心血管內科主治醫(yī)師專業(yè)基礎知識2019全1

1、第二章 體格檢查體格檢查考綱要求知識點一 一般檢查考點 1：生命體征體溫 見第一章呼吸 見第一章脈搏幾種異常脈搏水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，猶沖的感覺，系脈壓增大所致。交替脈：脈搏節(jié)律規(guī)則而強弱交替出現(xiàn)，為功能不全早期的重要體征之一。奇脈：又稱吸停脈，指平靜吸氣時脈搏明顯減弱或。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。短絀脈：時間內脈率小于心率，也稱脈搏短絀。見于房顫。（4）血壓血壓的分類脈壓指收縮壓與舒張壓之差，正常成人一般為 3040mmHg。脈壓增大見于主動脈瓣關閉不全和動脈硬化等。脈壓減小見于主動脈瓣狹窄、嚴重心衰及心包積液等?？键c 2：發(fā)育與體型在發(fā)育成熟前，如出現(xiàn)垂體前葉功能，可導

2、致體格異常高達，稱為巨人癥。如發(fā)生垂體功能減退，可導致體格異常矮小，稱為侏儒癥。如發(fā)生甲狀腺功能減退時，可導致體格矮小和智力低下，稱為呆小病。考點 3：營養(yǎng)狀態(tài)異常用肥胖和消瘦進行描述。當體重超過正常標準的 20%，為肥胖。體重指數(shù)=體重（kg）/身高（m2），WHO 肥胖標準 BMI30kg/m2。2010 年中華醫(yī)學會分會建議代謝綜合征中肥胖標準定義為 BMI25kg/m2?？键c 4：意識狀態(tài)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓12080正常高值1201398089高血壓140901 級高血壓（輕度級高血壓（中度）1601791001093 級高血壓（

3、重度）180110單純收縮期高血壓14090一般檢查心檢查皮膚、黏膜、淋檢查腹部檢查頭頸部檢查脊柱、四肢檢查胸部檢查神經系統(tǒng)檢查嗜睡、意識模糊、昏睡、。見第一章考點 5：語調與語態(tài)：例如聲音嘶啞考點 6：（一）與：、強迫常見的強迫：強迫坐位（端坐呼吸）、強迫仰臥位、輾轉、強迫蹲位（蹲踞）、強迫停立位、角弓反張位。（二）?？键c 7：面容與表情1.急容 見急染性疾病。2.慢容 面容憔悴無光澤，見慢性消耗性疾病。貧血面容 見所致貧血。肝病面容 見慢性肝臟疾病。腎病面容。6.甲狀腺功能面容。7.水腫面容 面色，顏面水腫，瞼厚面寬，目光呆滯，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、肥大。見甲狀腺功能減退癥。二尖瓣面容。

4、肢端肥大癥面容。傷寒面容 表情淡漠，反應遲鈍呈無欲狀?？嘈γ嫒?牙關緊閉、面肌痙攣呈苦笑狀。見破傷風。12.滿月面容見庫欣綜合征和長期應用糖皮質激素的。13.面具面容面肌僵硬，表情呆板，如戴面具。見于帕金森病、腦炎、腦見于嚴重脫水、休克等。病、腦萎縮等。14.面容知識點二 皮膚、黏膜、淋考點 1：皮膚、黏膜檢查檢查檢查時應注意其顏色、濕度、彈性、皮疹、點、紫癜、蜘蛛痣及肝掌、水腫、皮下結節(jié)、有無瘢痕及毛發(fā)分布等。（一）顏色蒼白發(fā)紅發(fā)紺4.表現(xiàn)為全身皮膚、黏膜蒼白，可因的貧血。亦可見于發(fā)熱性疾病如、肺結核、猩紅熱等，見阿托品及一氧化碳時。皮膚呈青紫色，見于還原性血紅蛋白增多或異常血紅蛋白血癥。（

5、見第一章）黃疸：總膽紅素34.2mol/L 出現(xiàn)黃疸，輕者見鞏膜及軟腭黏膜，重時皮膚出現(xiàn)；胡蘿卜素增高。色素沉著 表現(xiàn)為全身或部分皮膚色澤加深，見腎上腺皮質功能減退、肝硬化等。色素脫失 表現(xiàn)為全身或部分皮膚色素脫失，色澤變淺。全身皮膚色素脫失見白化病。（二）皮疹常見斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、蕁麻疹、皰疹等。斑疹 只有局部皮膚顏色變化，既不皮面也無凹陷的皮膚損害，見斑疹傷寒、丹毒等。丘疹 是一種較小的實質性皮膚隆起伴有顏色改變的皮膚損害，見藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。3.玫瑰疹胸、腹部出現(xiàn)的一種鮮紅色、小的（直徑多為 23mm）、圓形斑疹、壓之退色。為傷寒和副傷寒的特征性皮疹。斑丘疹 在斑疹

