肺炎系指發(fā)生于肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)的炎癥性疾患生物性致病因子、過敏

1、肺炎總論 肺炎系指發(fā)生于肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)的炎癥性疾患。生物性致病因子、過敏以及物理、化學(xué)因素均可引起肺炎，其中以生物性致病因子中的細(xì)菌所引起的肺炎最為常見。生物性致病因子的感染途徑可為氣源性、血源性或淋巴源性，在肺內(nèi)沿支氣管肺泡系蔓延(經(jīng)支氣管、孔氏孔、蘭勃管)。病變可以腺泡、肺小葉、肺段或肺葉為單位。除大葉性肺炎有明確的分期(充血期、紅色肝變期、灰色肝變期及溶解消散期)之外，其他種類的肺炎均無明確的分期。肺炎分類 根據(jù)病因種類、病變部位、病變性質(zhì)、病變范圍和臨床經(jīng)過的不同，肺炎有不同的分類方法。 按病因分類：感染性肺炎(如細(xì)菌、病毒、支原體、立克次體、真菌、原蟲等)，過敏性肺炎，物理及化學(xué)因素

2、引起的肺炎。 按顯微鏡下的病變部位分類：肺泡炎、間質(zhì)性肺炎。 按病變性質(zhì)分類：如漿液性炎、纖維素性炎、化膿性炎、出血性炎、壞死性炎、 按病變范圍分類：小葉性肺炎、肺段性肺炎、大葉性肺炎。肺炎X線表現(xiàn)及其病理(1)肺紋理增強(qiáng)：此征常見于支氣管肺炎。病毒性感染所引起的肺紋理增強(qiáng)往往比細(xì)菌性感染更明顯。這是病原體經(jīng)支氣管感染和沿支氣管蔓延所引起的X射線表現(xiàn)。在病理上從氣管至終末細(xì)支氣管以至呼吸性支氣管均可見粘膜有滲出性、增生性或壞死性炎癥，以56級(jí)以下支氣管病變較重，小葉所屬的終末細(xì)支氣管及腺泡所屬的呼吸性支氣管更重，常伴有支氣管周圍肺泡炎，故有人認(rèn)為肺紋理增強(qiáng)是肺炎的早期X射線表現(xiàn)。肺炎所致的肺紋

3、理增強(qiáng)多為普遍性，紋理邊緣比較模糊，借此可與血管性紋理增強(qiáng)鑒別。肺炎X線表現(xiàn)及其病理 (2)小結(jié)節(jié)陰影：此征多見于腺病毒性肺炎、呼吸道融合病毒肺炎、麻疹肺炎等也可見于細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎。病灶直徑多為56mm，邊緣比較模糊，以中、下肺野為多見。在病理上為終末細(xì)支氣管或呼吸性支氣管周圍炎，也可為腺泡范圍的肺泡炎。前者與普遍性肺紋理增強(qiáng)及肺氣腫并存，多見于病毒感染；而后者多與小葉或小葉融合病灶并存，可見于病毒感染或細(xì)菌性感染。肺炎X線表現(xiàn)及其病理(3)小斑片狀或斑片狀融合陰影：此征可見于各種原因所致的支氣管肺炎。在X射線上表現(xiàn)為直徑1025cm的邊緣模糊的斑片狀陰影，斑片狀陰影間可發(fā)生融合。在病

4、理上，斑片狀陰影是小葉范圍的滲出性或壞死性肺泡炎，病變區(qū)的小葉間隔清晰，幾個(gè)病灶融合后也是如此。這一類病灶多分布于肺的兩側(cè)，一般來說下比上多，內(nèi)比外多，后比前多。 氣源性感染的肺炎在小葉間經(jīng)孔氏孔蔓延，有人認(rèn)為蘭勃管也是蔓延的一個(gè)途徑。一般采說，從病理大體標(biāo)本及X射線影像上鑒別病原的性質(zhì)比較困難乙肺炎X線表現(xiàn)及其病理(4)肺段及大葉陰影：此種表現(xiàn)多見于肺炎雙球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、卡氏囊蟲肺炎及腺病毒肺炎等。肺炎雙球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎占據(jù)一個(gè)肺段或一個(gè)肺葉者居多，而卡氏囊蟲肺炎、腺病毒肺炎可同時(shí)累及幾個(gè)肺段或肺葉，可于致密陰影中見含氣支氣管影像。在病理大體標(biāo)本上可見病

