等級(jí)醫(yī)院評(píng)審交流(醫(yī)務(wù)部主任)課件

1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審經(jīng)驗(yàn)交流 醫(yī)療組 自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region1234 醫(yī) 院 評(píng) 審 依 據(jù)醫(yī) 院 評(píng) 審 檢 查 方 法 醫(yī) 療 質(zhì) 量 與 安 全 管 理等 級(jí) 醫(yī) 院 復(fù) 審 體 會(huì) 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief

2、 Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region評(píng)審檢查方法 醫(yī)療質(zhì)量管理部分等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的心得體會(huì) 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region評(píng)審檢查方法 醫(yī)療質(zhì)量管理部分等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的心得體會(huì) 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region評(píng)審檢查方法 醫(yī)療質(zhì)量管理部分等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的心得體會(huì)核心條款未達(dá)

3、到C，將一票否決！ 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 醫(yī) 院 評(píng) 審 檢 查 方 法 逐項(xiàng)檢查 文檔審查 追蹤檢查 數(shù)據(jù)分析 人員訪談 明查暗訪 二 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 追蹤評(píng)價(jià)方法的類型： 個(gè)體追蹤（患者追蹤） 系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制） 目標(biāo)： 評(píng)估組織系統(tǒng)、而非單一部門 評(píng)估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作 深入一線

4、 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region個(gè)案追蹤需提問落實(shí)的條款危急值。(3.6)患者參與醫(yī)療安全。（3.10）（詢問患者或家屬）醫(yī)療技術(shù)管理（4.3）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。(4.3.3.1)申請(qǐng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的流程。(4.3.3.2)科研項(xiàng)目的審批與管理。(4.3.4.1)實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)

5、操作授權(quán)制度。(4.3.5.1) 高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作資格授權(quán)動(dòng)態(tài)管理。（4.3.5.2）臨床路徑（4.4）詢問患者知曉、醫(yī)師滿意度。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（4.5）詢問病情評(píng)估資質(zhì)、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估時(shí)限。(4.5.1.1)詢問診療指南與技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況。(4.5.2.1)疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療流程。(4.5.2.8)臨床路徑（單病種質(zhì)量控制流程。(4.5.2.7) 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region詢問高級(jí)職稱醫(yī)師評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)診療計(jì)劃的規(guī)定。節(jié)假日

6、怎么做？(4.5.3.2)病歷書寫規(guī)范（重點(diǎn)是時(shí)限要求）（醫(yī)生知曉率100）(4.5.7.3)檢查會(huì)診制度（醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫）(4.5.4.1)對(duì)患者的出院指導(dǎo)、隨訪工作流程。(4.5.6.1)控制平均住院日及持續(xù)改進(jìn)。(4.5.7.4) 住院超過30天患者的管理。(4.5.7.5) 手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序（知曉率100）(4.6.1.2)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)分級(jí)管理（知曉率100）(4.6.1.1)術(shù)前評(píng)估內(nèi)容。(4.6.2.1)重大手術(shù)審批管理制度。(4.6.4.1)急診手術(shù)管理制度。(4.6.4.2)術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理。(4.6.7.2)非計(jì)劃再

7、手術(shù)管理制度與流程。(4.6.8.3) 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region病歷檢查提示病歷抽取方式 抽查病歷范圍為評(píng)審前6個(gè)月。 由評(píng)審員從選定病種ICD10編碼的順序，隨機(jī)抽取病歷20份，其中出院10份、死亡5份、運(yùn)行5份。 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region醫(yī) 療 質(zhì) 量 與 安 全 管 理質(zhì) 量 縱 向（條狀）評(píng) 價(jià)質(zhì) 量

8、橫 向（塊狀）評(píng) 價(jià)質(zhì) 量 重 點(diǎn) 評(píng) 價(jià) 三 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region決策層院 長(zhǎng)副院長(zhǎng)醫(yī)院質(zhì)量管理與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等質(zhì)量管理第一責(zé)任人院領(lǐng)導(dǎo)在質(zhì)量管理中起領(lǐng)導(dǎo)作用1、院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。2、定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First P

9、overty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region執(zhí)行層科主任科室質(zhì)量與安全管理小組履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)，制訂并實(shí)施質(zhì)量管理工作計(jì)劃與考核方案，對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人；科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。運(yùn)用質(zhì)量管理辦法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region質(zhì)

