亞胺培南在腎透析重癥患者體內(nèi)的藥代和藥效學(xué)評(píng)估課件

1、亞胺培南在腎透析重癥患者體內(nèi)的藥代和藥效學(xué)評(píng)估Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428過去，已有很多研究評(píng)估了亞胺培南在需行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)重癥患者體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)亞胺培南由于亞胺培南抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，常用于治療重癥感染患者既往亞胺培南在腎透析重癥患者體內(nèi)的給藥方案隨著社會(huì)的發(fā)展， CRRT技術(shù)不斷進(jìn)步；與過去相比，新的過濾器流

2、量更高，面積更大？是否仍適合本研究旨在評(píng)估亞胺培南在當(dāng)前行CRRT治療重癥患者體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，從而指導(dǎo)臨床用藥與既往數(shù)據(jù)相比，亞胺培南 的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)有何改變？以上藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變是否影響臨床療效？Q1Q2研 究 結(jié) 果患者人口分布特征患者年齡(歲)身高(cm)體重(kg)性別APACHE II評(píng)分12018569.9女3624818279.4男2935516289.0男31453172111.3女2853417095.6女2564716991.8男2377116988.4男26872178125.3女2895917586.0女30102417884.2男34116017399.3

3、男291258170108.0女31APACHE ：急性生理和慢性健康評(píng)估Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428患者臨床特征患者主要診斷感染病原體(亞胺培南 MIC值 g/ml)預(yù)后1終末期肝病，膿毒癥腹腔膿毒癥大腸埃希菌(0.5)死亡2壞死性胰腺炎，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)壞死性胰腺炎未檢出病原體死亡3腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)伴并發(fā)癥腹腔外科傷口感染未檢出病原體存活4終末期肝病，腹腔膿毒癥腹腔膿毒癥產(chǎn)酸克雷伯菌(0.5),大腸埃希菌(0.5)存活5急性肝功能衰竭，膿毒癥腹腔膿毒癥產(chǎn)氣腸桿菌(

4、2),大腸埃希菌(0.5)，脆弱擬桿菌(未檢測)死亡6膿毒癥，ARDS肺炎肺炎克雷伯菌(1),銅綠假單胞菌(1)死亡7腹腔膿毒癥腹腔膿毒癥未檢出病原體存活8腹腔膿毒癥腹腔膿毒癥未檢出病原體存活9終末期肝病，膿毒癥肺炎銅綠假單胞菌(1)，金黃色葡萄球菌(未檢測)死亡10終末期肝病肺炎銅綠假單胞菌(4)，陰溝腸桿菌(1)死亡11肝移植伴慢性排斥反應(yīng)肺炎鮑曼不動(dòng)桿菌(1)，肺炎克雷伯菌(0.5)死亡12自發(fā)性血小板減少性紫癜，呼吸衰竭肺炎銅綠假單胞菌(2)存活Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):2421242

5、8導(dǎo)致患者腎功能衰竭的病因和CRRT治療患者病因尿量/24h(ml)CRRT類型血流速度(ml/min)透析速率(ml/h)超濾速率(ml/min)血管活性藥物1肝腎綜合征11CVVH150195多巴胺2膿毒癥伴MODS43CVVH1501310去甲腎上腺素3缺血性ATN0CVVH150157無4肝腎綜合征25CVVH150202多巴胺5膿毒癥伴MODS29CVVH150244多巴胺，去甲腎上腺素6ATN2度，膿毒癥伴MODS0CVVH150224多巴胺，苯福林7膿毒癥伴MODS135CVVHD巴胺，去甲腎上腺素8膿毒癥伴MODS54CVVHDF2001,018482

6、34去甲腎上腺素9膿毒癥伴MODS0CVVHDF150986461711多巴胺，去甲腎上腺素10ATN2度及未知病因60CVVHD甲腎上腺素，后葉加壓素11膿毒癥伴MODS0CVVHDF150944147202多巴胺，去甲腎上腺素12自發(fā)性血小板減少性紫癜118CVVHDMODS：多器官功能衰竭；ATN：急性腎小管壞死； CVVH：連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過； CVVHDF：連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428血液

