變應(yīng)性鼻炎診治指南及現(xiàn)狀的知識

1、變應(yīng)性鼻炎診治指南(2007)及現(xiàn)狀1變應(yīng)性鼻炎流行率 近20年呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病 流行率急劇增加 變應(yīng)性鼻炎（AR）平均10-25% ARIA form WHO ,2001美國兒童患者 40% Karri J Clin Pediatr. 2006我國11個中心城市 12% 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 20072概念：Allergic rhinitis and its impact on asthma1999年，WHO召開變應(yīng)性鼻炎處理和預(yù)防工作會議ARIA 根據(jù)大量研究資料論述了變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機理、診斷、治療及其與哮喘關(guān)系的進展出版ARIA手冊，供醫(yī)護人員使用 ARIA的制定3ARIA變應(yīng)性

2、鼻炎治療及對哮喘的影響WHO 20014 ARIA指南的目的為醫(yī)師和保健人員提供最新的臨床研究總結(jié)更新對變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機制診斷治療的認(rèn)識重視上下呼吸道變應(yīng)性鼻炎對哮喘的影響提供關(guān)于變應(yīng)性鼻炎診療方案的循證的文件提供關(guān)于變應(yīng)性鼻炎階梯式的治療方案策略評估該疾病在發(fā)展中國家的嚴(yán)重性提供指南52007年ARIA再次進行更新在2001年ARIA的基礎(chǔ)上，在新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上進行了更新力求在變應(yīng)性鼻炎診斷、治療上給予臨床醫(yī)護人員更多循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)6流行病學(xué) (ARIA 2007)全球患病人口 5億歐美 1億以上亞太 1.5億以上印巴及周邊 1億以上中南美洲 7.5千萬以上非洲 3千萬以上其他 5千萬以

3、上7變應(yīng)性鼻炎是一種主要的慢性呼吸道疾病高發(fā)病率影響患者的生活質(zhì)量影響患者的工作/學(xué)習(xí)效率經(jīng)濟負(fù)擔(dān)與哮喘有關(guān)8變應(yīng)性鼻炎病理機制Th0Th2Th1樹突狀細(xì)胞變應(yīng)原B細(xì)胞IgE肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞骨髓IL-5IL-4IL-4 IL-13ICVAM-1EotaxinRantesIL-5YYYYYYYYINF早發(fā)相反應(yīng) 急性炎癥 粘膜水腫 噴嚏 流涕 鼻塞 癢組胺白細(xì)胞三烯激肽類MBPECP晚發(fā)相反應(yīng)慢性炎癥粘膜暗紅鼻塞粘性鼻涕Y骨髓反應(yīng)Th2炎癥反應(yīng)9Th2BIL-4變應(yīng)原Naive ThIgEIL-4IL-5釋放 炎癥介質(zhì) 毒性蛋白 細(xì)胞因子釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子Eo變應(yīng)性鼻炎免疫學(xué)機制以Th2

4、反應(yīng)為主的免疫性疾病嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞速發(fā)反應(yīng)（Early PhaseReaction）遲發(fā)反應(yīng)（Late PhaseReaction）抗原提呈細(xì)胞10最低持續(xù)性炎癥反應(yīng)（MPI) Canonica GW. Allergy Clin Immunol Int J World Allergy Org, 18/4 (2006)組織重塑重視無癥狀患者的藥物治療 symptomsInflammationSpecific/nonspecifichyperreactivity11組織重塑的后果分泌物增多，增加感染機會成纖維細(xì)胞激活釋放較多促炎細(xì)胞因子促進炎性細(xì)胞浸潤粘膜纖維化，不可逆性病變上

5、皮破壞，高反應(yīng)性炎癥慢性化，增加治療難度12中重度包括以下一條或多條睡眠不正常影響白天活動,運動,娛樂影響工作和上學(xué)令人煩惱的癥狀持續(xù)性 每周 4天 和 4 周輕度包括以下各項 睡眠正常 白天活動,運動,娛樂 不受影響 正常工作和上學(xué) 無令人煩惱的癥狀間歇性 每周 4天 或 4周ARIA 分類針對未接受治療的患者Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, et al, and World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma.J Allergy Clin Immu

