兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識

1、創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(版)之馬矢奏春創(chuàng)作創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae,MP)是兒童社區(qū)獲得性 肺炎(Community acquired pneumonia,CAP) 的重要病原之一 ，肺 炎支原體肺炎 (Mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP) 占住院兒 童CAP的10%-40%1,2,是兒科醫(yī)師廣泛關注的臨床問題.近年來，兒童MPP呈現(xiàn)很多新的特點，有關MPP的診斷、抗菌藥物的選 擇和療程、激素使用等諸多問題亟須規(guī)范.為此，中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組和中華實用兒

2、科臨床雜志組織專家經(jīng)過充沛 討論，對兒童MPP勺診治形成了如下共識，供臨床醫(yī)師參考.1病原及發(fā)病機制MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，難以用光學顯微鏡觀 察，電鏡下觀察由3層膜結構組成，內(nèi)外層為卵白質及多糖，中層為 含膽固醇的脂質成份，形態(tài)結構分歧毛病稱，一端細胞膜向外延伸 形成黏附細胞器，黏附于呼吸道上皮.MP直徑為25 pm,是最小 的原核致病微生物，缺乏細胞壁，故對作用于細胞壁的抗菌藥物固 有耐藥.MP感染致病機制復雜，可能與以下因素有關：MP侵入呼吸道后，借滑行運動定位于纖毛之間，通過黏附細胞器 創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日上的P1黏附素等黏附于

3、上皮細胞概況，抵當黏膜纖毛的清除和吞 噬細胞的吞噬；2) MP黏附于宿主細胞后其合成的過氧化氫可引起呼吸道上皮 細胞的氧化應激反應，并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征 (CARDS瘴素等對呼吸道上皮造成損傷；MP感染除引起呼吸系統(tǒng)癥狀外，同時也能引起其他系統(tǒng)的暗示，提示免疫因素包括固有免疫及適應性免疫的多個環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要的作用3.2流行病學MP是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，廣泛存在于全球范圍，從密切接觸的親屬及社區(qū)開始流行，容易在幼兒園、學校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生.經(jīng)飛沫和直接接觸傳布，潛伏期13周，潛伏期內(nèi) 至癥狀緩解數(shù)周均有沾染性.每37年呈現(xiàn)地域周期性流行，流行 時間可

4、長達 1年，流行年份的發(fā)病率可到達非流行年份的數(shù)倍 4,5.MP 感染可發(fā)生在任何季節(jié)，分歧地域的流行季節(jié)有不同，我 國南方地域秋夏季多見6,南方地域則是夏秋季節(jié)高發(fā)7.蘇州和杭州地域的研究均發(fā)現(xiàn),MP檢出率與月平均溫度呈正相關 ，與其 他氣象因素關系不年夜8,9.MPP好發(fā)于學齡期兒童，近年來5歲 以下兒童MPP的報道有增多10.值得注意的是，MP進入體內(nèi)紛歧 定均會呈現(xiàn)感染癥狀，有報道采納實時熒光定量聚合酶鏈反應 (RTPCR)檢測無呼吸道感染癥狀的兒童，發(fā)現(xiàn)MP攜帶率為 創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日臨床暗示呼吸系統(tǒng)暗示起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要暗示.

5、中高度發(fā)熱多見，也可低 熱或無熱.部份患兒發(fā)熱時伴畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等癥狀.病初年夜多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸 加劇，個別患兒可呈現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可繼續(xù)2周甚至更長.大 都患兒精神狀況良好，多無氣促和呼吸困難，而嬰幼兒癥狀相對較 重,可呈現(xiàn)喘氣或呼吸困難.年長兒肺部濕啰音呈現(xiàn)相對較晚，可有肺部實變體征.MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸 12、壞死性肺炎等13.少數(shù)患兒暗示危重，發(fā)展迅速，可呈現(xiàn)呼 吸窘迫，甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可招致死亡14,15.其他系統(tǒng)暗不年夜約25%勺MPP患兒有其他系統(tǒng)暗示16,包括皮膚、黏膜系