5、變?yōu)榉纸缜宄?、呈紅褐色或灰白色的實(shí)變區(qū)，病變體積多不縮小。在顯微鏡下于肺泡腔內(nèi)可見纖維素、紅細(xì)胞及白細(xì)胞滲出。肺炎X線表現(xiàn)及其病理(5)條索狀及網(wǎng)狀陰影：此征見于放射性肺炎、慢性肺炎及間質(zhì)性肺炎，病變以增生為主，多發(fā)生于肺泡壁和小葉間隔，也可與實(shí)質(zhì)性肺泡炎混合存在。這種增生病變還可與部分肺泡萎陷同時(shí)存在。慢性肺炎可伴有支氣管擴(kuò)張，在X射線上表現(xiàn)為斑片狀不規(guī)則條索狀的混合陰影，邊緣可清楚、也可模糊。一般說來此種病變較滲出性肺泡炎吸收緩慢。肺炎X線表現(xiàn)及其病理(6)球形陰影：此征見于金黃色葡萄球菌肺炎、真菌性肺炎等。前者在病理上為膿腫，境界模糊或比較清楚。血源性金黃色葡萄球菌肺炎常為多發(fā)。在X射

6、線上，金黃色葡萄球菌肺炎可表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)的球形陰影，直徑多為l一3cm左右，邊緣比較清楚，密度較均勻，但在較短時(shí)間內(nèi)可形成空洞。真菌性肺炎所形成的球形陰影的病理基礎(chǔ)是膿腫或肉芽腫。肺炎X線表現(xiàn)及其病理 (7)空洞：主要見于化膿性肺炎及真菌性肺炎，以金黃色葡萄球菌肺炎常見。在X射線上表現(xiàn)為環(huán)形透明區(qū)，邊緣比較清楚或模糊，其壁薄厚各不相同，病變與正常肺組織分界不清，空洞內(nèi)為壞死組織。若引流支氣管因炎癥而形成活瓣，則空洞內(nèi)氣量不斷增多，壓力增大，而使空洞增大，壁變薄，一般稱此征為肺氣囊。這種現(xiàn)象常見于革蘭陽性球菌感染，如金黃色葡萄球菌、A群溶血性鏈球菌，在X射線上表現(xiàn)為壁薄的空腔。在肺炎吸收后可短

7、時(shí)間消失，也可殘留數(shù)月。在病理上其壁為薄層纖維組織。肺炎X線表現(xiàn)及其病理 (8)肺氣腫：多見于小兒支氣管肺炎，尤以腺病毒肺炎、麻疹肺炎、呼吸道融合病毒肺炎多見。在X射線上表現(xiàn)為胸廓大、肋間增寬、兩肺透明度增高及膈低平。在病理上為全小葉性肺氣腫，肺泡腔擴(kuò)大、肺泡壁變薄。病變常發(fā)生在各肺葉的邊緣，如上、中、下葉的前緣。肺炎X線表現(xiàn)及其病理(9)胸膜病變：肺炎可合并胸膜病變。當(dāng)發(fā)生胸腔積液時(shí)，積液的性質(zhì)可不相同，如漿液性、漿液纖維素性或化膿性等?；撔孕厍环e液多合并化膿性肺炎，漿液纖維素性積液多合并于病毒性肺炎。在X射線上表現(xiàn)為數(shù)量不同的胸腔積液征象，在病理上可見胸膜腔內(nèi)有液體，胸膜可見充血、水腫和

