醫(yī)療與公共衛(wèi)生融合暨家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作10-40-30

1、 如何落實醫(yī)療與公共衛(wèi)生融合暨家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作2021年 公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容uu針對全人群、全社會項目針對全人群、全社會項目1.1.城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2.2.健康教育服務(wù)規(guī)范健康教育服務(wù)規(guī)范3.3.傳染病及傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)規(guī)范報告和處理服務(wù)規(guī)范4.4.衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范uu針對生命周期中重點人群項目針對生命周期中重點人群項目5.5.預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范6.6.0066歲歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范兒童健康管理服務(wù)規(guī)范7.7.孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范8.8.老年人健康管理

2、服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 9中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范 uu針對主要慢性病患者項目針對主要慢性病患者項目9.10.高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范10.11.22型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范11.12.重性精神疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范嚴重精神障礙患者健康管理服務(wù)規(guī)范13.肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范 醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)融合要點123家庭醫(yī)生簽約）簽約流程具體做法）一、家庭醫(yī)生簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)概念什么是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？ 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務(wù)團隊和二級以上醫(yī)療機構(gòu)為支撐，通過簽約的方式與簽約居民建立起一種長期、穩(wěn)定

3、的服務(wù)關(guān)系，對簽約居民的健康進行全過程的維護，提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)生與家庭醫(yī)生全科醫(yī)生誕生于20世紀60年代；全科醫(yī)生以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的全科醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)；強調(diào)以人為中心、家庭為單位、整體健康維護與促進為方向長期負責(zé)式照顧服務(wù)；被世界醫(yī)學(xué)界公認為理想醫(yī)療保健體系的首要環(huán)節(jié)；全科醫(yī)生是執(zhí)行全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者，又稱家庭醫(yī)師。全科/家庭醫(yī)師是經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的、工作在基層的臨床醫(yī)生。對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責(zé)式管理的是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者。服務(wù)對象：涵蓋不同性別、

4、年齡的人。服務(wù)內(nèi)容：涉及生理、心理、社會層面的健康問題；能在所有與健康相關(guān)的問題上為每個服務(wù)對象當(dāng)好健康代理人。為什么要推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)1、我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)。2、以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足群眾對長期、連續(xù)健康照顧的需求。3、居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院，也不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費用。4在基層推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。5、家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭和社區(qū)，以維護和促進整體健康，為實現(xiàn)基層首診、分級診療奠定基礎(chǔ)。 目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展情況如何？自xx層面和各地開展了多種形式的簽約服

5、務(wù)試點，在團隊組建、籌資、激勵、考核等新機制方面進行了積極探索，并得到群眾的認可和歡迎，為改革積累了寶貴經(jīng)驗和廣泛的群眾基礎(chǔ)。同時，也存在一些問題制約了簽約服務(wù)工作的推進。主要包括簽約服務(wù)內(nèi)涵有待完善、簽約服務(wù)籌資機制尚不健全、家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)的激勵不足等。同時，在基層服務(wù)的家庭醫(yī)生與上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在薪酬、職業(yè)發(fā)展空間等方面存在較大差距，難以吸引和留住優(yōu)質(zhì)人才。這些問題都需要通過改革，逐步加以解決，保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的順利推廣。 開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要目標(biāo)是什么？各地要科學(xué)合理確定簽約服務(wù)工作目標(biāo)，不盲目追求和提高人群簽約率，重點做好已簽約人群的履約服務(wù)，簽約一人、履約一人、做

6、實一人，提升質(zhì)量和效果，增強居民感受度，引導(dǎo)居民自愿簽約或續(xù)約，穩(wěn)定簽約數(shù)量，鞏固好簽約覆蓋面。2018年所有縣（市、區(qū)）都要啟動并實施2.0版本簽約服務(wù)。繼續(xù)優(yōu)先做好重點人群簽約服務(wù)，貧困人口和計劃生育特殊家庭簽約服務(wù)要實現(xiàn)應(yīng)簽盡簽。以65歲及以上老年人為重點，提高老年人簽約覆蓋率，2018年力爭覆蓋70%以上的常住老年人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范先行地區(qū)要率先完成目標(biāo)。鼓勵有條件的地區(qū)開展殘疾人基本康復(fù)簽約服務(wù)試點。2019年進一步擴展普通人群簽約覆蓋面，簽約率爭取達到35%以上。 誰來提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？采取什么服務(wù)形式？家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人。現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要由以下人員承擔(dān)：

7、注冊全科醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，（符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團隊服務(wù)形式，主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師（含助理公衛(wèi)醫(yī)師）等組成，并有二級以上醫(yī)院醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。家庭醫(yī)生將負責(zé)團隊成員的任務(wù)分配和管理，其他專科醫(yī)師和衛(wèi)技人員也要與團隊緊密配合，共同為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。二、家庭醫(yī)生簽約流程一、宣傳：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊家庭醫(yī)生式服務(wù)二、簽約：選擇具體所需的服務(wù)項目簽訂協(xié)議書并存放于家庭健康檔案中三、服務(wù)：建立健康檔案履行協(xié)議承諾健康管理記入健康檔案四、評價：過程