6、統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等.常發(fā)生在起病2 d至數(shù)周，也有一些患兒肺外暗示明顯而呼吸道癥狀輕微.有報道，對年夜環(huán)內(nèi)酯類耐藥的 MP感染更易有其他系統(tǒng)暗示17.皮膚、黏膜損傷罕見，皮膚受累的水平紛歧、暗示多樣，斑丘疹多 見，重者暗示為斯瓊綜合征 (Stevens - Johnson syndrome)18;創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日黏膜損傷通常累及口腔、結膜和泌尿道，可暗示為水泡、糜爛和潰瘍.心血管系統(tǒng)受累亦較罕見，多為心肌損害19,也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可呈現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗 等癥狀.血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性

7、貧血罕見 ，其他還有血小板減少性紫 瘢及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等.MP感染還可招致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭巴雷綜合征(Guillain Barr e syndrome)20、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等暗 示.消化系統(tǒng)受累可引起肝年夜和肝功能障礙，少數(shù)患兒暗示為胰腺炎.其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關節(jié)炎及橫紋肌溶解等 難治性肺炎支原體肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)臨床暗示RMPP尚無明確的界說，目前普遍接受的是

8、指MPP經(jīng)年夜環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療 7d及以上，臨床征象加重、仍繼續(xù)發(fā)熱、肺部 影像學加重者，可考慮為RMPP21,22.RMPP年長兒多見，病情較重， 發(fā)熱時間及住院時間長，常暗示為繼續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日等，胸部影像學進行性加重，暗示為肺部病灶范圍擴年夜、密度增 高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫23,24.RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙.4影像學暗示MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此，臨床上如懷疑 MPP應及時 行胸部X線檢查.單靠胸部X線很難將MPPW其他病原菌肺炎相鑒 別，可暗示以下4種類型2

9、5,26 : （1）與小葉性肺炎相似的點狀或 小斑片狀浸潤影；（2）與病毒性肺炎類似的間質性改變；（3）與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或年夜葉性實質浸潤影；（4）純真的肺門淋湊趣腫年夜型.嬰幼兒多暗示為間質病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實變及胸腔積液多見.胸部CT檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息，同時有助于與肺結核等其他肺部疾病相鑒別，但需要嚴格掌握 CT檢查的適應證22.MPP的CT影像可暗示為結節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、 支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋湊趣年夜、胸腔積液等27,28.部份 MPP可暗示為壞死性肺炎13,29.肺實變較間質病變吸收慢，合并混合感

10、染時吸收亦慢.一般在4周 時年夜部份吸收,8周時完全吸收；也有癥狀消失 1年后胸部X線 才完全恢復的報道26.創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日5實驗室診斷病原學診斷分離培養(yǎng)從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP是診斷MP感染的可靠標準，但慣例培養(yǎng)需1014 d甚至更長時間，對臨床早期 診斷的意義不年夜，經(jīng)常使用于回顧性診斷和研究.快速培養(yǎng)敏感性和特異性均不高，價值有限.血清學診斷目前診斷 MP感染的血清學方法包括特異性試驗和非特異性試驗，前者經(jīng)常使用的有明膠顆粒凝集試驗(PA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)等.PA檢測的是IgM和IgG的混合抗體，單次MP

11、抗體滴度 1:160可作為診斷 MP近期感染或急性感染的參考.恢復期和急 性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時,可確診為MP感 染22.ELISA 可分別檢測IgM、IgG,單次測定 MPIgM陽性對診斷 MP的近期感染有價值，恢復期和急性期 MPIgM或IgG抗體滴度呈4 倍或4倍以上增高或減低時，同樣可確診為MP感染30.冷凝集試 驗(CA)屬于非特異性診斷，MP感染時陽性率僅為50妞右，腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒等感染也可誘導血清冷凝集素的發(fā)生，故僅作為MP感染的參考.MPIgM抗體盡管是感染以后呈現(xiàn)的早期抗體，但一般感染后45 d創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二

