膀胱全切尿路改道術(shù)后的護(hù)理進(jìn)展課件

1、膀胱全切、尿路改道術(shù)后的護(hù)理進(jìn)展 前言 膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一,是直接威脅患者生存的疾病。世界范圍膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第9位,在我國,男性膀胱癌的發(fā)病率居全身腫瘤的第8位,女性排在第12位以后,膀胱癌可發(fā)生任何年齡,但主要在中年以后,并且發(fā)病率隨著年齡增長而增長。致病因素 發(fā)生是復(fù)雜、多因素的,既有內(nèi)在因素,又有外在因素。較明確兩大致病因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)用品,約30%50%是吸煙引起的;約20%是職業(yè)因素引起的 ,如從事紡織、染料、橡膠、油漆、皮革等,其中還包括慢性感染、濫用非那西丁止痛劑、長期喝咖啡及染發(fā),有家族史危險(xiǎn)性明顯增加。膀胱癌的診斷 5.膀胱鏡檢查和活檢

2、:是診斷膀胱癌最可靠的方法,可明確腫瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)、部位以及周圍膀胱粘膜的異常情況,同時(shí)對腫瘤和可疑病變行活檢以明確病理診斷。鑒別診斷1.腎、輸尿管腫物:全程血尿,一般不伴有膀胱刺激癥狀,檢查尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、泌尿系統(tǒng)造影。2.前列腺癌:終末血尿,甚至全程血尿,出血前出現(xiàn)排尿困難,直腸指診、B超、PSA、活組織檢查等。3.尿道腫瘤:尿道口流血或初始血尿,尿道鏡鑒別。4.泌尿系結(jié)核:血尿合并膿尿,尿液檢查有抗酸桿菌。5.尿石癥:鏡下血尿,伴有疼痛,發(fā)作行腎絞痛。手術(shù)治療1.經(jīng)尿道膀胱鏡電切術(shù)或電灼術(shù)(TURBT):適用于直徑2cm以下,表淺、惡性程度低的腫物。2.膀胱部分切除術(shù):不能經(jīng)腔內(nèi)

3、切除的局限性浸潤癌。3.全膀胱切除術(shù):適應(yīng)癥:多發(fā)的、浸潤深、反復(fù)復(fù)發(fā)的腫瘤；估計(jì)膀胱部分切除不能保留足夠膀胱容量；位于膀胱三角區(qū)和頸部的腫瘤。手術(shù)治療切除范圍:膀胱、精囊、前列腺、后尿道及盆腔淋巴結(jié)。手術(shù)方法:尿流改道術(shù)包括不可控尿路改道、可控尿路改道、膀胱重建術(shù)等。手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的情況,如年齡、伴發(fā)病、預(yù)期壽命、盆腔手術(shù)、結(jié)合患者的要求及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的選擇?？煽匦阅蚵犯牡?.利用肛門控制尿液:利用肛門括約肌控制尿液,包括尿糞合流術(shù),如輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù),直腸膀胱術(shù)。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)易發(fā)生逆行感染、高氯性酸中毒、惡病等.現(xiàn)已很少用。原位新膀胱術(shù) 優(yōu)點(diǎn):不需要腹壁造口,提高生活質(zhì)量

4、、改變了自身形象.缺點(diǎn)是夜間尿失禁(8%10%)和排尿失敗,需要導(dǎo)尿和間歇性導(dǎo)尿；輸尿管腸道吻合狹窄(3%18%)、尿儲(chǔ)留(4%12%)、代謝性疾病、VitB12缺乏等,還有是尿道腫物復(fù)發(fā)(1.5%7%)。護(hù)理左右輸尿管支架管的護(hù)理：用以引流尿液，以利用新膀胱的修復(fù)和切口的愈合，同時(shí)要監(jiān)測及保護(hù)腎功能。因?qū)Ч鼙容^細(xì)，容易脫出，要妥善固定。要保持引流的通暢，避免過渡牽拉，導(dǎo)致過早脫落，引起吻合口水腫和狹窄導(dǎo)致上尿路梗阻。為防止逆行感染一般不作沖洗，如有血塊堵塞須在無菌操作下抽吸或用生理鹽水沖洗，腎盂沖洗量不超過5ml。術(shù)后1214天拔管。護(hù)理回腸膀胱引流管，引流回腸分泌的腸液,10-14天拔出。

