心血管內(nèi)科主治醫(yī)師專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)2019全1

1、第二章 體格檢查體格檢查考綱要求知識(shí)點(diǎn)一 一般檢查考點(diǎn) 1：生命體征體溫 見第一章呼吸 見第一章脈搏幾種異常脈搏水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，猶沖的感覺，系脈壓增大所致。交替脈：脈搏節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，為功能不全早期的重要體征之一。奇脈：又稱吸停脈，指平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。短絀脈：時(shí)間內(nèi)脈率小于心率，也稱脈搏短絀。見于房顫。（4）血壓血壓的分類脈壓指收縮壓與舒張壓之差，正常成人一般為 3040mmHg。脈壓增大見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和動(dòng)脈硬化等。脈壓減小見于主動(dòng)脈瓣狹窄、嚴(yán)重心衰及心包積液等?？键c(diǎn) 2：發(fā)育與體型在發(fā)育成熟前，如出現(xiàn)垂體前葉功能，可導(dǎo)

2、致體格異常高達(dá)，稱為巨人癥。如發(fā)生垂體功能減退，可導(dǎo)致體格異常矮小，稱為侏儒癥。如發(fā)生甲狀腺功能減退時(shí)，可導(dǎo)致體格矮小和智力低下，稱為呆小病?？键c(diǎn) 3：營養(yǎng)狀態(tài)異常用肥胖和消瘦進(jìn)行描述。當(dāng)體重超過正常標(biāo)準(zhǔn)的 20%，為肥胖。體重指數(shù)=體重（kg）/身高（m2），WHO 肥胖標(biāo)準(zhǔn) BMI30kg/m2。2010 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)建議代謝綜合征中肥胖標(biāo)準(zhǔn)定義為 BMI25kg/m2?？键c(diǎn) 4：意識(shí)狀態(tài)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓12080正常高值1201398089高血壓140901 級(jí)高血壓（輕度級(jí)高血壓（中度）1601791001093 級(jí)高血壓（

3、重度）180110單純收縮期高血壓14090一般檢查心檢查皮膚、黏膜、淋檢查腹部檢查頭頸部檢查脊柱、四肢檢查胸部檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、。見第一章考點(diǎn) 5：語調(diào)與語態(tài)：例如聲音嘶啞考點(diǎn) 6：（一）與：、強(qiáng)迫常見的強(qiáng)迫：強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、強(qiáng)迫仰臥位、輾轉(zhuǎn)、強(qiáng)迫蹲位（蹲踞）、強(qiáng)迫停立位、角弓反張位。（二）。考點(diǎn) 7：面容與表情1.急容 見急染性疾病。2.慢容 面容憔悴無光澤，見慢性消耗性疾病。貧血面容 見所致貧血。肝病面容 見慢性肝臟疾病。腎病面容。6.甲狀腺功能面容。7.水腫面容 面色，顏面水腫，瞼厚面寬，目光呆滯，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、肥大。見甲狀腺功能減退癥。二尖瓣面容。

4、肢端肥大癥面容。傷寒面容 表情淡漠，反應(yīng)遲鈍呈無欲狀?？嘈γ嫒?牙關(guān)緊閉、面肌痙攣呈苦笑狀。見破傷風(fēng)。12.滿月面容見庫欣綜合征和長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的。13.面具面容面肌僵硬，表情呆板，如戴面具。見于帕金森病、腦炎、腦見于嚴(yán)重脫水、休克等。病、腦萎縮等。14.面容知識(shí)點(diǎn)二 皮膚、黏膜、淋考點(diǎn) 1：皮膚、黏膜檢查檢查檢查時(shí)應(yīng)注意其顏色、濕度、彈性、皮疹、點(diǎn)、紫癜、蜘蛛痣及肝掌、水腫、皮下結(jié)節(jié)、有無瘢痕及毛發(fā)分布等。（一）顏色蒼白發(fā)紅發(fā)紺4.表現(xiàn)為全身皮膚、黏膜蒼白，可因的貧血。亦可見于發(fā)熱性疾病如、肺結(jié)核、猩紅熱等，見阿托品及一氧化碳時(shí)。皮膚呈青紫色，見于還原性血紅蛋白增多或異常血紅蛋白血癥。（