8、評價結(jié)果評價 五、總結(jié)：家庭醫(yī)生式服務(wù)月報表并定期收集、上報工作動態(tài)。 家庭醫(yī)生服務(wù)團隊組建組建方式：3+X、2+X、1+X層級架構(gòu)：一級團隊、二級團隊、三級團隊簽約數(shù)量：2000人遴選標(biāo)準(zhǔn)：家庭醫(yī)生、（鄉(xiāng)醫(yī)）護士、公衛(wèi)人員、團隊長、 藥師 其他遴選方式：自愿、優(yōu)秀、競聘 家庭醫(yī)生服務(wù)團隊組建1.采取由家庭醫(yī)生、（鄉(xiāng)醫(yī)）護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）組成的“3X”的模式。“X”為其他跨團隊服務(wù)的支持人員。具體包括： （1）二級以上醫(yī)院醫(yī)師、退休返聘、臨聘專家、醫(yī)院對口支援專家和機構(gòu)內(nèi)其他衛(wèi)技人員。 （2）具有資質(zhì)的藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工。 （3）非衛(wèi)生技術(shù)人員（計生

9、衛(wèi)生專干、居委會人員、志愿者等）。2.采取由家庭醫(yī)生、護士組成的“2X”的模式，將公共衛(wèi)生醫(yī)師或公共衛(wèi)生人員作為“X”，跨團隊和網(wǎng)格開展家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)；中醫(yī)類別醫(yī)師既可以作為家庭醫(yī)生參與組建核心全科團隊，也可以作為?？漆t(yī)師以“X”身份跨團隊提供中醫(yī)簽約服務(wù)。3.專業(yè)水平和年資比較高、在當(dāng)?shù)厝罕娭蟹浅Ｓ杏绊懥Φ募彝メt(yī)生，可以建立以個人名字命名的家庭醫(yī)生工作室，跨網(wǎng)格提供簽約服務(wù)。 團隊人員職責(zé)團隊長：管理、質(zhì)控、溝通家庭醫(yī)生：基本醫(yī)療+基本公衛(wèi)+對護士和公衛(wèi)人員指導(dǎo)護士：臨床護理+輔助基本醫(yī)療+預(yù)約+轉(zhuǎn)診追蹤+健康教育公衛(wèi)人員：監(jiān)測分析+輔助基本公衛(wèi)+效果評價+健康教育其他：二級以上醫(yī)院專

10、家：培訓(xùn)帶教、技術(shù)指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診、病情復(fù)雜患者簽約服務(wù)。其他衛(wèi)技人員：保障協(xié)助。非醫(yī)療技術(shù)人員：溝通聯(lián)絡(luò)、宣傳、信息收集等非醫(yī)療服務(wù)團隊長1.在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)一管理下，全面負責(zé)本團隊的管理及運行。2.負責(zé)組建團隊，并合理安排成員分工。3.制定團隊年度工作計劃，組織實施，監(jiān)督追蹤效果。4.制定團隊年度學(xué)習(xí)計劃，定期培訓(xùn)與交流。5.收集居民反饋意見，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量。6.對服務(wù)過程進行質(zhì)控，防范醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生。7.加強團隊文化建設(shè)，打造特色服務(wù)團隊。8.協(xié)調(diào)團隊內(nèi)外部關(guān)系，負責(zé)與其他組織的溝通聯(lián)絡(luò)。9.負責(zé)團隊成員工作量統(tǒng)計匯總上報及績效獎勵分配。家庭醫(yī)生1.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情

11、況、經(jīng)濟情況，制定個性化健康管理方案。2.為居民提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)和電話咨詢，優(yōu)先預(yù)約和診治，開展日常合理用藥指導(dǎo)。3.診療過程中建立更新完善簽約居民健康檔案，開展診間隨訪和健康管理。4.根據(jù)簽約居民健康或疾病情況，提供會診、轉(zhuǎn)診服務(wù)。5.按約定為有需求的特殊人群提供上門服務(wù)。6.組織并指導(dǎo)本團隊開展護理、康復(fù)、健康教育、服務(wù)效果評估。7.服從團隊長管理，完成團隊長安排的其他工作。 護士1.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟情況，協(xié)助家庭醫(yī)生建立更新維護居民健康檔案、診間開展隨訪及健康管理。2.協(xié)助家庭醫(yī)生開展日常診療預(yù)約、會診和轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào)安排、轉(zhuǎn)診到位情況的追蹤。3.在家

