功能不全，重者可發(fā)生急性腎衰竭。5.發(fā)熱90%以上患者有發(fā)熱，不同病期均可發(fā)熱，多為中等程度，原因不明。6.其它心肌多灶性出血壞死、心肌有微血栓形成，并發(fā)心衰或者猝死；肺功能不全；腹痛、肝脾腫大、皮疹、惡性高血壓、皮膚和皮下組織有廣泛性壞死、動(dòng)脈周圍

5、炎。TTP 妊娠 婦女 會(huì)出 現(xiàn)全身紫癜、 陰道出血、死胎、胎 盤早剝、死產(chǎn) ，也常合并 HELLP 合征。5.免疫學(xué)檢測(cè) 部分患者為自身免疫性疾病6.ADAMTS13活性檢測(cè) 患者血漿酶活性不能測(cè)出或者很低時(shí)，一般可以確定有遺傳性或者獲得性TTP。7.其它檢查：腦脊液及腦電圖檢查、病理學(xué)檢查、轉(zhuǎn)換生長(zhǎng)因子1增加、心電圖、胸片等診斷及鑒別診斷鑒別診斷TTP 常需與因敗血癥而致的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、HELLP 合征、 溶血性尿毒征（HUS）、系統(tǒng) 性 紅斑狼瘡（SLE）、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）等鑒別。治療：主張多學(xué)科（ 科、血液科、麻醉科和新生兒科）合作，常需在重癥 室（ICU）高

6、級(jí)生命支持。治療血漿置換、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白、抗血小板集聚治療、待血小板升高后的抗凝治療妊娠合并TTP一旦確診，應(yīng)及早進(jìn)行血漿置換，如果為遺傳性TTP，建議整個(gè)孕期及產(chǎn)后定期補(bǔ)充ADAMTS13，獲得性的妊娠患者在妊娠期應(yīng)檢查ADAMTS13，以判斷預(yù)后及是否需要支持治療。產(chǎn)后溶血性尿毒癥也稱為產(chǎn)后自發(fā)性腎功能衰竭，指在產(chǎn)后以急性微血管病性溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭三大特征為主的綜合征。HELLP綜合征、子癇前期、子癇、產(chǎn)后出血和胎盤早剝等易誘發(fā)。大多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后。系產(chǎn)后當(dāng)天至10周發(fā)生不可逆急性腎功能衰竭伴血小板減少及微血管病性貧血，是一種比較少見(jiàn)、原因不明、預(yù)后

7、不良、死亡率甚高的疾病。產(chǎn)后溶血性尿毒癥妊娠過(guò)程平穩(wěn)，產(chǎn)后10周內(nèi)發(fā)病，以經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)，少數(shù)患者在起病前有一系列前驅(qū)癥狀包括嘔吐、腹瀉等，病情急劇，先出現(xiàn)高血壓和水腫，迅速發(fā)展至急性腎功能衰竭。妊娠期表現(xiàn)：頭暈、乏力、陰道流血、鼻出血、便血和紫癜。產(chǎn)后溶血性尿毒癥血紅蛋白進(jìn)行性下降，可降至60g/L或更低。周圍血涂片有形態(tài)不規(guī)則的破碎細(xì)胞。血小板進(jìn)行性下降，功能異常。血清膽紅素增高，20.5 mol/L,以間接膽紅素升高為主凝血酶原、凝血酶及部分凝血活素時(shí)間延長(zhǎng)。纖維蛋白原降低。Coombs（直接抗人球蛋白）試驗(yàn)陰性。血清肌酐、尿素氮升高。尿肌酐清除率下降。產(chǎn)后溶血性尿毒癥治療應(yīng)該盡快終止妊娠，依據(jù)孕