6、的底盤上出現(xiàn)丘疹為斑丘疹，見猩紅熱、風疹及藥疹等。蕁麻疹 為稍隆起皮膚表面的蒼白或淡紅的局限性水腫，大小不等，形態(tài)不一，消退后不留痕跡，由速發(fā)型皮膚反應所致，見各種過敏反應。6.皰疹 為局限性皮面的腔性皮損。見單純皰瘆，水痘等。（三）皮下。（四）蜘蛛痣與肝掌。（五）水腫?？键c 2：淋檢查正常淋直徑多在 0.20.5cm，不易觸及，無壓痛。1.淺表淋的組成 耳前淋、耳后淋、枕淋、頜下淋淋、頦下淋、腘窩淋、頸前淋、頸后淋、鎖骨上淋、腋窩淋、滑車上淋、。知識點三 頭頸部檢查考點 1：瞳孔正常直徑為 34mm，對瞳孔的檢查應注意瞳孔的形狀、大小、位置、雙側是否等大、等圓，對光及集合反射等。瞳孔縮?。阂?/p>

7、于虹膜炎癥、（有機磷類）、藥物反應（、氯丙嗪等）；瞳孔擴大：見于外傷、視神經萎縮、完全失明、藥物影響等。雙側瞳孔散大，并且伴有對光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。瞳孔大小不等：常提示有顱內病變，如腦外傷、腦腫瘤等見于腦疝居多。瞳孔對光反射遲鈍或，見于?？键c 2：頸部頸部 外形、運動、包塊、（靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征，動脈雜音）。半臥位或坐位時在鎖骨上方可見到充盈的頸外靜脈。考點 3：甲狀腺 甲狀腺腫大分 3 度度：看不見，但能摸的到；度：能看見，能摸到，但不超過胸鎖乳突肌后緣； 度：能看見，能摸到，且超過了胸鎖乳突肌后緣。甲狀腺腫大常見甲狀腺功能、單純性甲狀腺腫、甲狀等。、慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本

8、甲狀腺炎）考點 4：氣管移位臨床意義：胸膜粘連、肺不張、肺萎縮、肺硬化等病變時氣管移向患側；氣胸、大量胸腔積液等病變時，氣管被推向健側。知識點四 胸部檢查考點 1：胸部體表標志骨性標志、線性標志、自然陷窩胸骨角（Louis 角）：平第 2 肋軟骨、支氣管分叉、心房上緣。第 7 頸椎棘突肩胛角（作為第 7 或第 8 肋骨水平的標志）。考點 2：視診（一）胸壁靜脈 當上腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向為自上而下，下腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向為自下而上。（二）胸廓形態(tài)1.正常：前后徑：左右徑1：1.5。2.異常胸廓扁平胸。桶狀胸：前后徑：左右徑1，見肺氣腫。佝僂病胸：包括佝僂病串珠、漏斗胸、雞胸。脊柱畸形

9、所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或側凸造成胸廓形態(tài)異常。見脊柱結核、外傷等。單側胸廓形態(tài)異常單側胸廓膨隆：見大量胸腔積液、氣胸等。單側胸廓塌陷：見胸膜肥厚粘連、大面積肺不張、肺葉切除術后等。（三）呼吸運動胸式呼吸、腹式呼吸。呼吸頻率：1618 次/分；過快24 次/分，見于缺氧、高熱等；過緩12 次/分，見于呼吸抑制及顱壓增高等。幾種特殊類型的呼吸Kussmaul 呼吸。潮式呼吸（Cheyne-Stokes）見于呼吸抑制，大腦損害（大腦皮質水。間停呼吸（Biots 呼吸）：呼吸抑制、顱壓高、大腦損害（在延髓水平）?？键c 3：觸診 1.觸覺語顫語顫增強：見于肺實變、較淺而大的肺空洞：見于肺結核、肺膿

10、腫、肺腫瘤所致的空洞。語顫減弱：肺泡內含氣量增多，傳導聲波的能力降低，如肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張、氣管內2.胸膜摩擦感物增多。雙手置于左右前下胸部進行觸診，腋中線第 57 肋間最易感覺到。陽性為存在于吸氣相和呼氣相的粗糙摩擦感，見于胸膜炎早期（素滲出期）、尿毒癥?？键c 4：叩診（一）正常胸部叩診正常胸部可出現(xiàn)的叩診音為清音、實音、濁音、鼓音等。正常肺部含有適量空氣，肺泡壁又有一定的彈性，叩診呈清音。提問：過清音？（二）肺界的叩診肺上界：一般為 46cm。其內側為頸肌，外側為肩胛帶。肺下界：平靜呼吸時位于鎖骨中線第 6 肋間隙、腋中線第 8 肋間隙、肩胛線第 10 肋