5、見第一章）黃疸：總膽紅素34.2mol/L 出現(xiàn)黃疸，輕者見鞏膜及軟腭黏膜，重時(shí)皮膚出現(xiàn)；胡蘿卜素增高。色素沉著 表現(xiàn)為全身或部分皮膚色澤加深，見腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化等。色素脫失 表現(xiàn)為全身或部分皮膚色素脫失，色澤變淺。全身皮膚色素脫失見白化病。（二）皮疹常見斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、蕁麻疹、皰疹等。斑疹 只有局部皮膚顏色變化，既不皮面也無凹陷的皮膚損害，見斑疹傷寒、丹毒等。丘疹 是一種較小的實(shí)質(zhì)性皮膚隆起伴有顏色改變的皮膚損害，見藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。3.玫瑰疹胸、腹部出現(xiàn)的一種鮮紅色、小的（直徑多為 23mm）、圓形斑疹、壓之退色。為傷寒和副傷寒的特征性皮疹。斑丘疹 在斑疹

6、的底盤上出現(xiàn)丘疹為斑丘疹，見猩紅熱、風(fēng)疹及藥疹等。蕁麻疹 為稍隆起皮膚表面的蒼白或淡紅的局限性水腫，大小不等，形態(tài)不一，消退后不留痕跡，由速發(fā)型皮膚反應(yīng)所致，見各種過敏反應(yīng)。6.皰疹 為局限性皮面的腔性皮損。見單純皰瘆，水痘等。（三）皮下。（四）蜘蛛痣與肝掌。（五）水腫。考點(diǎn) 2：淋檢查正常淋直徑多在 0.20.5cm，不易觸及，無壓痛。1.淺表淋的組成 耳前淋、耳后淋、枕淋、頜下淋淋、頦下淋、腘窩淋、頸前淋、頸后淋、鎖骨上淋、腋窩淋、滑車上淋、。知識(shí)點(diǎn)三 頭頸部檢查考點(diǎn) 1：瞳孔正常直徑為 34mm，對(duì)瞳孔的檢查應(yīng)注意瞳孔的形狀、大小、位置、雙側(cè)是否等大、等圓，對(duì)光及集合反射等。瞳孔縮?。阂?/p>

7、于虹膜炎癥、（有機(jī)磷類）、藥物反應(yīng)（、氯丙嗪等）；瞳孔擴(kuò)大：見于外傷、視神經(jīng)萎縮、完全失明、藥物影響等。雙側(cè)瞳孔散大，并且伴有對(duì)光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。瞳孔大小不等：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等見于腦疝居多。瞳孔對(duì)光反射遲鈍或，見于?？键c(diǎn) 2：頸部頸部 外形、運(yùn)動(dòng)、包塊、（靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征，動(dòng)脈雜音）。半臥位或坐位時(shí)在鎖骨上方可見到充盈的頸外靜脈?？键c(diǎn) 3：甲狀腺 甲狀腺腫大分 3 度度：看不見，但能摸的到；度：能看見，能摸到，但不超過胸鎖乳突肌后緣； 度：能看見，能摸到，且超過了胸鎖乳突肌后緣。甲狀腺腫大常見甲狀腺功能、單純性甲狀腺腫、甲狀等。、慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本

8、甲狀腺炎）考點(diǎn) 4：氣管移位臨床意義：胸膜粘連、肺不張、肺萎縮、肺硬化等病變時(shí)氣管移向患側(cè)；氣胸、大量胸腔積液等病變時(shí)，氣管被推向健側(cè)。知識(shí)點(diǎn)四 胸部檢查考點(diǎn) 1：胸部體表標(biāo)志骨性標(biāo)志、線性標(biāo)志、自然陷窩胸骨角（Louis 角）：平第 2 肋軟骨、支氣管分叉、心房上緣。第 7 頸椎棘突肩胛角（作為第 7 或第 8 肋骨水平的標(biāo)志）?？键c(diǎn) 2：視診（一）胸壁靜脈 當(dāng)上腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向?yàn)樽陨隙拢虑混o脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向?yàn)樽韵露?。（二）胸廓形態(tài)1.正常：前后徑：左右徑1：1.5。2.異常胸廓扁平胸。桶狀胸：前后徑：左右徑1，見肺氣腫。佝僂病胸：包括佝僂病串珠、漏斗胸、雞胸。脊柱畸形

