ALPPS聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)課件

1、LOGO聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy（ALPPS）南京醫(yī)科大學(xué) 蔡創(chuàng)背景知識(shí)剩余肝臟體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）標(biāo)準(zhǔn)肝體積（standard liver volume， SLV） 30%（正常肝臟）FLR/SLV 40%（合并肝病，如化療肝損害、 脂肪肝、膽汁淤積、肝纖維化等）ALPPS第一步手術(shù)以右肝切除為例第 1 次手術(shù)進(jìn)入腹腔探查后，使用術(shù)中超聲檢查確定肝臟腫瘤的位置和分布。先切除左肝子灶，然后結(jié)扎或切斷

2、右側(cè)門靜脈，游離肝臟及右肝短靜脈。切除膽囊后，沿肝鐮狀韌帶進(jìn)行肝臟實(shí)質(zhì)離斷至下腔靜脈，肝斷面通過膽囊管殘端注射染料找出膽汁漏點(diǎn)加以縫合，結(jié)扎膽囊管。手術(shù)保留的右肝靜脈、右肝動(dòng)脈留置黑絲線圍繞作標(biāo)記。以醫(yī)用塑料膠袋包裹右肝，分別于右膈下、塑膠袋內(nèi)各置入1 根引流管、關(guān)腹。3ALPPS第二步手術(shù)術(shù)后 6 d 行 CT 檢查計(jì)算 FLR，如無殘余腫瘤且 FLR、FLR/SLV 均達(dá)到安全界限。第 2 次手術(shù)：經(jīng)原切口入腹，分離粘連后，切斷和結(jié)扎右肝動(dòng)脈、膽管和靜脈，再次測(cè)試斷面有無膽漏，最后留置引流管關(guān)腹。ALPPS起源背景首先提出了門靜脈右支栓塞技術(shù)（PVE），促使左葉肝臟再生增大，從而安全實(shí)施右

3、半肝或右三葉切除1980 年，Makuuchi （日）提出了使用二步肝切除術(shù)治療多發(fā)性肝臟腫瘤（切除腫瘤A 等待余肝增生后切除腫瘤B）2000年，Adam 等（法）開展了雙側(cè)肝腫瘤的二步肝切除術(shù)（切除腫瘤A PVE+余肝增生后切除腫瘤B ）2004年，Jaeck等（法） 改進(jìn)了上述的“二步法肝切除”手術(shù)（切除腫瘤A PVL+余肝增生后切除腫瘤B ）2007年， Clavien等（瑞士） ALPPS出現(xiàn)與發(fā)展沿鐮狀韌帶離斷肝臟，同時(shí)結(jié)扎右門靜脈，能促使左肝在8d后顯著增生。在嘗試實(shí)施2例后，Schlit與其他外科醫(yī)生（主要在德國）進(jìn)行了交流分享2007年Schlitt（德）在第9屆歐非肝膽胰會(huì)議

4、上用海報(bào)的形式首次報(bào)道了例病人行斷肝聯(lián)合門靜脈結(jié)扎術(shù)的療效2011年Baumgart等（德）匯總德國5家大學(xué)醫(yī)院25例行ALPPS病人的臨床資料，在Annals of Surgery上發(fā)表；de Santibaes和Clavien在同期上作出點(diǎn)評(píng)，認(rèn)為該術(shù)式是最富有前景的肝膽技術(shù)的創(chuàng)新突破之一，建議命名為“ALPPS”2012年Schnitzbauer等（德）ALPPS優(yōu)勢(shì)PVE、PVL治療后FLR增生效率不高，30 45 d內(nèi)肝臟只增生（hypertrophy）約20%35%，部分患者因此失去手術(shù)機(jī)會(huì)。 ALPPS僅需69d，F(xiàn)LR即可增長40%160%，大大提高手術(shù)切除機(jī)會(huì)。ALPPS缺點(diǎn)

5、一究竟是否能夠有效延長生存期目前尚不明確術(shù)后復(fù)發(fā)率情況不明確循證醫(yī)學(xué)等級(jí)較低10ALPPS禁忌證剩余肝臟存在不可切除的腫瘤不可切除的原發(fā)腫瘤、肝外轉(zhuǎn)移不能行R0切除患有手術(shù)高危基礎(chǔ)疾病或重度門靜脈高壓癥不能耐受麻醉12ALPPS手術(shù)細(xì)節(jié)觀點(diǎn)不一第二步手術(shù)具體時(shí)間早第一步手術(shù)后7d可減輕肝斷面膽漏和肝段缺血等原因?qū)е碌母腥竞透螇乃赖炔l(fā)癥發(fā)生率晚第一步手術(shù)后14d對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率無明顯影響，可令肝臟充分增生客不同患者情況不同，肝臟背景、FLR、預(yù)增體積均有差異，單以天數(shù)進(jìn)行體積增大評(píng)估太粗糙14ALPPS tricks是否結(jié)扎中肝靜脈1是否結(jié)扎右肝管2是否切除可能壞死的段肝實(shí)質(zhì)3是否采用無