6、nol.2001;108:S147-334. 13診斷（1）癥狀診斷14診斷（1）癥狀診斷15診斷（2） VAS-病情評估 1 2 3 4 5 6 7噴嚏流涕鼻塞鼻癢鼻后流涕總體感覺1. 無或僅有偶爾發(fā)作3. 較輕，穩(wěn)定，可耐受5. 較重，難以耐受， 甚至影響場活動7. 難以忍受，整天 都不能正常活動1-3 輕度5-7 中重度AAAAI 200316 1 2 3 4 5 6 7眼 癢咽不適耳部癥狀慢性咳嗽頭 痛心 情1. 無或僅有偶爾發(fā)作2.3. 較輕，可耐受4.5. 較重，難以耐受， 甚至影響場活動6.7. 難以忍受，整天 都不能正?；顒?-3 輕度5-7 中重度AAAAI 2003診斷（2

7、） VAS-病情評估17常規(guī)鼻鏡鼻甲 中隔 鼻內(nèi)鏡中鼻道 息肉 粘膜狀態(tài) 影像檢查 鼻竇狀態(tài) 必要時胸部哮喘 呼吸科協(xié)診診斷（3）體格檢查18診斷（4）實驗診斷變態(tài)反應(yīng)試驗診斷 特異性IgE YYYYYY細(xì)胞結(jié)合型IgE血循環(huán)游離型IgE19綜合診斷單一的陽性結(jié)果不能作為診斷依據(jù)總IgE水平無診斷價值特異性IgE結(jié)果需與病史、皮試結(jié)果相結(jié)合變應(yīng)原皮試仍是重要手段變應(yīng)原試劑應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化疫苗注意對下呼吸道的評估20噢唔避免接觸變應(yīng)原盡可能 藥物治療安全有效容易采用 免疫治療有效專家開處方 可能會改變疾病的自然過程 患者教育經(jīng)常推薦 費用治療策略21教育是治療變應(yīng)性鼻炎的重要措施對變應(yīng)性鼻炎做出診斷

8、容易，但仍然有許多患者未被診斷，通常是因為他們不認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎是一種疾病對變應(yīng)性鼻炎治療應(yīng)包括：避免接觸過敏原（如有可能）藥物治療免疫治療教育22循證基礎(chǔ)上的治療方案23變應(yīng)性鼻炎診治流程輕度間歇性鼻炎選擇 (無先后順序)- 口服或鼻用H1受體拮抗劑- 鼻用減充血劑（少于10天并且1月內(nèi)不超過2次）- 口服減充血劑 (通常不推薦用于兒童)中重度間歇性鼻炎 輕度持續(xù)性鼻炎選擇 (無先后順序）- 口服或鼻用H1受體拮抗劑- 口服或鼻用H1受體拮抗劑+ 減充血劑- 糖皮質(zhì)激素噴鼻劑- 色甘酸鈉2-4 周后復(fù)查無癥狀或幾乎無癥狀，建議繼續(xù)治療- 糖皮質(zhì)激素應(yīng)減量使用(如減半)- 常年性過敏者，癥狀可復(fù)

9、發(fā)需要長期治療- 季節(jié)性過敏者,根據(jù)花粉季節(jié)需要短期治療(數(shù)周) 患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持續(xù)性輕度癥狀，改為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素中度到重度癥狀患者，升級治療中重度持續(xù)性鼻炎- 鼻用糖皮質(zhì)激素作為一線治療- 如果鼻塞很明顯: 可加用短期(1-2周) 口服糖皮質(zhì)激素， 或鼻內(nèi)使用減充血劑(少于10天)2-4 周后再評估如癥狀改善，降級治療持續(xù)1月如果無效- 如果主要是鼻塞，加倍使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素- 如果主要是噴嚏、癢、流涕， 加用抗組胺藥- 如果主要是流涕，加用異丙托溴- 口服抗組胺藥和減充血劑診斷變應(yīng)性鼻炎病史皮膚點刺試驗或血清特異性IgE避免接觸變應(yīng)原間歇癥狀持續(xù)癥狀選擇 (無先后順序）：

