等級醫(yī)院評審與質量持續(xù)改進江蘇省課件

1、等級醫(yī)院評審與質量持續(xù)改進王曉東全國65家三甲醫(yī)院年度評價介紹分組：隊長，綜合管理組、醫(yī)療藥事組、護理院感組時間：第一天：培訓、病案首頁分析、檢查路徑 設計 第二天：醫(yī)院匯報、現(xiàn)場檢查、條款評判、晨會反饋內(nèi)容 第三天：晨會、現(xiàn)場檢查、條款評判、晨會反饋內(nèi)容 第四天：晨會、現(xiàn)場檢查、質量追蹤會、條款評判、反饋會 第五天：院領導反饋、全院反饋、病案首頁分析個案追蹤（案例）一、檢查內(nèi)容根據(jù)已經(jīng)設計的目標和流程（先期資料分析），從患者住院病歷選擇質量和安全隱患或缺陷二、檢查方法（一）采樣地點 骨科、醫(yī)務科、財務科（二）采樣內(nèi)容 一個骨科患者在醫(yī)院接受診療的全過程及相應的支持部門提供的服務三、重點關注

2、該患者所經(jīng)歷的診治流程（綠色通道、費用支付等）四、問題定位（用評審條款判定問題的嚴重性和普遍性） 1、從該患者病歷中發(fā)現(xiàn)問題記錄下來，通過對其他病房患者相同問題進行確認最終對相關條款肯定或否定 （1）入院評估沒有（評價標準：4.5.1.1，下同） （2）入院記錄和首程診斷不符、住院期間新增診斷（下肢動脈硬化伴鈣化），沒有修改入院診斷（4.5.7.3） （3）術前談話中手術方式?jīng)]有替代治療內(nèi)容（2.6.2.1，,2.6.1.1，4.6.3.1） （4）術前小結未包含病情評估（4.6.2.1） （5）肺部惡性疾病沒有請呼吸科會診，也沒有肺功能、血氣等相關肺部檢查（4.5.3.2） （6）沒有術后并

3、發(fā)癥風險評估（4.6.7.2） （7）麻醉科認為該手術風險極大，沒有報重大手術審批（4.6.4.1）2、重點關注該醫(yī)院圍手術期患者管理 到其他手術科室追蹤同樣的問題，以確定該問題在醫(yī)院中影響的廣度，防止偏斜個案追蹤（第二層）員工培訓所依據(jù)的相關條款1、重大手術審批培訓：4.6.4.12、全員質量與安全教育培訓：4.2.6.13、醫(yī)療風險培訓：4.2.4.34、知情同意告知培訓：2.6.3.15、麻醉：質量與安全管理培訓：4.7.8.2個案追蹤引出質量管理系統(tǒng)追蹤1、制度建設（4.2.2.1）2、監(jiān)管體系執(zhí)行力（4.2.2.2）3、院科兩級管理有效銜接（4.2.5.2、4.5.7.1、4.6.8

4、.1）樹立“三個轉變”和“三個提高”理念三個轉變在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉向質量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平。三個提高提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務人員積極性。PDCA循環(huán)1、大環(huán)帶小環(huán)。2、階梯式上升。3、科學管理方法的綜合應用。評審條款用PDCA表述優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進有監(jiān)管有機制僅有制度或規(guī)章且有成效有結果且能有效

5、執(zhí)行或流程，未執(zhí)行僅或全無條款檢查要點關注 制度（職責、規(guī)程）建立 實施過程 實施過程管理 實施過程管理效果（動態(tài)） 實施過程管理效果可持續(xù)性 效果穩(wěn)定在6個月以上 確定A持續(xù)改進有成效1、質量改進計劃形成的科學性2、質量改進活動過程的有效性3、改進效果的穩(wěn)定性 問題得到解決，且有數(shù)據(jù)和事實證明顯有效 持續(xù)6個月以上的穩(wěn)定效果4.9.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”（）4.9.2.1.C.1 有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程 4.9.2.1.C.2 有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準

6、及轉出流程4.9.2.1.C.3 對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估 4.9.2.1.C.4 有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定 4.9.2.1.C.5 有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程4.9.2.1.C.6 有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求 4.9.2.1.B.1 科室內(nèi)有定期質量評價4.9.2.1.B.2 主管部門履行監(jiān)管職責 4.9.2.1.A.1 轉入轉出患者與標準的符合率90% 4.9.2.1.A.2 抗菌藥物合理使用率90%4.9.2.1.A.3 疾病嚴重程度評估率達100%4.5.7.2醫(yī)院對科室有明確的質量與安全

7、指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果 4.5.7.2.C.1 醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標 4.5.7.2.C.2 定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平4.5.7.2.B.1 根據(jù)醫(yī)院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施4.5.7.2.A.1 各項質量與安全指標呈正向變化趨勢2.6.1.1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務（）2.6.1.1.C.1 有保障患者合法權益的相關制度并得到落實2.6.1.1.C.2 醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案2.6.1.1.C.3 醫(yī)務人員