8、炎性細(xì)胞浸潤。 一、大葉性肺炎病理變化 大葉性肺炎的致病菌95為肺炎雙球菌。根據(jù)病變的發(fā)展可分為四期：即充血期(發(fā)病后1 224小時(shí))：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺泡腔內(nèi)有少量滲出液。紅色肝變期(發(fā)病后23天)：肺泡腔內(nèi)充有纖維素及大量紅細(xì)胞。灰色肝變期(發(fā)病后46天)：肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)大量白細(xì)胞。消散期(發(fā)病后7一l 0天)： 白細(xì)胞溶解，纖維素性滲出物逐漸被吸收。 如果治療及時(shí)、恰當(dāng)，大葉性肺炎可在2周左右明顯或完全吸收；如治療不及時(shí)或不充分，病變可延遲吸收，甚至演變?yōu)榉文撃[。臨床表現(xiàn) 好發(fā)于青壯年，多于冬春季節(jié)發(fā)病，發(fā)病急。高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛及氣急為常見癥狀，咯鐵銹色痰為典型表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)

9、休克。 叩診濁音和語顫增強(qiáng)是肺大葉實(shí)變體征。聽診呼吸音減低并可聞及羅音。白細(xì)胞總數(shù)及多核細(xì)胞明顯增加。X線表現(xiàn) 充血期：在大葉范圍內(nèi)可見肺紋理增強(qiáng)及散在斑片狀陰影或大葉陰影； 肝變期(紅色及灰色肝變期)：可見占大葉大部分的大片狀陰影或大葉陰影； 消散期：大葉陰影密度減低， 由大葉陰影逐漸變?yōu)樯⒃诎咂瑺铌幱?，進(jìn)而演變?yōu)樗鳁l狀陰影，直至完全吸收。鑒 別 診 斷 上葉大葉性肺炎可誤診為干酪樣肺炎、肺不張及肺硬變；中葉大葉性肺炎可誤診為中葉肺不張；下葉大葉性肺炎可誤診為胸膜炎。病人就診時(shí)已經(jīng)過治療，病變處于肝變期至消散期之間時(shí)，可由于肺葉體積輕度變小，陰影密度不均而誤診。下葉大葉性肺炎經(jīng)過及時(shí)治療陰影

10、消散仍較慢時(shí)，應(yīng)考慮合并胸膜病變。在診斷大葉性肺炎時(shí)，如能重視臨床癥狀和病史可減少誤診大葉性肺炎（右上葉后段）大葉性肺炎（右中葉）右下大葉性肺炎治療前后二、支氣管肺炎（小葉性肺炎） 又稱為小葉性肺炎，多見于兒童和老年人或身體虛弱的病人。病理 多來自鏈球菌、葡萄球菌及肺炎雙球菌的感染?；蛘邽榧?、慢性傳染病、消耗性疾病，兒童可并發(fā)于百日咳、麻疹、猩紅熱等。 細(xì)菌侵入支氣管系，引起氣管、支氣管的炎癥，逐漸向肺泡擴(kuò)展，形成以小葉、腺泡為單位的炎癥，故稱為小葉性肺炎。滲出物為大量白細(xì)胞及吞噬細(xì)胞。當(dāng)炎癥逐漸好轉(zhuǎn)，滲出物逐漸吸收而痊愈。 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱，咳嗽，粘而膿性痰，常有呼吸困難，因細(xì)支氣管被滲出物阻

11、塞而引起。胸痛，很少有血痰。 X線表現(xiàn) 于雙肺中下肺野，沿支氣管分支而分布的小斑片陰影，濃密不均勻，邊緣模糊，肺紋理增強(qiáng)。當(dāng)病變擴(kuò)大，可互相融合形成大片狀陰影。肺野外帶多不受侵犯，少數(shù)病例也可表現(xiàn)為小病變的粟粒狀陰影。多在一周之后逐漸吸收。當(dāng)有間質(zhì)性肺炎時(shí)，可殘留纖維索條狀陰影。小葉性肺炎三、支原體肺炎四、間質(zhì)性肺炎五、嚴(yán)重急性呼吸綜合征六、肺炎性假瘤七、肺膿腫 肺膿腫是肺部化膿性炎癥，在病原菌中以金黃色葡萄球菌和肺炎雙球菌多見，可混合感染。病菌侵入途徑可為支氣管吸人或血行感染。病理變化（一） 經(jīng)支氣管吸人帶菌分泌物或污染物在肺內(nèi)可引起化膿性炎癥。肺泡腔內(nèi)可見以中性粒細(xì)胞為主的滲出液，并見膿細(xì)