6、菌塑料袋包裹右肝減少粘連4全腹腔鏡下與開腹行ALPPS的優(yōu)劣5復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院時(shí)間：2013年4月基本信息：男，50歲，“直腸癌術(shù)后3年余，發(fā)現(xiàn)肝占位一周”；病史：無；CT：右肝巨大肝癌（16x10 x10cm），合并肝左內(nèi)葉衛(wèi)星灶；術(shù)前診斷：MHC16術(shù)前：FLR 291ml，SLV 1373ml，F(xiàn)LR/SLV=21%Child-Pugh A級(jí)，MELD 4分術(shù)后7d：FLR 579ml，SLV 1373ml，F(xiàn)LR/SLV=42%Child-Pugh B級(jí)，MELD 16分99%復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院17復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)：ALPPS并發(fā)癥：Dindo-Clavien I-II級(jí)

7、（：術(shù)后出現(xiàn)不需要的藥物、外科、內(nèi)鏡以及反射介入治療的并發(fā)癥，但包括藥物治療止吐藥、退燒藥、止痛藥、利尿藥、電介質(zhì)、理療，同樣包括切口感染在床邊打開；：需要藥物治療不包括1期用藥的患者，切口感染需要抗生素治療，輸血和全腸外營養(yǎng)包括在內(nèi)）結(jié)局：第二步手術(shù)術(shù)后10天出院，3周后隨訪結(jié)果良好病理：HCC18中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院時(shí)間：2013年8月基本信息：女，61歲，“HCC行TACE術(shù)后一月”；病史：乙肝病史；肝功能：Child-Pugh A級(jí)，ICG（R15）3.5%；CT：肝右葉巨塊型肝癌并右肝多發(fā)轉(zhuǎn)移（最大直徑11cm），腫瘤侵犯右半肝及左內(nèi)葉，余無異常；術(shù)前診斷：HCC20術(shù)前：FLR

8、188ml，SLV 977ml，F(xiàn)LR/SLV=19.2%Child-Pugh A級(jí)術(shù)后6d：FLR 406ml，SLV 977ml，F(xiàn)LR/SLV=41.6%Child-Pugh A級(jí)115.9%中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院21浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院時(shí)間：2014年5月基本信息：女，61歲，“發(fā)現(xiàn)AFP升高5天”；病史：乙肝病史30余年，口服拉米夫定+阿德福韋酯；2年前行“開腹右肝結(jié)節(jié)切除+膽囊切除術(shù)”肝功能：Child-Pugh A級(jí)，ICG（R15）3.5%；CT：肝S2占位性病變，肝硬化，余無異常；術(shù)前肝占位穿刺活檢：HCC23術(shù)前：FLR 387ml，SLV 1010ml，F(xiàn)LR/S

9、LV=38.3% 40%術(shù)后9d：FLR 753.7ml，SLV 1010ml，F(xiàn)LR/SLV=74.6%94.8%浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院24LOGOEarly Survival and Safety of ALPPSFirst Report of the International ALPPS RegistrySchadde E, Ardiles V, Robles-Campos R, et al. Annals of surgery IF 7.18826AIMS圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素總生存率和無瘤生存率余肝快速肥大的影響因素圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率

10、Clavien-dindo分期：術(shù)后出現(xiàn)不需要的藥物、外科、內(nèi)鏡以及反射介入治療的并發(fā)癥，但包括藥物治療止吐藥、退 燒藥、止痛藥、利尿藥、電介質(zhì)、理療，同樣包括切口感染在床邊打開；：需要藥物治療不包括1期用藥的患者，切口感染需用抗生素，輸血和全腸外營養(yǎng)包括在內(nèi)；：需要外科、內(nèi)鏡、放射介入治療；a：不需要全身麻醉；b：需要全身麻醉；：威脅生命的并發(fā)癥（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）需要IC（間斷監(jiān)護(hù)）或ICU處理；a：一個(gè)器官功能不全（包括透析）b：MOFV：死亡32Rate of severe complications and mortality for different tumor types Logistic regression analysis for severe complications and mortalitySurvival and Disease-Free SurvivalSurvival in ALPPS p