12、一年六月三十日才呈現(xiàn)，繼續(xù)13個月甚至更長，嬰幼兒由于免疫功能不完善、發(fā) 生抗體的能力較低，可能呈現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體，因此評價結果時需要結合患兒的病程及年齡綜合考慮.另外還要注意目前市場上各種抗體檢測試劑盒生產(chǎn)廠家和檢測方法分歧，判斷的陽性結果值有所不同.核酸診斷核酸診斷技術特異性強、敏感、快速，可用于早期診斷31,32.目前實驗室經(jīng)常使用的方法有RTPC或術，環(huán)介導的等溫擴增(LAMP)技術,RNA恒溫擴增實時熒光檢測(SAT)技術等.RTPCR可以定性定 量分析,LAMP技術需要采納的恒溫條件易實現(xiàn)，并能滿足基層和現(xiàn)場調(diào)查的需要，SAT能反映MP在人體內(nèi)的生存情況，為疾病分期提 供參考

13、.核酸擴增診斷技術不受年齡、發(fā)生抗體的能力、病程早晚 及用藥等因素的影響，在MP感染早期的檢出率最高，但要與MP感 染后的攜帶狀態(tài)區(qū)別，有研究顯示，MP感染后1個月時其DNA的檢 出率仍然高達50%,MPDNA*續(xù)攜帶的中位數(shù)時間為 7周，個別長達 7個月之久33.研究顯示核酸和血清學 2種方法的聯(lián)合檢測可以提高檢出率34,因此，建議有條件的單元開展聯(lián)合檢測.血氧飽和度測定低氧血癥是肺炎死亡的危險因素，因此在有條件的單元，對MPP患創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日兒應監(jiān)測動脈血氧飽和度.經(jīng)皮血氧飽和度測定提供了非侵入性檢 測動脈血氧飽和度的手段，動脈血氣分析則有助于

14、判斷呼吸衰竭類 型、水平及血液酸堿失衡，可根據(jù)病情進行選擇.其他相關檢查外周血細胞計數(shù)白細胞（WBC計數(shù)多正常，重癥患兒的 WBC計數(shù)可10X 10 9/L或478 IU/L,血清鐵卵白A 328 g/L 及肺 CT提示整葉致密影， 可能預示慣例劑量糖皮質激素治療效果欠安43.分歧的治療方案孰優(yōu)孰劣，目前尚缺乏對比研究，需要進行多中心隨機對比研究探 索最佳的療程與劑量對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘氣，胸部X線顯示肺部有明 顯炎性反應及肺不張，可應用吸入型糖皮質激素，療程l3周44.丙種球卵白丙種球卵白不慣例推薦用于普通MPP的治療，但如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小

15、板減少性紫瘢等自身 免疫性疾病時，可考慮應用丙種球卵白，一般采納1 g/(kg d),1 2 d45,46.兒科軟式支氣管鏡術創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日支氣管鏡已成為兒科呼吸疾病診治中平安、有效和不成缺少的手 段22.MPP患兒常有呼吸道黏液阻塞 ，甚至較年夜的支氣管塑形 分泌物栓塞，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，及時解除呼吸道阻塞對減輕高熱等癥狀、增進肺復張、減少后遺癥的發(fā)生 有重要意義47,軟式支氣管鏡的治療價值在于通過局部灌洗通暢 呼吸道，結合異物鉗或活檢鉗、細胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物 與痰栓,少數(shù)患兒存在黏膜肉芽組織增生，或因管壁纖維化收縮招致不成逆的支氣管閉塞，可采納支氣管鏡下球囊擴張治療，而呼吸道內(nèi)炎性肉芽腫致呼吸道梗塞、狹窄，影響遠端通氣且有相應癥狀或招致反復感染者可采納支氣管鏡下冷凍治療48,49,考慮到大都炎癥性病變的可逆性及支氣管鏡尤其是介入治療的侵入損傷性，該類患兒的介入治療應嚴格掌握指征,術前應仔細評估，權衡利弊， 把持技術嫻熟，術中術后嚴密觀察，及時處置可能呈