12、庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展簽約居民個性化健康教育、不良生活方式干預(yù)等工作。4.根據(jù)家庭醫(yī)生醫(yī)囑，為簽約居民提供臨床護理及上門護理服務(wù)。5.服從團隊長管理，協(xié)助團隊成員完成其他工作。 公共衛(wèi)生人員1.監(jiān)測、收集和分析網(wǎng)格內(nèi)居民健康狀況相關(guān)數(shù)據(jù)，開展社區(qū)診斷。2.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評估居民個體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護居民健康檔案。3.協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居民診間隨訪的預(yù)約；根據(jù)簽約居民健康狀況，協(xié)助家庭醫(yī)生做好需上門隨訪居民的上門時間和日程安排。4.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展網(wǎng)格內(nèi)居民健康教育和促進，實施健康行為和危險因素干預(yù)，開展健康知識和衛(wèi)生政策

13、宣傳。5.協(xié)助團隊長定期開展簽約居民服務(wù)進展監(jiān)測和服務(wù)效果評價。6.服從團隊長管理，協(xié)助團隊成員完成工作。項目內(nèi)容遴選組合的原則遴選原則 針對性強 認可度高 實施效果好 基層能夠承擔(dān) 非國家購買服務(wù)項目 組合原則 家庭服務(wù)與個體服務(wù)相結(jié)合 勞務(wù)服務(wù)與檢查項目相結(jié)合 病情監(jiān)測與并發(fā)癥監(jiān)測項目相結(jié)合 （ 接得住、留得下、管得好）衛(wèi)生院對鄉(xiāng)醫(yī)的管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)本轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生1、行政、人事管理。2、業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)。3、醫(yī)療與公共衛(wèi)生考核。4、考核后公共衛(wèi)生資金發(fā)放、三、具體做法居民簽約后享受11項服務(wù)1.基本醫(yī)療 2.公共衛(wèi)生服務(wù)3.健康管理服務(wù) 4.健康教育與咨詢服務(wù)5.優(yōu)先預(yù)約服務(wù) 6優(yōu)先.轉(zhuǎn)診

14、服務(wù)7.出診服務(wù) 8.藥品配送與用藥指導(dǎo)服務(wù)9.長期處方服務(wù) 10.中醫(yī)藥（治未?。┓?wù)11.其他服務(wù) 居民如何與家庭醫(yī)生團隊進行簽約？居民或家庭可以自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議將明確簽約服務(wù)的內(nèi)容、方式、期限和雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項。每次簽約的服務(wù)周期原則上為一年，期滿后居民可根據(jù)服務(wù)情況選擇續(xù)約，或另選其他家庭醫(yī)生團隊簽約。鼓勵和引導(dǎo)居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競爭機制。同時還要加強醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的對接，各地在引導(dǎo)居民或家庭在與家庭醫(yī)生團隊簽約時，居民或家庭還可以自愿選擇一所二級醫(yī)院、一所三級醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，

15、在組合之內(nèi)可根據(jù)需求自行選擇就醫(yī)機構(gòu)，并逐步過渡到基層首診；在組合之外就診應(yīng)當(dāng)通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，形成有序就醫(yī)格局。強調(diào)兩種理念1、是強調(diào)責(zé)任即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊與居民進行簽約明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式建立穩(wěn)定的服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系強調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊對維護居民健康負有的責(zé)任。2、是強調(diào)主動在此前提供的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上承諾個性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施更加強調(diào)主動的健康服務(wù)。加強簽約服務(wù)評價 縣級衛(wèi)生健康部門要聯(lián)合有關(guān)部門，組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以簽約對象數(shù)量與構(gòu)成、履約質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、續(xù)約率、簽約居民基層就診和經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診情況為重點，對轄區(qū)和機構(gòu)內(nèi)簽約服務(wù)工作實施評價。評價

16、中，履約質(zhì)量評價要以“七個一”為核心開展。評價可單獨開展，也可根據(jù)實際情況與其他考核評價統(tǒng)籌安排，并逐步通過信息化實現(xiàn)評價指標(biāo)的客觀、動態(tài)評價。（“七個一”，即“開展一次健康評估、面對面簽定一份服務(wù)協(xié)議、建立一份健康檔案、制定一個健康管理方案、確定一份服務(wù)時間表、發(fā)放一本服務(wù)手冊、傳播一個家庭健康管理理念”。）存在的問題1、不知道為什么干2、不知道怎么干3、干起來不順暢4、不知道干好了有什么好處5、知道干不好沒什么壞處。家庭醫(yī)生簽約路徑1.基本醫(yī)療 2.公共衛(wèi)生服務(wù)3.健康管理服務(wù) 4.健康教育與咨詢服務(wù)5.優(yōu)先預(yù)約服務(wù) 6優(yōu)先.轉(zhuǎn)診服務(wù)7.出診服務(wù) 8.藥品配送與用藥指導(dǎo)服務(wù)9.長期處方服務(wù)