9、所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或側(cè)凸造成胸廓形態(tài)異常。見脊柱結(jié)核、外傷等。單側(cè)胸廓形態(tài)異常單側(cè)胸廓膨?。阂姶罅啃厍环e液、氣胸等。單側(cè)胸廓塌陷：見胸膜肥厚粘連、大面積肺不張、肺葉切除術(shù)后等。（三）呼吸運(yùn)動(dòng)胸式呼吸、腹式呼吸。呼吸頻率：1618 次/分；過快24 次/分，見于缺氧、高熱等；過緩12 次/分，見于呼吸抑制及顱壓增高等。幾種特殊類型的呼吸Kussmaul 呼吸。潮式呼吸（Cheyne-Stokes）見于呼吸抑制，大腦損害（大腦皮質(zhì)水。間停呼吸（Biots 呼吸）：呼吸抑制、顱壓高、大腦損害（在延髓水平）?？键c(diǎn) 3：觸診 1.觸覺語顫語顫增強(qiáng)：見于肺實(shí)變、較淺而大的肺空洞：見于肺結(jié)核、肺膿

10、腫、肺腫瘤所致的空洞。語顫減弱：肺泡內(nèi)含氣量增多，傳導(dǎo)聲波的能力降低，如肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí)；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張、氣管內(nèi)2.胸膜摩擦感物增多。雙手置于左右前下胸部進(jìn)行觸診，腋中線第 57 肋間最易感覺到。陽性為存在于吸氣相和呼氣相的粗糙摩擦感，見于胸膜炎早期（素滲出期）、尿毒癥?？键c(diǎn) 4：叩診（一）正常胸部叩診正常胸部可出現(xiàn)的叩診音為清音、實(shí)音、濁音、鼓音等。正常肺部含有適量空氣，肺泡壁又有一定的彈性，叩診呈清音。提問：過清音？（二）肺界的叩診肺上界：一般為 46cm。其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。肺下界：平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第 6 肋間隙、腋中線第 8 肋間隙、肩胛線第 10 肋

11、間隙。（三）肺下界移動(dòng)的范圍肺下界的移動(dòng)范圍一般為 68cm。（四）胸部異常叩診音濁音或?qū)嵰暨^清音鼓音4.5.濁鼓音考點(diǎn) 5：聽診（一）正常呼吸音的種類及分布肺泡呼吸音：大部分胸部聽診區(qū)。支氣管肺泡呼吸音支氣管呼吸音：喉部、鎖骨上窩、背部 T1、T2 水平。（二）1.干呼氣相明顯，強(qiáng)度及性質(zhì)易變。哮或哨：見小支氣管或細(xì)支氣管病變。鼾音：見氣管或主支氣管病變。2.多見吸氣相。主要見支氣管病變、性肺部炎癥、肺水腫、肺泡。長(zhǎng)期存在的固定性提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等。（三）胸膜摩擦音 意義同胸膜摩擦感。知識(shí)點(diǎn)五、心考點(diǎn) 1：心臟檢查（一）視診檢查心前區(qū)隆起：胸骨右緣第 2 肋間隆起伴搏動(dòng)，見主動(dòng)脈弓