11、間隙。（三）肺下界移動的范圍肺下界的移動范圍一般為 68cm。（四）胸部異常叩診音濁音或實音過清音鼓音4.5.濁鼓音考點 5：聽診（一）正常呼吸音的種類及分布肺泡呼吸音：大部分胸部聽診區(qū)。支氣管肺泡呼吸音支氣管呼吸音：喉部、鎖骨上窩、背部 T1、T2 水平。（二）1.干呼氣相明顯，強度及性質易變。哮或哨：見小支氣管或細支氣管病變。鼾音：見氣管或主支氣管病變。2.多見吸氣相。主要見支氣管病變、性肺部炎癥、肺水腫、肺泡。長期存在的固定性提示支氣管擴張、慢性肺膿腫等。（三）胸膜摩擦音 意義同胸膜摩擦感。知識點五、心考點 1：心臟檢查（一）視診檢查心前區(qū)隆起：胸骨右緣第 2 肋間隆起伴搏動，見主動脈弓

12、動脈瘤、升主動脈擴張。心尖搏動正常心尖搏動：第 5 肋間，左鎖骨中線內 0.51.0cm，搏動范圍直徑 2.02.5cm。心尖搏動移位：增大，向左側移位；增大，向左下移位。負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內陷，見粘連性心包炎、重度右室肥大。（二）觸診1.心前區(qū)震顫 又稱貓喘，是器質性心疾病的特征性體征之一。震顫部位及其臨床意義。（見心臟雜音）2.心包摩擦感心前區(qū)，胸骨左緣第 4 肋間。收縮期及舒張期可觸及雙相粗糙摩擦感。臨床意義：心包腔內素性滲出致心包表面粗糙，見于急性（三）叩診：心濁音界的改變及臨床意義素性心包炎。增大：心界向左下增大，靴形心，見高血壓病、主動脈瓣病變。增大：見肺心病等。左

13、增大：心界向兩側擴大，左側以向左下為主，見擴張型心肌病。左房增大并發(fā)肺動脈段擴大：心腰凸出，梨形心，見二尖瓣狹窄。心包積液：心界向兩側擴大，可隨改變而變化，呈燒瓶樣心包積液。（四）聽診1.各瓣膜聽診區(qū)的部位和聽診順序2.正常心音及其產生機制S1：二尖瓣、關閉（心室收縮開始）S2：主動脈瓣、肺動脈瓣關閉（心室舒張開始）。 S3：血流沖擊室壁（心室快速充盈期末）。 S4：心房收縮（心室舒張末期）。正常心音的特點3.心音的變化（1）強弱的改變S1 強弱不等：見心房顫動、完全傳導阻滯。P2 增強：見肺心病、左向右分流性心臟病（后簡稱先心?。?、衰竭等。性質的改變單音律：S1、S2 極其相似，形成單音律，

14、見于嚴重心肌病變。鐘擺律或胎心率：S1、S2 均較弱，類似鐘擺。見于大面積心肌梗死、重癥心肌炎，提示病情嚴重。心音S1S2：左收縮不同步。見完全性右束支傳導阻滯等。a.固定：不受呼吸影響，S2 的 A2 及 P2 兩個成分時距固定，見房間隔缺損。b.反常：A2 成分關閉晚于 P2 成分，吸氣時變窄，見完全性支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄等。（4）額外心音舒張早期奔馬律出現(xiàn)病理性 S3（第三心音奔馬律）。由于心室舒張期負荷過重，心室肌順應性下降所致，提示有嚴重器質性心臟病。常見心力衰竭、急性心肌梗死等。開瓣音二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)，位于 S2 后的高音調、短促、拍擊樣音，是瓣葉尚有彈性及活動性的間接指標。