12、胞。 化膿性炎癥進(jìn)展、液化壞死物經(jīng)支氣管排出后則形成膿腔。此時(shí)肺泡、呼吸支氣管及細(xì)支氣管可遭到破壞?；撔匝装Y經(jīng)適當(dāng)治療可以逐漸吸收，膿腔閉合，也可殘留纖維灶。病理（二） 治療不當(dāng)，膿腔壁發(fā)生纖維組織增生時(shí)，則可形成慢性肺膿腫。 血源性肺膿腫為敗血癥的并發(fā)癥。經(jīng)血行至肺部的化膿菌，首先引起血管栓塞、細(xì)菌繁殖，并形成化膿性肺炎灶。進(jìn)而沿支氣管肺泡系向周圍蔓延，使化膿性炎性灶由小變大。在短時(shí)間內(nèi)病灶液化，壞死物排出形成薄壁膿腔。治療及時(shí)可不留任何痕跡而治愈。膿腫破入胸腔可形成膿胸。臨床癥狀 肺膿腫可發(fā)生于兒童及成人。支氣管源性肺膿腫發(fā)病急，以高熱、白細(xì)胞顯著增多為特點(diǎn)。膿腫形成時(shí)間一般在8一10天

13、，此時(shí)出現(xiàn)咳嗽并咯出大量膿痰，有臭味。血源性膿腫首先表現(xiàn)敗血癥癥狀，病人有高熱、寒戰(zhàn)及全身中毒癥狀， 白細(xì)胞明顯增多，血培養(yǎng)陽性。出現(xiàn)咳嗽、咯痰時(shí)應(yīng)考慮發(fā)生肺膿腫的可能。肺膿腫經(jīng)3個(gè)月不愈可變?yōu)槁苑文撃[，血源性肺膿腫轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑文撃[者少見。X線表現(xiàn)（一） (1)肺膿腫形成前可表現(xiàn)為大小不同、邊緣模糊的斑片狀或大片狀陰影。支氣管源性肺膿腫多為單發(fā)，病變范圍可為大灶甚至占一大葉的大部分。血源性者表現(xiàn)為兩肺中下野多發(fā)球形或不規(guī)則斑片狀病灶。 (2)形成肺膿腫后，支氣管源性肺膿腫在大片陰影中可見密度減低區(qū)，其中可見液平。慢性肺膿腫以膿腫壁較厚、周圍浸潤少為特征。血源性肺膿腫在短時(shí)間內(nèi)(多在l一2天內(nèi)

14、或34天內(nèi))可在兩肺中下野形成多發(fā)薄壁空洞，有的洞內(nèi)無液平，有的洞內(nèi)有液平，洞周圍浸潤少。X射線表現(xiàn)（二） (3)膿腫吸收可表現(xiàn)為空洞逐漸縮小乃至閉合。周圍炎性滲出吸收可不留任何痕跡，或殘留范圍不等、呈不規(guī)則的纖維灶，也可呈殘留較長時(shí)間而不吸收的肺大泡，血源性肺膿腫吸收后多不留任何痕跡。 (4)膿胸表現(xiàn)：肺膿腫可并發(fā)膿胸或包裹性膿胸，在X射線上包裹性膿胸表現(xiàn)為靠胸壁的扁丘狀陰影，胸腔積膿可表現(xiàn)為胸下部大片狀陰影，膈角也為陰影占據(jù)。膿胸吸收以后不留痕跡，也可留下胸膜增厚及胸膜粘連，膿腫愈合后遺留的肺內(nèi)纖維灶或胸膜增厚均可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。支氣管胸膜瘺也是肺膿腫的并發(fā)癥之一，此時(shí)出現(xiàn)液氣胸X射線表現(xiàn)，但不可將穿刺后液氣胸誤認(rèn)為支氣管胸膜瘺。鑒別診斷 在急性期(1.5個(gè)月內(nèi))，支氣管源性肺膿腫需與一般肺炎鑒別。多發(fā)性肺膿腫需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別。在亞急性期(發(fā)病后1.5個(gè)月以上)及慢性期(發(fā)病后3個(gè)月以上)應(yīng)注意與肺