新深靜脈穿刺置管術(shù)

1、深靜脈置管術(shù)概 述 經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)可為各種治療提供直接便利的途徑。也是重癥病房、大手術(shù)、各種危重?fù)尵炔豢扇鄙俚氖侄?。適應(yīng)癥治療外周靜脈穿刺困難長(zhǎng)期輸液治療大量快速擴(kuò)容通道胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)適應(yīng)癥監(jiān)測(cè)危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)Swan_Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心導(dǎo)管檢查，明確診斷急救放置起搏電極急救用藥禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作躁動(dòng)不安病人深靜脈置管的幾種方法頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈解剖

2、特征頸內(nèi)靜脈：始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋。上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方。中段位于SCM前沿下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)。下段位于SCM三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外側(cè) 在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合形成無名靜脈頸內(nèi)靜脈選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)RIJV與鎖骨下靜脈及無名靜脈幾乎成為一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管穿 刺 法頸內(nèi)靜脈前路法 定位SCM前沿向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即：甲狀軟骨上沿/喉結(jié)水平）頸動(dòng)脈三角處觸及頸動(dòng)脈，旁開0.5-1.0cm 進(jìn)針針干與皮膚冠狀面呈30-40度，針尖指向同側(cè)乳頭，SCM中段后側(cè)進(jìn)入IJV頸內(nèi)靜脈中路法 定位SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)，約距鎖

3、骨上緣2-3橫指頸總動(dòng)脈前緣外側(cè) 進(jìn)針針干與皮膚冠狀面呈30-40度，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，針尖指向同側(cè)乳頭頸內(nèi)靜脈后路法 定位SCM外側(cè)緣中、下1/3交界處作為穿刺點(diǎn)，約距鎖骨上緣2-3橫指 進(jìn)針針干呈水平位，在SCM深部走行，針尖指向胸骨柄上窩操作方法物品準(zhǔn)備深靜脈穿刺包（或靜切包），無菌手套、消毒用品、注射器、局麻藥、肝素、生理鹽水深靜脈套管體位去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕穿刺側(cè)大腿外展外旋操作方法消毒鋪巾0.5%碘伏常規(guī)消毒，鋪洞巾局麻定位1%利多卡因3-4ml局麻試穿，探明位置、走向、深度操作方法穿刺置管穿刺路徑，保持負(fù)壓進(jìn)入靜脈，突破感，回血順暢，暗紅色，壓力不高置導(dǎo)絲

4、，用力適當(dāng)，無助力，不能用力外拔擴(kuò)張管旋轉(zhuǎn)前行，擴(kuò)管有度置導(dǎo)管固定縫合、粘貼注意事項(xiàng)進(jìn)針深度一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm進(jìn)針角度和方向不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿有回血，推進(jìn)困難（頂于對(duì)側(cè)管壁）置管長(zhǎng)度男 13-15cm，女 12-14cm，小兒5-8cm過深 心律失常，影響監(jiān)測(cè)結(jié)果注意事項(xiàng)掌握多種徑路避免反復(fù)穿刺損傷注意體位及體表標(biāo)志避免空氣進(jìn)入體位不合適，CVP過低，深吸氣重視每個(gè)環(huán)節(jié)手指堵住針尾并發(fā)癥誤穿動(dòng)脈常見于頸動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈，4.5%-23%注意體位及體表標(biāo)志 處理立即拔針，指壓5-10分鐘若誤穿入胸膜腔，易形成血?dú)庑?，另外肝化和凝血功能障礙的病人要很謹(jǐn)慎處理并發(fā)癥

5、氣胸操作不熟練病人煩躁不配合胸廓畸形，胸膜粘連 表現(xiàn)一般性氣胸局限，無癥狀，自行吸收呼吸困難，同側(cè)呼吸音低，胸透確診處理胸穿、閉式引流并發(fā)癥氣栓 少見但致命靜脈壓低，吸氣狀態(tài)。導(dǎo)管接頭脫開 占71-93% 表現(xiàn)突發(fā)呼吸困難右心室流出道阻塞 氧飽和度下降 缺血 缺氧 診斷心尖部水輪樣雜音超聲有助診斷并發(fā)癥氣栓 少見但致命靜脈壓低，吸氣狀態(tài)。導(dǎo)管接頭脫開 占71-93% 處理左側(cè)頭低位從導(dǎo)管抽氣經(jīng)皮右心室穿刺抽氣急診體外循環(huán)并發(fā)癥其他心包填塞心律失常感染神經(jīng)損傷淋巴管損傷血栓形成肺梗死導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷心臟機(jī)械損傷 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)特點(diǎn)成功率低并發(fā)癥發(fā)生率高 氣胸置管后易

6、固定，病人耐受性好。適用于長(zhǎng)期留管病人鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)解剖腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度3-4cm前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣，下方為第一肋骨上方，后方為前斜角肌越過第一肋表面呈弓形后向內(nèi)下接無名靜脈最高點(diǎn)位鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下徑路體位 去枕平臥，肩后墊小枕，頭向?qū)?cè)，上肢稍外展定位 鎖骨中外1/3交界處，鎖骨下1cm消毒 按胸部手要求鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)穿刺定位后用0.5%利多卡因局麻 針尖指向胸骨柄上窩，緊貼鎖骨下前行針干與平面保持15-20度，進(jìn)針深度3-5cm保持負(fù)壓回吸 股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)解剖股靜脈是髂外靜脈的延續(xù) 腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈伴行與股血管鞘位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 股靜脈穿刺置管術(shù)定位腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2.0cm 股骨頭中下1/3交界處