15、（5）心臟雜音二尖瓣聽診區(qū)（心尖部）a.二尖瓣狹窄：舒張中晚期、隆隆樣 b.二尖瓣關閉不全：收縮期、吹風樣c.Austin-Fl雜音：重癥主動脈瓣關閉不全肺動脈瓣區(qū)二尖瓣狹窄所致的肺動脈高壓患者，可出現(xiàn)柔和、吹風樣、舒張期雜音，伴有 P2 Greham-Steell 雜音。肺動脈瓣狹窄：收縮期噴射性、粗糙。，此類雜音稱注意：動脈導管未閉：胸骨左緣第 2 肋間，粗糙、響亮、機器轉動樣、連續(xù)占整個收縮期與舒張期，常伴震顫。主動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣狹窄：收縮期噴射性、粗糙響亮，向頸部傳導。主動脈瓣關閉不全：舒張早期嘆氣樣，向胸骨左緣及心尖部傳導。注意：胸骨左緣 3、4 肋間響亮、粗糙、噴射樣收縮期雜音

16、伴震顫，見室間隔缺損、肥厚型梗阻性心肌病。心音音調音響性質持續(xù)時間最佳聽診部位S1 S2 S3較低較高更低較強較弱更弱低鈍清脆更鈍較長較短更短心尖部心底部心尖部及其內上方心包摩擦音音質粗糙、高音調、搔抓樣、與心搏一致，可發(fā)生在收縮期與舒張期，于心前區(qū)易聽到。見心包炎、急性心肌梗死、尿毒癥等。素性（三）雜音及周圍征1.靜脈雜音：門靜脈高壓時，在臍周或上腹部聞及連續(xù)性靜脈營營聲。2.動脈雜音：甲狀腺功能癥時可聞及雜音；腎動脈狹窄上腹部或腰背部聞及收縮期雜音等。3.周圍征（1）槍擊音：常選擇肱動脈，聞及與心跳一致短促如射槍。（2）Duroziez 雙重雜音：聽診器鐘型體件稍加壓于股動脈，收縮期與舒張

17、期雙期吹風樣雜音。（3）毛細搏動征。知識點六、腹部檢查考點 1：視診腹壁靜脈 多見門靜脈高壓或上、下腔靜脈回流受阻有側支循環(huán)形成時。注意辨別靜脈血流 方向。胃腸型和蠕動波 當發(fā)生胃腸道梗阻時可見到?？键c 2：聽診（1）腸正常腸45 次/分，聽診時注意腸次數(shù)、音調。（2）雜音 分動脈性和靜脈性雜音，注意雜音的部位、性質?？键c 3：觸診 1、腹壁緊張度板狀腹：見急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎。揉面感或柔韌感多見結核性腹膜炎，此征亦可見于癌性腹膜炎。2、壓痛及反跳痛。3、臟器觸診肝臟觸診大?。涸诶呦?1cm，劍突下 3cm 以內觸及正常嗎？質地：正常肝臟質地柔軟，急性肝炎及脂肪肝時質地稍

18、韌；肝硬化質硬。正常肝臟表面光滑，無結節(jié)，邊緣整齊。脾臟觸診：正常脾臟不能觸及。輕度腫大：深吸氣時脾在肋下不超過 2cm 者。中度腫大：脾下緣在肋下 2cm，但在臍水平線以上。高度腫大：又稱巨脾，脾下緣超過臍水平線或前正中線。膽囊觸診：Murphy 征陽性。（4）腎臟觸診。4、液波震顫：陽性提示腹腔內有 30004000ml 以上液體。5、振水音：正常人餐后或飲進多量液體時可出現(xiàn)，異常提示幽門梗阻或胃擴張?？键c 4：叩診（一）肝臟和膽囊叩診肝區(qū)叩擊痛提示性肝炎、肝膿腫、肝癌，膽囊區(qū)叩擊痛提示膽囊炎。（二）移動性濁音 陽性提示腹腔游離腹水在 1000ml 以上。（三）肋脊角叩擊痛 正常無叩擊痛。

19、陽性提示腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎、腎結核等。知識點七、脊柱、四肢檢查考點 1：脊柱（一）彎曲度。（二）活動度 讓（三）壓痛和叩擊痛?？键c 2：四肢與關節(jié)做前屈、后伸、側彎、旋轉等動作。杵狀指（趾）和反甲（匙狀指）等。知識點八、神經系統(tǒng)檢查考點 1：腦神經檢査共 12 對，其檢查對顱腦病變的定位（1）嗅神經 檢查嗅覺有無減弱、極為重要。等。視神經 檢查包括視力、視野和眼底檢查。動眼、滑車和展神經觀察眼裂外觀、眼球運動、瞳孔及對光反射、調節(jié)反射等。三叉神經 具有運動與感覺兩種功能，檢查內容包括面部感覺檢查，角膜反射，顳肌、咀嚼肌的肌力、張口下頜有無偏斜等。面神經 支配面部表情肌和舌前部 1/3 味覺功能。（6）位聽神經