外科手術(shù)學(xué)教案-顱腦損傷

1、PAGE PAGE 13顱 腦 損 傷 craniocerebral trauma，head injury類型 1 頭皮損傷。2 顱骨損傷。3腦損傷(決定預(yù)后)。頭皮損傷 一 頭皮血腫分類： 皮下血腫(局限) 帽狀腱膜下血腫(廣泛) 骨膜下血腫(局限在傷處骨膜下)。處理：加壓包扎，預(yù)防感染，一般避免穿刺，一般都能吸收。二頭皮裂傷頭皮血運豐富，出血較多。壓迫止血，清創(chuàng)縫合(24小時以內(nèi))。如有顱骨及腦損傷，則按開放性腦損傷處理。 三 頭皮撕脫傷從帽狀腱膜下層，可致失血性休克。處理：1 中厚皮片植皮術(shù)。2 骨膜撕脫者，行顱骨外板鉆孔，肉芽生長后植皮。顱骨骨折 一 線形骨折顱蓋骨骨折： 1 常見，主

2、要通過X線確診。2 不需要特殊處理。3 需留觀，特別是骨折線通過靜脈竇、腦膜動脈走行部位時，要防止繼發(fā)硬膜外血腫。4 必要時CT檢查。顱底骨折顱前窩骨折：鼻出血(篩骨骨折)，熊貓眼征(眶頂骨折)，腦脊液鼻漏(腦膜及骨膜破裂，腦脊液從額竇、篩竇流出)。顱中窩骨折：1鼻出血 ，腦積液鼻漏(蝶骨骨折) 2腦積液耳漏(顳骨巖部骨折)，常合并 顱神經(jīng)損傷。顱后窩骨折：1 乳突下皮下瘀血斑(1-2日出現(xiàn))。2枕下部仲脹及皮下瘀血斑。診斷及治療：主要依靠臨床表現(xiàn)，因X線攝片只有30-50%能顯示骨折線。顱底骨折本身不需要特殊處理，主要是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。不沖洗，不填塞鼻腔、耳道。漏口般在1-2周愈合，超過4

3、周不愈合的，才考慮修補。觀察，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，CT檢查。二 凹陷性骨折顱蓋骨骨折，一般是粉碎性骨折，X線攝片明確診斷，需做CT檢查(因暴力大，需了解有無腦挫傷)。 手術(shù)指征：1 有腦挫傷，顱內(nèi)壓增高，骨折碎片進入顱腔。2 骨折壓迫了重要部位，引起偏癱、失語等。3 凹陷超過1cm，但位于大靜脈竇部位要慎重。4 開放性骨折要清創(chuàng)。 第三節(jié) 腦 損 傷分類：開放性腦損傷：硬腦膜破裂，有腦脊液流出，伴有皮膚裂傷及顱骨骨折。閉合性腦損傷：硬腦膜未破裂，無腦脊液流出，有或無皮膚裂傷及顱骨骨折。一 閉合性腦損傷的機制作用力：1 接觸力：受傷時腦固定不變 ，腦損傷在受傷局部，作用力小。2慣性力：頭部在加速或

4、減速運動中造成損傷，大腦與顱骨相撞，與顱底摩擦，導(dǎo)致大腦彌漫性損傷，是兩種力共同作用引起。接觸力作用一側(cè)叫沖擊傷，對側(cè)叫對沖傷。二 原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷：傷后立即發(fā)生的腦損傷，癥狀、體征立即出現(xiàn)，如腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷。繼發(fā)性腦損傷：受傷一段時間后發(fā)生的腦損傷，如腦水腫、顱內(nèi)血腫。癥狀、體征經(jīng)一段時間后出現(xiàn)，且進行加重，一般需手術(shù)治療。腦震蕩 無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，一過性腦功能障礙，是比較輕的腦損傷，機制不清。短暫意識障礙，一般不超半小時。逆行性遺忘。傷后頭痛、頭昏、惡心、嘔吐癥狀，短期內(nèi)好轉(zhuǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查正常，腦脊液無紅細胞。腦挫裂傷 大腦皮層的損

5、傷，好發(fā)于額顳部及大腦底部(顱前窩、顱中窩)，腦組織局部有壞死、出血、裂傷，易引起腦水腫(3-7天達到高峰)及顱內(nèi)血腫。嚴重的愈合后有不同程度的并發(fā)癥，如癲癇、腦積水、腦萎縮。 臨床表現(xiàn)：意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，絕大部分在半小時以上，重癥者持續(xù)昏迷。局灶癥狀與體征(與傷灶相應(yīng)的功能障礙)：對側(cè)肢體肌力減退、偏癱，病理征陽性，失語。頭痛、嘔吐及蛛網(wǎng)膜下腔出血(頸項強直、腦脊液中有紅細胞)。顱內(nèi)壓增高及腦疝的表現(xiàn)：瞳孔改變庫欣式反應(yīng)，意識障礙及偏癱加重。CT檢查：最重要且最有價值的檢查，病灶表現(xiàn)為低密度區(qū)，水腫為低密度，出血灶為高密度。三 顱內(nèi)血腫 硬腦膜外血腫 硬腦膜下血腫 腦內(nèi)血腫急性血腫3天