12、動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張。心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)：第 5 肋間，左鎖骨中線內(nèi) 0.51.0cm，搏動(dòng)范圍直徑 2.02.5cm。心尖搏動(dòng)移位：增大，向左側(cè)移位；增大，向左下移位。負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，見粘連性心包炎、重度右室肥大。（二）觸診1.心前區(qū)震顫 又稱貓喘，是器質(zhì)性心疾病的特征性體征之一。震顫部位及其臨床意義。（見心臟雜音）2.心包摩擦感心前區(qū)，胸骨左緣第 4 肋間。收縮期及舒張期可觸及雙相粗糙摩擦感。臨床意義：心包腔內(nèi)素性滲出致心包表面粗糙，見于急性（三）叩診：心濁音界的改變及臨床意義素性心包炎。增大：心界向左下增大，靴形心，見高血壓病、主動(dòng)脈瓣病變。增大：見肺心病等。左

13、增大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，左側(cè)以向左下為主，見擴(kuò)張型心肌病。左房增大并發(fā)肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：心腰凸出，梨形心，見二尖瓣狹窄。心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，可隨改變而變化，呈燒瓶樣心包積液。（四）聽診1.各瓣膜聽診區(qū)的部位和聽診順序2.正常心音及其產(chǎn)生機(jī)制S1：二尖瓣、關(guān)閉（心室收縮開始）S2：主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉（心室舒張開始）。 S3：血流沖擊室壁（心室快速充盈期末）。 S4：心房收縮（心室舒張末期）。正常心音的特點(diǎn)3.心音的變化（1）強(qiáng)弱的改變S1 強(qiáng)弱不等：見心房顫動(dòng)、完全傳導(dǎo)阻滯。P2 增強(qiáng)：見肺心病、左向右分流性心臟?。ê蠛?jiǎn)稱先心?。⑺ソ叩?。性質(zhì)的改變單音律：S1、S2 極其相似，形成單音律，

14、見于嚴(yán)重心肌病變。鐘擺律或胎心率：S1、S2 均較弱，類似鐘擺。見于大面積心肌梗死、重癥心肌炎，提示病情嚴(yán)重。心音S1S2：左收縮不同步。見完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等。a.固定：不受呼吸影響，S2 的 A2 及 P2 兩個(gè)成分時(shí)距固定，見房間隔缺損。b.反常：A2 成分關(guān)閉晚于 P2 成分，吸氣時(shí)變窄，見完全性支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等。（4）額外心音舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)病理性 S3（第三心音奔馬律）。由于心室舒張期負(fù)荷過重，心室肌順應(yīng)性下降所致，提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。常見心力衰竭、急性心肌梗死等。開瓣音二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)，位于 S2 后的高音調(diào)、短促、拍擊樣音，是瓣葉尚有彈性及活動(dòng)性的間接指標(biāo)。

15、（5）心臟雜音二尖瓣聽診區(qū)（心尖部）a.二尖瓣狹窄：舒張中晚期、隆隆樣 b.二尖瓣關(guān)閉不全：收縮期、吹風(fēng)樣c.Austin-Fl雜音：重癥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣區(qū)二尖瓣狹窄所致的肺動(dòng)脈高壓患者，可出現(xiàn)柔和、吹風(fēng)樣、舒張期雜音，伴有 P2 Greham-Steell 雜音。肺動(dòng)脈瓣狹窄：收縮期噴射性、粗糙。，此類雜音稱注意：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：胸骨左緣第 2 肋間，粗糙、響亮、機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣、連續(xù)占整個(gè)收縮期與舒張期，常伴震顫。主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣狹窄：收縮期噴射性、粗糙響亮，向頸部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：舒張?jiān)缙趪@氣樣，向胸骨左緣及心尖部傳導(dǎo)。注意：胸骨左緣 3、4 肋間響亮、粗糙、噴射樣收縮期雜音

16、伴震顫，見室間隔缺損、肥厚型梗阻性心肌病。心音音調(diào)音響性質(zhì)持續(xù)時(shí)間最佳聽診部位S1 S2 S3較低較高更低較強(qiáng)較弱更弱低鈍清脆更鈍較長(zhǎng)較短更短心尖部心底部心尖部及其內(nèi)上方心包摩擦音音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、與心搏一致，可發(fā)生在收縮期與舒張期，于心前區(qū)易聽到。見心包炎、急性心肌梗死、尿毒癥等。素性（三）雜音及周圍征1.靜脈雜音：門靜脈高壓時(shí)，在臍周或上腹部聞及連續(xù)性靜脈營營聲。2.動(dòng)脈雜音：甲狀腺功能癥時(shí)可聞及雜音；腎動(dòng)脈狹窄上腹部或腰背部聞及收縮期雜音等。3.周圍征（1）槍擊音：常選擇肱動(dòng)脈，聞及與心跳一致短促如射槍。（2）Duroziez 雙重雜音：聽診器鐘型體件稍加壓于股動(dòng)脈，收縮期與舒張