10、口服或眼用抗組胺藥、眼用色甘酸鈉、 生理鹽水；在未作眼部檢查的情況下，不推薦使用眼用糖皮質(zhì)激素以避免可能引起的嚴(yán)重的短期和長期的并發(fā)癥考慮特異性免疫治療24ARIA變應(yīng)性鼻炎的階梯治療示意圖輕度間歇性輕度持續(xù)性中重度間歇性中重度持續(xù)性避免變應(yīng)原和刺激物 免疫治療 鼻內(nèi)(少于10天)或口服減充血劑局部色酮(局部抑制炎癥細(xì)胞釋放類藥物)鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇口服或局部使用非鎮(zhèn)靜性 H1受體拮抗劑25輕度間歇性鼻炎（不考慮結(jié)膜炎）選擇 (無先后順序)- 口服或鼻用H1受體拮抗劑- 鼻用減充血劑（少于10天并且1月內(nèi)不超過2次）- 口服減充血劑 (通常不推薦用于兒童)26中重度間歇性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎（不考慮

11、結(jié)膜炎）選擇 (無先后順序） - 口服或鼻用H1受體拮抗劑 - 口服或鼻用H1受體拮抗劑 + 減充血劑 - 糖皮質(zhì)激素噴鼻劑 - 色甘酸鈉 - 肌肉和鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素通常不推薦使用, 以避免嚴(yán)重的反應(yīng) 2-4 周后復(fù)查 無癥狀或幾乎無癥狀，建議繼續(xù)治療- 糖皮質(zhì)激素應(yīng)減量使用(如減半)- 常年性過敏者，癥狀可復(fù)發(fā)需要長期治療- 季節(jié)性過敏者,根據(jù)花粉季節(jié)需要短期治療(數(shù)周) 患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持續(xù)性輕度癥狀，改為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素 中度到重度癥狀患者，升級治療 27 - 鼻內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)作為一線治療 - 如果鼻塞很明顯: 可加用短期(1-2周) 口服糖皮質(zhì)激素 或鼻內(nèi)使用減充血

12、劑(少于10天) 2-4 周后對患者進行再評估 - 如果主要癥狀是鼻塞，加倍使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素 - 如果主要癥狀是噴嚏、癢、流涕， 加用抗組胺藥 - 如果主要癥狀是流涕，加用異丙托溴銨 中重度持續(xù)性鼻炎28各種藥物循證依據(jù)的推薦強度 不同治療措施的推薦強度干預(yù)措施 季節(jié)性 常年性 成人 兒童 成人 兒童 口服H1受體拮抗劑 A A A A 鼻用H1受體拮抗劑 A A A A 鼻用糖皮質(zhì)激素 A A A A 鼻用色甘酸鈉 A A A A 白三烯受體拮抗劑 A A 皮下注射特異性免疫治療 A A A A 舌下經(jīng)鼻特異性免疫治療 A A A避免接觸變應(yīng)原 D D D D 29鼻用糖皮質(zhì)激素 最有效的

13、治療藥物2007版指南中明確指出鼻用糖皮質(zhì)激素是治療變應(yīng)性鼻炎最有效的藥物2001版中提出的“發(fā)展中國家應(yīng)盡可能制定一套有效和抵消費的特殊治療方法”的推薦要點在新版指南中沒有出現(xiàn)30為什么鼻內(nèi)激素是治療變應(yīng)性鼻炎的最有效治療藥物？31抗組胺藥主要作用于組胺受體非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥的作用機制*The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known.Meltzer. Allergy. 1997;52(suppl 36):33-40.變應(yīng)原暴露Mast CellsBasophilsT Lymphocyte

14、sNeutrophilsEosinophilsImmune Response CellsTryptaseProstaglandins白三烯Cytokines鼻癥狀噴嚏流涕鼻癢鼻塞ChemokinesNasal Symptom Mediators組胺暴露于變應(yīng)原觸發(fā)多種炎癥介質(zhì)的釋放 32糖皮制類固醇作用機制 基因途徑：經(jīng)典的皮質(zhì)激素作用，即改變促炎性基因的轉(zhuǎn)錄，生理上需要數(shù)小時顯現(xiàn)用。 非基因途徑：血管效應(yīng)是快速非基因活性，增加血管收縮節(jié)奏，減少炎癥組織中血液過度灌注。33 糖皮質(zhì)激素對呼吸道炎癥的作用 基因性作用 非基因性作用 抑制促炎相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄 抑制兒茶酚胺的分解 起效 慢 迅 速 作