5、護(hù)理措施:保持引流的通常,妥善固定,防止受壓、扭曲和脫落; 當(dāng)回腸膀胱引流發(fā)生阻塞可用2%5%的碳酸氫鈉沖洗回腸膀胱,沖洗是低壓沖洗,防止吻合口漏；沖洗時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，沖洗量不超過50100mL,避免影響新膀胱創(chuàng)面和吻合口的愈合。 護(hù)理 3.腹壁造口的護(hù)理: 術(shù)后72h內(nèi)觀察造瘺口，正常腸粘膜呈粉紅色、較濕潤、富有光澤、稍高于皮膚，如出現(xiàn)回縮、顏色變紫 ,說明腸管血運(yùn)障礙,應(yīng)通知醫(yī)生?？梢蚴中g(shù)操作、術(shù)后水腫等原因影響造瘺腸管血運(yùn)，同時(shí)注意保護(hù)造口周圍皮膚，保持局部干燥,防止皮炎的發(fā)生。護(hù)理選擇合適的造口袋：影響造口袋使用的因素有很多，如油性皮膚、高溫環(huán)境、大量出汗、肥胖、消瘦、脫水的等都伴

6、有皮膚張力的改變。應(yīng)根據(jù)病人自己的具體情況，選擇合適的造口袋。做好皮膚的護(hù)理，預(yù)防皮膚的損傷：長期使用造口袋對皮膚會(huì)產(chǎn)生不良刺激，為預(yù)防損傷，應(yīng)選擇對皮膚不過敏的造口袋。在更換時(shí)，動(dòng)作要輕柔緩慢，切忌用力或過快。護(hù)理腹壁外尿路造口袋的佩戴及維護(hù):術(shù)后5-7天,剪斷輸尿管支架管,佩戴尿路造口袋。并開始指導(dǎo)家屬及患者做好自我的維護(hù)。根據(jù)造口的大小形狀裁剪尿路造口袋,造口的大小可用測量尺測量,比造口大1cm,消毒皮膚,保持清潔干燥,撕去粘膠紙,將底盤粘在造口周圍的皮膚上按壓5min。避免穿緊身衣,以免損傷皮膚,更換造口袋,一手按壓皮膚,一手慢慢的剝離,不可強(qiáng)撕。護(hù)理7.健康教育:病人及家屬學(xué)會(huì)造口的

7、自我護(hù)理.并能獨(dú)立完成出現(xiàn)問題可與我們聯(lián)系發(fā)放宣傳冊定期的門診復(fù)查,并隨訪。展望 回腸代膀胱術(shù)，需要終身佩戴腹壁造口袋，患者出院后，腹壁造口出現(xiàn)了問題及造口的維護(hù)由誰來負(fù)責(zé)，這需要由專業(yè)造口師來完成。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立造口門診，病人能隨時(shí)進(jìn)行咨詢，并進(jìn)行造口的護(hù)理；定期的對造口患者進(jìn)行回訪，并及時(shí)解答患者的疑問。展望2.專業(yè)造口治療師的建立，不僅為患者提供方便，而且也解決了臨床醫(yī)療護(hù)理中的造口難題。預(yù)防和治療造口并發(fā)癥：造口病人在住院期間由于各種原因，沒有掌握造口的護(hù)理方法和并發(fā)癥的預(yù)防，造口并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。遇到困難，只能去病區(qū)或找主管醫(yī)生，干擾了病區(qū)的醫(yī)療秩序，且對答復(fù)很難得