7、透析系統(tǒng)的構(gòu)成血液透析，即將血液與透析液在透析器內(nèi)用半透膜隔開，通過物質(zhì)交換清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除過剩的液體血液透析設(shè)備包括血液透析機(jī)、水處理及透析器黎磊石等.中國腎臟病學(xué).人民軍醫(yī)出版社.2008年第1版：1346-1585連續(xù)性血液血液凈化方式及治療原理2000年，CRRT技術(shù)被正式命名為連續(xù)性血液凈化(CBP)，是所有連續(xù)、緩慢清除機(jī)體過多水分和溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱CBP的溶質(zhì)清除主要方式有3種：彌散、對流和吸附。不同的治療模式，清除機(jī)制不同，血液透析以彌散清除為主，血液濾過以對流及部分吸附清除為主CBP的模式包括連續(xù)性動(dòng)脈靜脈濾

8、過(CAVH)、連續(xù)性靜脈靜脈濾過(CVVH)、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD)、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析(CVVHD)、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(CAVHDF)、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(CVVHDF)等。其中CVVH和CVVHDF較為常用黎磊石等.中國腎臟病學(xué).人民軍醫(yī)出版社.2008年第1版：1346-1585亞胺培南在不同患者體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)-1患者給藥劑量Cmax(g/ml)Cmin(g/ml)AUC0-24(g.h/ml)T1/2(h)V(l/kg)CVVH10.5g q12h22.80.199.21.310.2820.5g q12h18.90.3112.61.870.323

9、0.5g q12h16.01.8160.53.650.4340.5g q12h12.32.3145.74.720.5150.5g q8h15.72.3175.52.720.3660.5g q8h21.31.5191.01.980.25CVVHDF70.5g q12h16.20.291.51.750.3380.5g q12h10.62.5137.65.560.5890.5g q12h15.60.3101.72.090.37100.5g q8h18.50.4125.71.390.29110.5g q8h12.72.4153.53.090.45120.5g q8h20.10.6142.71.460.

10、21Cmax:峰值血藥濃度；Cmin:谷值血藥濃度；AUC:濃度-時(shí)間曲線下面積；T1/2:半衰期；V:分布容積Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428亞胺培南在不同患者體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)-2患者CLsCLNRCLCVVH/CVVHDF%CLsS/Saml/minml/min/kgml/minml/min/kgml/min ml/min/kg CVVH1173142.470.20147122.100.1726110.370.14151.162157181.980.23102171.290.

11、2155190.690.21351.313121161.360.1873180.830.2047120.530.16391.184139141.250.12115151.040.1324100.210.09171.345146131.530.14116121.220.122990.310.16201.03613471.460.0810191.110.103290.350.10241.25CVVHDF7192212.170.2484220.960.25108311.220.32561.268151161.210.1384180.670.1466100.530.15441.399176192.05

12、0.22146221.700.2630110.350.12171.2810203172.410.20160151.900.184390.510.15211.031116761.680.0611371.140.0753130.540.24321.1712179111.660.10136101.260.0943160.400.13241.52CLs:總清除率； CLNR:非腎臟清除率；CLCVVH/CVVHDF :透過過濾膜的藥物清除率； %CLs : 即CLCVVH/CVVHDF / CLs； S:過濾系數(shù)，即藥物通過過濾膜的穿透力；Sa:飽和系數(shù)，即藥物通過過濾膜分布到透析液的能力Fish D

13、N et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428亞胺培南在腎透析患者體內(nèi)的時(shí)間-濃度曲線時(shí)間(h)亞胺培南濃度(mg/ml)0.5g q8h,CVVH0.5g q12h,CVVH0.5g q8h,CVVHDF0.5g q12h,CVVHDF接受CVVH和CVVHDF的患者，亞胺培南的時(shí)間-濃度曲線存在差異；表明，透析方式的不同可能影響藥物在患者體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428亞胺培