15、用靶點 血管新生 充血 減充血 滲出 炎細(xì)胞浸潤糖皮制類固醇作用機制34糖皮質(zhì)激素的靶細(xì)胞Barnes,PJ et al.:Am J Respir Crit Care Med Vol 157. pp S1S53, 1998 35Antihistamines act primarily on histamine receptor鼻用噴鼻激素的作用機制*The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known.Meltzer. Allergy. 1997;52(suppl 36):33-40.暴露于變

16、應(yīng)原觸發(fā)多種炎癥介質(zhì)的釋放鼻用噴鼻激素在變態(tài)反應(yīng)早期和整個過程中都抑制炎癥反應(yīng)變應(yīng)原暴露Mast CellsBasophilsT LymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmune Response CellsTryptaseProstaglandinsLeukotrienesCytokinesNasal SymptomsChemokinesNasal Symptom MediatorsHistamine噴嚏流涕鼻癢鼻塞36重塑的治療糖皮質(zhì)激素：細(xì)胞水平 分子水平 Silvestri M, Sabatini E, Scarsol L, et al. Int Arch

17、 Allergy Immunol 2002, 128(1):51-8 Tomic R, Lassiter CC, Ritzenthaler JD,et al. Chest 2005, 12(1):257-65 Sobol S, Keswani S, Parvadice Jk,et al. Arch Otolaryngol Head Neck Sur 2005,131:4,330-335 37Tomic B et al. CHEST 2005; 127:257265糖皮質(zhì)激素對組織重塑的影響氟替卡松對成纖維細(xì)胞產(chǎn)生纖維連接素fibronectin有顯著抑制作用38Olivieri et al A

18、JRCCM 1997255BeforeAfter 6 weeks102015p 0.01PlaceboFP 250g bdBeforeAfter 6 weeksp = 0.23m氟替卡松對減輕基底膜增厚的效果39鼻用皮質(zhì)激素的起效時間根據(jù)作用機制，理論上單劑服用后起效時間一般為7-8小時，達到最大療效需要2周實際情況是，糖皮質(zhì)激素的起效時間比人們預(yù)想的要短的多，一些患者在給藥后2個小時內(nèi)，癥狀就顯著緩解40鼻用皮質(zhì)激素安全耐受鼻用糖皮質(zhì)激素耐受性良好，不良時間發(fā)生率以及嚴(yán)重程度均與安慰劑相當(dāng)鼻用糖皮質(zhì)激素可以長期應(yīng)用，而不會引起鼻粘膜萎縮，也不存在系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時的副作用長期應(yīng)用鼻用倍氯米

19、松超過1年會引起兒童生長速率輕微的下降，但是，氟替卡松和莫米松不會引起兒童生長速率下降同時使用鼻用和經(jīng)口吸入丙酸氟替卡松也不會影響HPA軸功能 41鼻用糖皮質(zhì)激素是治療變應(yīng)性鼻炎 一線治療藥物的首選 2007 ARIA推薦使用鼻用糖皮質(zhì)激素治療成人及兒童變應(yīng)性鼻炎鼻用糖皮質(zhì)激素是治療變應(yīng)性及非變應(yīng)鼻炎最有效的藥物鼻用糖皮質(zhì)激素可以在鼻粘膜給藥部位獲得藥物高濃度的同時全身性副作用的風(fēng)險最低鼻用糖皮質(zhì)激素能有效改善變應(yīng)性鼻炎及眼部癥候的所有癥狀當(dāng)有鼻粘膜充血或癥狀頻繁出現(xiàn)時，由于鼻用糖皮質(zhì)激素比其它治療方法更有效，因而應(yīng)成為一線治療藥物中的首選42 藥效評估僅僅根據(jù)臨床療效是不夠的安全性 包括藥物

20、的售后市場監(jiān)測衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估患者自身感受43免疫治療44關(guān)于SIT的三個重要文件變應(yīng)原免疫治療：變態(tài)反應(yīng)疾病的治療性疫苗 Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases (WHO, 1998)變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響 Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA, 2001) Bousquet J, et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(5 Suppl): 147-334. 變應(yīng)原特異性免疫治療的臨床實踐標(biāo)準(zhǔn) Standards for practical allergen-specific immunotherapy (E