現(xiàn)代靜脈治療課件

1、腫瘤的現(xiàn)代靜脈治療 江蘇如東縣人民醫(yī)院 李 燕 副主任護(hù)師 國(guó)家二級(jí)心理咨詢師 電話84118826istorical Perspective歷史回顧1940年之前 1940-1970 1970-1980 1980-1990 1990-今天Wren注射鴉片 AdaPlumer建立 Dudrick建立 護(hù)士開始植入 護(hù)士植入 及硒,第一次在 第一個(gè)IV小組 TPN理論 PICC CVC 、超聲人體輸血,醫(yī)生 Mengetal報(bào)道 第一個(gè)PICC 第一個(gè)中等長(zhǎng)度 診斷、 參與,急診使用 CVC在狗身上 應(yīng)用在新生兒 導(dǎo)管應(yīng)用 血管通路鋼針 進(jìn)行試驗(yàn) PICC及中長(zhǎng)導(dǎo)管 專

2、家 應(yīng)用NICU、家庭 護(hù)理、成人 隨著醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)的發(fā)展，從單純的輸液工具頭皮針，發(fā)展到面對(duì)靜脈留置針，CCVA，PICC等多種輸液工具的選擇。目前各種輸液工具正以前所未有的速度在臨床上得到普及應(yīng)用。掌握好各種輸液工具的應(yīng)用，掌握更多的新技術(shù)，才能使我們更加有效地進(jìn)行時(shí)間管理，提高日常工作效率，提高醫(yī)療護(hù)理水平。8/29/2022通道和血管通道器材為什么使用血管通道器材？多數(shù)VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時(shí)，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散在小血管輸入這些藥物，則會(huì)引起內(nèi)皮損傷，進(jìn)而造成靜脈炎，血栓形成靜脈血管直徑及血流量頭靜脈6mm40 ml/min貴要靜

3、脈8mm95 ml/min 腋靜脈 16mm333 ml/min鎖骨下靜脈 19mm800 ml/min無名靜脈 19mm800 ml/min上腔靜脈 20-30mm2000-2500 ml/min影響皮膚/靜脈完整鋼針、套管針、CVC導(dǎo)管、PICC的利與弊鋼針:價(jià)廉、靜脈炎、患者活動(dòng)不方便、 重則局部壞死套管針：價(jià)格中、靜脈炎、重則局部壞死鎖骨下靜脈導(dǎo)管：價(jià)格中、易感染、氣胸、血胸、血 腫感染、動(dòng)脈損傷、神經(jīng)損傷、下肢血栓PICC:患者活動(dòng)方便、便于長(zhǎng)期使用、護(hù)理方便、 感染率低、靜脈炎低，價(jià)格高。 CVC導(dǎo)管缺點(diǎn)插管操作為損傷性可能發(fā)生血?dú)庑?，大血管穿? 導(dǎo)絲栓塞其他并發(fā)癥插管操作較為復(fù)

4、雜感染的發(fā)生率高需要頻繁更換導(dǎo)管 兒科系統(tǒng)性紅斑狼瘡X11歲卵巢癌患者 14歲潰瘍性結(jié)腸炎 晚期腦部腫瘤患者 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC優(yōu)點(diǎn) 插管操作簡(jiǎn)單可床旁操作中長(zhǎng)期導(dǎo)管 5天-1年插管操作的并發(fā)癥少，安全與其他器材相比，感染的發(fā)生率較低經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC局限性:須有可穿刺的靜脈偶兒發(fā)生一過性機(jī)械性靜脈炎合理選用器材 合理選用血管通道器材需考慮的三大因素患者因素病人偏好，治療費(fèi)用，血管情況等治療因素治療時(shí)間、用藥方式、藥物因素等器材因素外周/中心靜脈導(dǎo)管短期，中期，長(zhǎng)期導(dǎo)管單腔，多腔常見藥物的 pH 值A(chǔ)mpicillin （氨芐青霉素）10.0Bactrim10.0C

5、ipro （環(huán)丙沙星）3.3 - 4.6Dilantin （地侖?。?0 - 12Dobutamine （多巴酚丁胺）2.5Dopamine （多巴胺）2.5 - 4.5Doxycycline (強(qiáng)力霉素）1.8Gancyclovir11.0Morphine （嗎啡）2.5 - 6.0 Phenergan (非那根，即異丙嗪）4.0Potassium （鉀）4.0Tobramycin （托普霉素）3.0Vancomycin （萬古霉素）2.5 - 4.5pH 值低于4.1 或高于9.0 即會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜評(píng)估程序 治療因素腫瘤化療及其他特殊藥物 PH值 mosm/l藥物 順鉑 3.5-6 -30

6、0柔紅霉素 4.5-6.5 -300表阿霉素 3 紫杉醇 4.4-6.5 長(zhǎng)春堿 3.5-5 278格拉司瓊 4.7-7.3 290TPN 1440甘露醇 11005%蘇打 1190PICC 適應(yīng)癥缺乏血管通道的傾向 五天以上的靜脈治療 刺激性藥物，如化療 高滲性或粘稠性液體，如TPN 需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血輸液泵或壓力輸液同樣適用于兒童PICC 并發(fā)癥疼痛 - 輕度 出血 - 少量導(dǎo)管頭部定位不良 - 導(dǎo)管可能會(huì)進(jìn)入頸外靜脈不能推進(jìn)導(dǎo)管 - 解剖因素，瓣膜炎癥 靜脈炎 - 機(jī)械性，72小時(shí)內(nèi)痊愈，發(fā)生率小于 5插管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：靜脈輸液 Infusion Therapy是一個(gè)程