17、期雙期吹風(fēng)樣雜音。（3）毛細(xì)搏動(dòng)征。知識(shí)點(diǎn)六、腹部檢查考點(diǎn) 1：視診腹壁靜脈 多見門靜脈高壓或上、下腔靜脈回流受阻有側(cè)支循環(huán)形成時(shí)。注意辨別靜脈血流 方向。胃腸型和蠕動(dòng)波 當(dāng)發(fā)生胃腸道梗阻時(shí)可見到?？键c(diǎn) 2：聽診（1）腸正常腸45 次/分，聽診時(shí)注意腸次數(shù)、音調(diào)。（2）雜音 分動(dòng)脈性和靜脈性雜音，注意雜音的部位、性質(zhì)?？键c(diǎn) 3：觸診 1、腹壁緊張度板狀腹：見急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎。揉面感或柔韌感多見結(jié)核性腹膜炎，此征亦可見于癌性腹膜炎。2、壓痛及反跳痛。3、臟器觸診肝臟觸診大?。涸诶呦?1cm，劍突下 3cm 以內(nèi)觸及正常嗎？質(zhì)地：正常肝臟質(zhì)地柔軟，急性肝炎及脂肪肝時(shí)質(zhì)地稍

18、韌；肝硬化質(zhì)硬。正常肝臟表面光滑，無結(jié)節(jié)，邊緣整齊。脾臟觸診：正常脾臟不能觸及。輕度腫大：深吸氣時(shí)脾在肋下不超過 2cm 者。中度腫大：脾下緣在肋下 2cm，但在臍水平線以上。高度腫大：又稱巨脾，脾下緣超過臍水平線或前正中線。膽囊觸診：Murphy 征陽性。（4）腎臟觸診。4、液波震顫：陽性提示腹腔內(nèi)有 30004000ml 以上液體。5、振水音：正常人餐后或飲進(jìn)多量液體時(shí)可出現(xiàn)，異常提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張?？键c(diǎn) 4：叩診（一）肝臟和膽囊叩診肝區(qū)叩擊痛提示性肝炎、肝膿腫、肝癌，膽囊區(qū)叩擊痛提示膽囊炎。（二）移動(dòng)性濁音 陽性提示腹腔游離腹水在 1000ml 以上。（三）肋脊角叩擊痛 正常無叩擊痛。

19、陽性提示腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎、腎結(jié)核等。知識(shí)點(diǎn)七、脊柱、四肢檢查考點(diǎn) 1：脊柱（一）彎曲度。（二）活動(dòng)度 讓（三）壓痛和叩擊痛?？键c(diǎn) 2：四肢與關(guān)節(jié)做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。杵狀指（趾）和反甲（匙狀指）等。知識(shí)點(diǎn)八、神經(jīng)系統(tǒng)檢查考點(diǎn) 1：腦神經(jīng)檢査共 12 對(duì)，其檢查對(duì)顱腦病變的定位（1）嗅神經(jīng) 檢查嗅覺有無減弱、極為重要。等。視神經(jīng) 檢查包括視力、視野和眼底檢查。動(dòng)眼、滑車和展神經(jīng)觀察眼裂外觀、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔及對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射等。三叉神經(jīng) 具有運(yùn)動(dòng)與感覺兩種功能，檢查內(nèi)容包括面部感覺檢查，角膜反射，顳肌、咀嚼肌的肌力、張口下頜有無偏斜等。面神經(jīng) 支配面部表情肌和舌前部 1/3 味覺功能。（6）位聽神經(jīng)