8、到滿意，設(shè)立造口門診，讓患者有了解決造口護(hù)理問題的途徑。從而有效地預(yù)防和減少造口并發(fā)癥地發(fā)生。展望普及開展造口治療班的學(xué)習(xí)，為更多的造口患者服務(wù)。護(hù)理胃管護(hù)理：術(shù)后胃腸減壓，減輕腹脹，減少腸端吻合口的破裂，減少腸梗阻，一般保留24天。恥骨后引流管：引流恥骨后積血和尿外滲液，防止傷口感染、促進(jìn)傷口愈合。手術(shù)后3天無引流可拔出。 新膀胱造瘺管及導(dǎo)尿管護(hù)理：將膀胱內(nèi)的尿液及黏液排除體外,保持膀胱內(nèi)低壓,有利于新膀胱的愈合。護(hù)理3.代謝的改變:新膀胱由小腸制成,仍有保留腸道分泌的功能,新膀胱可吸收尿液中的成分釋放到血液中,相反尿液中的成分可不斷在血液與尿液中循環(huán),這個(gè)過程類似于植物,植物對水分的吸收過

9、程。術(shù)后3-6月必須至少喝3L水。若鹽份不足,可引起代謝紊亂,表現(xiàn)消瘦和乏力,若血液酸鹼失衡引起代謝性酸中毒,表現(xiàn)食欲不振、惡心、消化不良等，盡管此時(shí)進(jìn)食困難，仍必須及時(shí)大量飲水多，以便經(jīng)尿液排除酸性成分，糾正酸中毒。護(hù)理 如黏液分泌多,阻塞尿管及造瘺管,出現(xiàn)漏尿和尿瘺。保持引流的通暢。術(shù)后第2天，用5%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)緩慢的低壓沖洗, 每日2次,直至拔出尿管。沖洗量每次不超過50100ml，避免影響新膀胱創(chuàng)面及吻合口的愈合。尿管一般于術(shù)后1421天行逆行造影，觀察新膀胱無尿漏、尿液無返流后拔除。新膀胱造瘺管于術(shù)后21天開始夾閉，讓患者通過腹壓試行排尿3-4天,若排尿通暢方可拔除。 ，護(hù)

10、理控尿功能訓(xùn)練：膀胱全切術(shù)后，尿道外括約肌成為術(shù)后唯一的控尿機(jī)制。由于手術(shù)創(chuàng)傷患者出現(xiàn)暫時(shí)性的部分或完全尿失禁，因此必須進(jìn)行盆地肌的鍛煉。增強(qiáng)尿道外括約肌力量，來控尿來自新膀胱尿液的壓力。具體方法：囑患者盡量放松盆底肌，收縮肛門5S，放松2030s，每次1530min，每日2次。括約肌力量增強(qiáng)結(jié)合新膀胱容量增加，最終會(huì)保持良好的控尿。護(hù)理加強(qiáng)排尿功能的鍛煉:術(shù)后早期膀胱容量80100ml。通過特殊的尿道括約肌來增加膀胱內(nèi)的壓力,膀胱被牽拉,容量逐漸增加。囑每2小時(shí)排尿一次,每次需6-8min，為充分排空尿液,首先采取座位排尿,否則會(huì)排不盡，男性一般3-6個(gè)月方可站立排尿。術(shù)后早期不自主漏尿是正?，F(xiàn)象，夜間排空尿液2次,夜間使用鬧鐘提醒排尿。以后每2h排尿,即使有少量漏尿,仍需要收緊尿道括約肌來控制排尿,已達(dá)到理想的膀胱容量400-500ml。護(hù)理 5.健康指導(dǎo):安眠藥,可增加不自主排尿的風(fēng)險(xiǎn)酒精和涼的飲料可增加不自主排尿的現(xiàn)象術(shù)后3個(gè)月減少性生活術(shù)后隨診,復(fù)查血液酸堿度、尿常規(guī)、B超,加強(qiáng)隨訪,了解白天和夜晚自主排尿的情況、