7、序，而不僅僅是一項(xiàng)操作A process,not just a procedure確 定 病 人主 動(dòng) 評(píng) 估治 療 相 關(guān) 因 素滲 透 壓pH值內(nèi) 膜 損 傷無有中 心 靜 脈 輸 注外 周 靜 脈 輸 注治 療 時(shí) 間治 療 時(shí) 間 4 周 4 周 4 周 3 天套 管 針中 線 導(dǎo) 管套 管 針 （48-72小時(shí)更換)中 線 導(dǎo) 管急 性 期CVCPICC 隧 道 型CVC 輸 液 港器 材 相 關(guān) 因 素 和 病 人 相 關(guān) 因 素 同 時(shí) 影 響 器 材 選 擇 通道優(yōu)選方案 主動(dòng)靜脈治療工作工具器 材 相 關(guān) 因 素新觀念輸液部位的選擇 外周靜脈 ：5天以內(nèi)一般輸液（等滲液） 經(jīng)

8、外周靜脈中心靜脈置管( PICC ): 輸液5天以上 、特別化療治療的患者中心靜脈：危重病人（普通導(dǎo)管） 腫瘤患者：中晚期首選輸液港器材的選擇 vs. 臨床結(jié)果正確的器材正確的治療最佳的臨床效果BD PICC沖 洗 導(dǎo) 管目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后三向瓣膜式 PICC警 告使用10ml以上注射器建議使用20ml注射器沖 洗 導(dǎo) 管操作步驟（間歇期）：消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后拔針生理鹽水用量:成人用

9、量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半沖 洗 導(dǎo) 管注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。沖 洗 導(dǎo) 管目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后 更 換 肝 素 帽使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處 更 換 肝 素 帽目的：預(yù)防感染頻率：

10、穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次每7天一次敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換 更 換 敷 料貼膜雙重功能保證導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無菌狀態(tài)避免導(dǎo)管移動(dòng)或脫落無菌技術(shù)根據(jù)規(guī)定或根據(jù)具體情況更換敷料自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精消毒皮膚三次，直徑達(dá)20cm碘伏清潔三次待干碘伏貼好新的貼膜 更 換 敷 料導(dǎo)管露出體外部分S形固定可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定有用的技巧： 更 換 敷 料消毒過程要嚴(yán)格無菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時(shí)可以使用固定翼根據(jù)需要可以在穿刺點(diǎn)處或接頭下方墊一小塊紗布

11、如果必要，可以在穿刺點(diǎn)處涂少量的消炎軟膏注意 更 換 敷 料 導(dǎo)管S狀彎曲 白色固定翼 連接器之減壓套筒 連接器之翼形部分肝素帽新的固定方式 擺放S狀彎曲 扣上白色固定翼 貼以無菌膠布 無菌膠布固定連接器翼形 部分 貼以透明貼膜 膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定 再以膠布橫向貼覆固定肝 素帽固定程序置管后記錄內(nèi)容無菌技術(shù)的應(yīng)用上臂臂圍敷料固定類型外置導(dǎo)管的長(zhǎng)度觀察有無紅腫、分泌物、滲漏正確更換外接物品宣教導(dǎo)管保護(hù)洗澡活動(dòng)換藥并發(fā)癥觀察拔 管專業(yè)人員Best accomplished:病人仰臥手臂低于心臟每次1 - 2 英寸撤導(dǎo)管切勿過快過猛封閉式敷料固定法故障處理漏血和/或出血： 安裝完畢后于穿刺點(diǎn)加壓止

12、血 有出血傾向病人術(shù)后第一個(gè)24小時(shí) 采取壓力敷裹熱敷20分鐘，每天4次臂部輕微活動(dòng)故障處理紅腫和/或血腫機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀。機(jī)械刺激性靜脈炎形成的原因：穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)機(jī)械刺激性靜脈炎的預(yù)防 穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度 穿刺中保持與病人的良好交流 接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中 送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速運(yùn)動(dòng)在腫脹的部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-30分鐘，連續(xù)2-3天

13、提高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等使用紫外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可以重復(fù)使用或預(yù)防性的使用故障處理機(jī)械性靜脈炎故障處理感染/敗血癥處理 抗生素 撤出導(dǎo)管（如需要），并做血培養(yǎng)預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 尿激酶：5000 u/ml 1ml 保留15分鐘負(fù)壓技術(shù)故障處理凝塊形成/纖維蛋白鞘腔內(nèi)堵塞 飄浮于導(dǎo)管末端 纖維蛋白鞘 同時(shí)形成附于 的尾狀纖維蛋白 血管壁的血栓血 凝 堵 塞 的 種 類堵塞導(dǎo)管的再通堵塞原因：血凝、藥物沉積堵塞程度：不完全 表現(xiàn)：輸液速度

14、減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留 20分鐘，回抽后，立即用20ml以 上生理鹽水脈沖沖管 完全 負(fù)壓方式再通負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）脲激酶20ml空注射器保留20分鐘負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二） 去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通 三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），側(cè)臂接空注射器（20ml） 先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù) 壓會(huì)使脲激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)約0.5ml。負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）保留20分鐘負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）準(zhǔn)備好20ml澄清生理鹽水20分鐘后將側(cè)臂空注射器轉(zhuǎn)移到直臂處，回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中的藥物