6、 、 3天亞急性3周、慢性3周硬腦膜外血腫繼發(fā)于顱骨骨折、顱骨短暫變形，撕破硬腦膜動脈(常見腦膜中動脈，表現(xiàn)為急性出血，6-12小時引起癥狀)或靜脈竇(亞急性、慢性)引起，常見于顱蓋骨顳區(qū)。幕上腔出血量20ml、下腔10ml，就可以引起顱內(nèi)高壓、腦疝(傷后6-12小時出現(xiàn))。臨床表現(xiàn)有外傷史(顳部)，骨折線跨過腦膜中動脈，枕部骨折線跨過橫竇。意識障礙：中間清醒期：是硬腦膜外血腫的典型表現(xiàn)，當原發(fā)腦損傷輕，昏迷時間短，而血腫形成又不迅速，所以在原發(fā)昏迷與腦疝引起的昏迷之間，有一段意識清醒期(數(shù)小時，一般不超24小時)。意識好轉(zhuǎn)期：原發(fā)腦損傷重，血腫形成快。無原發(fā)昏迷：腦損傷輕，只有腦疝時的昏迷。

7、 3 瞳孔改變： 4 錐體束征：對側(cè)肢體肌力減退、偏癱，進行加重。早期是腦挫傷引起，后期加重或出現(xiàn)為血腫引起。 5生命征變化：庫欣反應(yīng)(后期出現(xiàn))，小腦幕切跡疝(意識及瞳孔變化在先，呼吸循環(huán)變化在后)，枕骨大孔疝(突然出現(xiàn)呼吸衰竭)。CT 顱骨與腦表面有局限高密度影(雙凸鏡或弓形)。硬腦膜下血腫(急性) 是顱內(nèi)血腫中最常見的，常呈多發(fā)性或者與另一種血腫共同存在。臨床特點：常與腦挫裂傷同時存在，出血來源于腦皮層的動靜脈，好發(fā)于額顳極及底部。病情較重(同時有腦挫裂傷及腦水腫)，意識障礙進行加重，無硬腦膜外血腫的“中間清醒期”的表現(xiàn)(因原發(fā)腦損傷重，血腫形成快)，1-3天就可出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓及腦疝

8、。CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面有新月狀、半月形高密度影，局部腦組織有裂傷水腫表現(xiàn)。 腦內(nèi)血腫淺部血腫來源于腦挫傷，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中；深部血腫位于白質(zhì)深面，常見老年人。表現(xiàn)與硬腦膜下血腫相似，以進行性意識障礙為主。CT檢查：在腦挫裂傷或白質(zhì)深面有高密度影。 四 開放性顱腦損傷1 硬腦膜破裂，腦脊液流出，伴有頭皮及顱骨損傷。分火器傷和非火器傷。2 與閉合性腦損傷不同主要是有傷口，可有失血性休克，易感染。3 臨床表現(xiàn)、診斷及處理與閉合性腦損傷相同，輕重取決于腦損傷的程度。4 有明顯開放的傷口，顱內(nèi)壓增高相對輕。5 需清創(chuàng)治療(仔細檢查傷口，徹底清創(chuàng)，爭取縫合硬腦膜)。 五 腦損傷的處理原發(fā)

9、性腦損傷一般不需要手術(shù)治療，主要是防止并發(fā)癥的發(fā)生(肺部感染、高熱)，主要是處理繼發(fā)性腦損傷，如顱內(nèi)血腫、腦疝。必須對病情進行認真的觀察，早期診斷及處理。病情觀察意識：意識障礙程度反應(yīng)腦損傷的輕重，進行性加重說明腦損傷加重，出現(xiàn)的遲早是判斷原發(fā)性腦損傷的主要依據(jù)。Glasgow昏迷評分法，臨床常用，簡單易行。從睜眼、語言、運動反應(yīng)三個方面訂出標準，三者分數(shù)相加，最高15分(意識清楚)，13-15分輕度意識障礙，8-12分為中度，3-7分為重度。瞳孔：變化可由動眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干等部位損傷引起。(1) 小腦幕裂孔疝： 同側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍- 瞳孔散大，對光反射消失- 雙側(cè)散大。(2) 顱

10、底損傷致動眼神經(jīng)損傷- 外傷后散大，可無意識改變。(3) 視神經(jīng)損傷- 間接對光反射存在，意識清楚。神經(jīng)系統(tǒng)體征：原發(fā)性腦損傷(傷后出現(xiàn)，且未繼續(xù)加重)。繼發(fā)性腦損傷(傷后一段時間出現(xiàn)，且繼續(xù)加重伴意識障礙。生命征：是腦干損傷的表現(xiàn)。特殊監(jiān)測CT：早期診斷，觀察病灶的變化及恢復(fù)情況(血腫、水腫的吸收，有無腦積水及腦萎縮)。腦損傷分級及處理要求輕型(如腦震蕩、顱骨骨折，昏迷在20分鐘以內(nèi))： 留觀24小時，必要時CT檢查，對癥處理。中型(輕度腦挫傷、顱內(nèi)小血腫，昏迷在6小時以內(nèi))：清醒者留觀3天，昏迷者住院治療，做好手術(shù)準備。重型(廣泛顱骨損傷、廣泛腦挫傷、腦干損傷、顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上)：監(jiān)護，防止并發(fā)癥的發(fā)生，降低顱內(nèi)壓，維持水鹽及酸鹼平衡，有手術(shù)指征立即手術(shù)治療，術(shù)后促蘇醒藥物(胞二磷膽堿、氯脂醒)。手術(shù)要求1 非手術(shù)治療的小的顱內(nèi)血腫：無意識障礙及顱內(nèi)壓增高，無局灶性腦損傷體征。2 顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征：(1)意識障礙逐漸加重。(2)顱內(nèi)壓大于270mmH2O，進行性升高。(3) 有局灶性腦損傷的體征。(4) CT檢查血腫較大(幕上大于40ml、幕下大于10ml) 或中線移位明顯者，不管有無意識障礙或顱內(nèi)壓增高。(5) 非手術(shù)治療中病情加重。重度腦挫傷合并腦水