14、南在不同透析治療患者體內(nèi)的藥代參數(shù)參數(shù)CVVHCVVHDFP值Cmax(g/ml)17.83.915.63.50.309Cmin(g/ml)1.41.01.11.10.916AUC0-24(g.h/ml)147.435.8125.424.30.392T1/2(h)2.711.272.561.590.860V(l/kg)0.360.100.370.130.884CLs (ml/min010CLs(ml/min/kg)1.670.461.860.430.477CLNR(ml/min)10924120320.505CLNR(ml/min/kg)1.300.441.300.4

15、61.00CLCVVH/CVVHDF(ml/min)361357280.109CLCVVH/CVVHDF(ml/min/kg)0.410.170.590.320.252%CLs251032150.364S/Sa1.210.111.280.170.417數(shù)據(jù)顯示亞胺培南在接受CVVH或CVVHDF患者體內(nèi)的藥代參數(shù)數(shù)據(jù)存在差異，雖然種差異對于大多數(shù)參數(shù)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異研究者認(rèn)為兩組患者的差異未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能與樣本數(shù)少以及患者個(gè)體差異較大相關(guān)Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428本研究

16、的目的在于評(píng)估亞胺培南在采用當(dāng)前CRRT技術(shù)治療的重癥患者體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，從而確定既往用藥方案是否仍適合Q1: 與既往數(shù)據(jù)相比，亞胺培南的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)有何改變？Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428采用新的CRRT技術(shù)亞胺培南通過過濾膜清除的比例更高%CLs與既往(1997年)接受CRRT治療患者體內(nèi)的藥代參數(shù)數(shù)據(jù)相比，亞胺培南通過新的過濾膜清除的比例上升25-60%Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;

17、49(6):24212428采用新的CRRT技術(shù)亞胺培南在患者體內(nèi)的半衰期更短T1/2(h)與既往(1984-1986年)重度腎功能不全(肌酐清除率MIC時(shí)間(MIC1g/ml)TMIC時(shí)間TMIC時(shí)間是評(píng)估亞胺培南PK/PD的重要參數(shù)，為獲得可靠的臨床療效，亞胺培南的TMIC時(shí)間至少應(yīng)達(dá)到40-50%研究顯示， 當(dāng)致病菌的MIC1g/ml時(shí)，亞胺培南在患者體內(nèi)的TMIC時(shí)間60%，因此既往給藥方案(1.0-1.5g/天)仍然可行N=4N=3N=2N=3Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):2421242

18、8亞胺培南在行CRRT治療重癥患者體內(nèi)的藥效學(xué)評(píng)估：TMIC時(shí)間(MIC=2g/ml)TMIC時(shí)間當(dāng)致病菌的MIC=2g/ml時(shí)，亞胺培南在患者體內(nèi)的TMIC時(shí)間45%，因此既往給藥方案(1.0-1.5g/天)仍然可行N=4N=3N=2N=3Fish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428亞胺培南在行CRRT治療重癥患者體內(nèi)的藥效學(xué)評(píng)估：TMIC時(shí)間(MIC=8g/ml)TMIC時(shí)間當(dāng)MIC=8g/ml時(shí)，亞胺培南在患者體內(nèi)的TMIC時(shí)間MIC時(shí)間研究顯示，對于敏感菌株感染(MIC 2g/ml)，既往給藥方案(0.5g q12h或q8h)仍然可行但是，當(dāng)致病菌為耐藥菌株(如銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌)時(shí)，亞胺培南對菌株的MIC可能4g/ml，此時(shí)，既往給藥方案已不能獲得很好的臨床療效如何解決？多次給藥，縮短給藥間隔：亞胺培南 0.5g q6hFish DN et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2005;49(6):24212428亞胺培南 0.5g q6h給藥可延長TMIC時(shí)間(MIC=4g/ml)TMIC時(shí)間當(dāng)MIC=4g/ml時(shí)，亞胺培南