10、量縱向（條狀）評(píng) 價(jià)1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3、醫(yī)療技術(shù)管理4、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)5、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)6、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)26、其他特殊診療管理與 持續(xù)改進(jìn)27、病歷（案）管理與持 續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量模向（塊狀）評(píng)價(jià)7、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)8、急診管理與持續(xù)改進(jìn)9、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)10、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)11、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)12、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)13、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)14、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)15、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)16、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)17、病理管理與持續(xù)改進(jìn)18、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)19、輸血管理

11、與持續(xù)改進(jìn)20、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)21、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)22、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)23、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)24、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)25、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)工作內(nèi)容單病種管理臨床路徑管理抗菌藥物管理圍手術(shù)期管理危急值報(bào)告醫(yī)療投訴管理不良事件管理病案質(zhì)量管理 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Au

12、tonomous Region 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region醫(yī)院信息化建設(shè)醫(yī)院績(jī)效管理運(yùn)行與終末病歷質(zhì)量的信息化控制 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region 患者安全確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份：查對(duì)制度確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤： （執(zhí)行率100%，

13、A）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求： 特殊藥物的管理，提高用藥安全：麻、精、放、毒 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region臨床“危急值”報(bào)告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生:防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)人員知曉率100%10. 患者參與醫(yī)療安全 患者安全 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous

14、 Region P-D-C-A P 學(xué)習(xí)、精讀細(xì)則，制訂、完善制度 D 培訓(xùn)實(shí)施 C 檢查反饋 A 分析總結(jié)持續(xù)改進(jìn) 全面質(zhì)量管理 全員參與 統(tǒng)一認(rèn)識(shí) 全過程 涉及到醫(yī)療服務(wù)的每個(gè)環(huán)節(jié) 全系統(tǒng) 發(fā)揮各部門的協(xié)同作用應(yīng)對(duì)策略： 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region PDCA循環(huán)是能使任何一項(xiàng)活動(dòng)有效進(jìn)行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質(zhì)量管理中得到了廣泛的應(yīng)用并獲得了經(jīng)濟(jì)成效。P、D、C、A四個(gè)英文字母所代表的意義如下： P（Plan）計(jì)劃。包括方針和目標(biāo)的確定以

15、及活動(dòng)計(jì)劃的制定； D（DO）執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容； C（Check）檢查。就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，分清哪些對(duì)了，哪些錯(cuò)了，明確效果，找出問題； A（Action）處理。對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，認(rèn)可或否定。成功的經(jīng)驗(yàn)要加以肯定，或者模式化或者標(biāo)準(zhǔn)化以適當(dāng)推廣；失敗的教訓(xùn)要加以總結(jié)，以免重現(xiàn)；這一輪未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。 全面質(zhì)量管理活動(dòng)的運(yùn)轉(zhuǎn)，離不開管理循環(huán)的轉(zhuǎn)動(dòng)，這就是說，改進(jìn)與解決質(zhì)量問題，趕超先進(jìn)水平的各項(xiàng)工作，都要運(yùn)用PDCA循環(huán)的科學(xué)程序。戴明環(huán) 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of X

16、injiang Uyghur Autonomous Region管理人員如何工作：傳好政策訂好制度做好服務(wù)把好監(jiān)控 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region采取方式： 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region準(zhǔn)備的文字資料 重要預(yù)案資料： 應(yīng)急預(yù)案：包括組織機(jī)構(gòu)、通訊、 常規(guī)處理程序、報(bào)告與信息發(fā)布程序等； 分類：突發(fā)傷害、公共衛(wèi)生事件；火災(zāi)

17、、停水、停電、電梯意外事件；醫(yī)療事故；傳染病；臺(tái)風(fēng)、水災(zāi)事件；通訊、信息故障；放射事故與核事故；醫(yī)療廢物意外事件；等； 重要文檔資料： 醫(yī)院工作制度； 人員崗位職責(zé)； 質(zhì)量管理手冊(cè)； 患者教育手冊(cè)； 員工培訓(xùn)手冊(cè)； 院感控制手冊(cè)； 護(hù)理工作制度； 各類應(yīng)急預(yù)案； 新疆維吾爾自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院The First Poverty-Relief Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region工作目標(biāo)：1、通過評(píng)審達(dá)到提高管理能力，提升醫(yī)療服務(wù)水平。2、每項(xiàng)工作遵循并落實(shí)PDCA，做你所寫的，寫你所做的，實(shí)行痕跡化管理。3、明確各部門、各科室的職責(zé)和義務(wù)，建立高效的溝通協(xié)調(diào)模式。4、凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進(jìn)。5、凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門、責(zé)任人，又要有協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制。6、評(píng)審是手段、整改是目標(biāo)；評(píng)審是手段、