17、 家庭醫(yī)生簽約路徑 二、急診科病人預(yù)檢分診、接診流程 液 一、腹痛三、酗酒患者預(yù)檢分診、接診流程 無家屬 有家屬早孕建冊簽約產(chǎn)后訪視分類管理兒保查體疾病治療或轉(zhuǎn)診健康指導(dǎo)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康管理方案（范例）主觀材料一、個人信息1.年齡：*歲2.既往史：* 3.家族史：*二、生活方式及環(huán)境危險因素1.不良飲食結(jié)構(gòu)：葷食為主、素食為主、嗜鹽、嗜油、嗜糖等不良生活飲食習(xí)慣。2.運動不足或過量。3.不良生活習(xí)慣：吸煙、飲酒過量、熬夜、不良情緒等。4.不良環(huán)境：吸入*、食入*、輻射等。三、家庭情況1.獨居可能造成精神孤僻，缺乏與子女交流等危害。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康管理方案（范例）四、一般狀況檢查1.目前

18、癥狀：是否有頭痛、頭暈、胸悶、胸痛等癥狀，如實填寫。2.身高* 體重* 腰圍* 體質(zhì)指數(shù)* （注：體質(zhì)指數(shù)（BMI）：*。BMI18.5為低體重，18.5BMI24.0為體重正常，24.0BMI28.0為超重，BMI28.0為肥胖）。3.血壓：*mmHg。正常值收縮壓（SBP）140mmHg且舒張壓（DBP）90mmHg。五、體格檢查1.口腔、視力、聽力、運動功能是否異常（填寫異常指標(biāo)）2.皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺、腹部、下肢、足背動脈搏動等填寫異常指標(biāo)。六、輔助檢查異常結(jié)果（有就填寫，無就整體概括*暫無異常）1.血常規(guī)：異常情況。附異常指標(biāo)的正常值。2.尿常規(guī)：異常情況。附異常指標(biāo)的正常值。3

19、.血糖指數(shù)：空腹血糖*mmol/L，餐后血糖*mmol/L,糖化血紅蛋白*（空腹血糖3.8mmol為血糖偏低，6.1（含）-7.0（不含）mmol/L考慮為空腹血糖受損，7.0mmol/L）6.肝功能：異常情況；7.腎功能：異常情況；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康管理方案（范例）8.血脂：異常情況（總膽固醇大于等于6.2mmol/L或低密度脂蛋白大于等于4.1mmol/L，或高密度脂蛋白小于1.0mmol/L，或甘油三酯大于等于2.3mmol/L）9.心電圖：異常情況；10.B超：異常情況；11.其他：異常情況（如：放射、中醫(yī)體質(zhì)等）。七、20*年健康管理發(fā)現(xiàn)的異常情況（有就填寫，無就填血壓/血糖穩(wěn)定，

20、規(guī)律服藥等）。1. 20*年為您提供了*次高血壓或糖尿病等隨訪，有*次血壓/血糖等未達標(biāo)，分別為*月*日*mmHg/*mmol/L，和去年相比，血壓/血糖值偏高，未達標(biāo)次數(shù)由*次增加到*次。2.您目前服用的高血壓/糖尿病藥物及用量為：*，每日*次，每日*片，服藥存在間斷的情況，不夠規(guī)律，對治療效果影響較大。3.根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目老年人生活自理能力評估表評估結(jié)果，您目前處于輕度依賴。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康管理方案（范例）問題評估1.您目前已患疾?。焊哐獕夯蛱悄虿〉龋ㄑ獕?血糖控制滿意或不滿意）。2.您存在的高危險因素：血壓高、血糖高、血脂高、肥胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理、運動量不足、吸煙、飲酒、壓力過大、睡眠不足同時存在骨質(zhì)疏松、意外傷害的風(fēng)險等（根據(jù)上面分析有就寫，無就不填）。3.您存在的高風(fēng)險疾?。禾悄虿?、高脂血癥、動脈硬化等（根據(jù)上面分析有就寫同時可以具體分析為何存在此類疾病的風(fēng)險，無就不填）。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康管理方案（范例）問題處置方案針對以上分析對您進行以下個性化健康指導(dǎo)：一、健康生活方式1.限制鈉鹽攝入量，WHO建議每人每天鈉鹽攝入量6g.限制鈉鹽攝入量的方法有：盡量少吃腌制食品，如咸菜、咸魚等；改變烹調(diào)方法，少用含鹽調(diào)料或熟后加鹽等。2.平衡膳食，按照中國居民膳食指南相關(guān)內(nèi)容進行指導(dǎo)。3.限制飲酒，一般建議飲酒量控制在每日25g酒精以內(nèi)，大約相當(dāng)于40度白