內(nèi)分泌常見(jiàn)疾病課件

1、內(nèi)分泌常見(jiàn)疾病診治內(nèi)分泌系統(tǒng)及功能內(nèi)穩(wěn)態(tài)生長(zhǎng)發(fā)育生殖應(yīng)激/ images/endocrine.jpg內(nèi)分泌常見(jiàn)病與多發(fā)病From P.Zimmet et al.:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003世界范圍糖尿病的流行及發(fā)展趨勢(shì)2008 ADA2007246 million2025380 millionNew diagnosis 7 million / year估算城市糖尿病消費(fèi)188.2億，占總衛(wèi)生費(fèi)4% 無(wú)并發(fā)癥者19%，有并發(fā)癥者81% 平均普通糖尿病病人年費(fèi)用3726元 平均有并發(fā)癥者年費(fèi)用13897元

2、中國(guó)糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查2002年上海復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的局部調(diào)查一、分型 1型：胰島細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏。 免疫介導(dǎo)：胰島細(xì)胞抗體、胰島素抗體或谷氨 酸脫羧酶抗體陽(yáng)性，青少年多見(jiàn)。 LADA(1.5型）：Latent autoimmune diabetes in adults.成人隱匿性自身免疫性糖尿病。 特發(fā)性：遺傳性強(qiáng)，與HLA無(wú)關(guān)，缺乏自身免疫損 傷的免疫學(xué)證據(jù)。 2型：胰島素抵抗為主伴胰島素缺乏； 或胰島素分泌缺陷伴胰島素抵抗。 特殊類型 1.胰島細(xì)胞功能基因缺陷-MODY16，屬 常染色體突變；此外還有線粒體基因突變。 2.胰島素作用遺傳性缺陷。 3.內(nèi)分泌疾病-皮質(zhì)醇增多癥

3、、肢端肥大等。 4.胰腺外分泌疾??； 5.藥物或化學(xué)品； 其它若干。 妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM） 篩查：妊娠2428周，口服葡萄糖50g OGTT: 口服葡萄糖100g IGT按照糖尿病處理（二）2型糖尿?。?1.遺傳因素：多基因、廣泛的遺傳異質(zhì)性 （基因診斷-MODY、線粒體基因突變糖尿?。?2.環(huán)境因素：老齡化、營(yíng)養(yǎng)、肥胖、體力活動(dòng)減少、 生活方式西化、子宮內(nèi)環(huán)境不良等等。 3.胰島素抵抗/高胰島素血癥： 胰島素分泌第1相消失 4.糖耐量減低（IGT）/空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG） 5.臨床糖尿病最新研究發(fā)現(xiàn)：IFG患者細(xì)胞功能損失近

4、50IGT階段B細(xì)胞功能喪失80三、臨床表現(xiàn) （一） 1型：起病急，常突然出現(xiàn)多飲、多尿、 多食，易出現(xiàn)酮癥酸中毒。 環(huán)孢菌素+胰島素治療促進(jìn)緩解。 亦可見(jiàn)自行緩解數(shù)月-2年，此后需 胰島素終身治療。 （二）2型：典型為“三多一少”，出現(xiàn)此癥狀 多有2年以上病史。相當(dāng)病人是查體 或因其它病就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)。糖尿病急性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)： 1.酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷 2.感染：皮膚化膿性感染、結(jié)核、尿路感染糖尿病慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)1.心血管疾病：冠心病，植物神經(jīng)病變-固定心率； 無(wú)痛性心梗；肢體/端壞疽。2.腦血管病變：腔梗塞、腔出血。3.腎臟病變：腎小球基底膜增厚，濾過(guò)率(GFR) 微量蛋白

5、尿/間歇性蛋白尿持續(xù)性蛋 白尿(GFR) -臨床白蛋白尿終末期 腎病氮質(zhì)血癥、腎衰。4.神經(jīng)病變：感覺(jué)異常肢端麻木、疼痛；植物神經(jīng) 功能紊亂陽(yáng)痿、泌汗異常；胃腸神經(jīng) 病變、神經(jīng)性膀胱、體位性低血壓、顱 神經(jīng)病變。糖尿病合并褥瘡李XX ，男，75歲；住院費(fèi)用：！住院時(shí)間：2008-2-102008-7-25，總計(jì)166天糖尿病足謝XX，女，63歲；住院費(fèi)用：29144.20元住院時(shí)間：2008-11-172009-1-18，總計(jì)62天糖尿病足 任XX，男，68歲；住院費(fèi)用： 32716.12元住院時(shí)間：2009-6-3住院中，總計(jì) 82天四、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷 1.尿糖、尿酮體、尿微量白蛋白 2.

6、血糖 3.糖化血紅蛋白：812w血糖水平， 糖化血漿白蛋白：23w血糖水平 4.血漿胰島素、C肽（釋放試驗(yàn)） 5.自身抗體GDA、ICA、IAA 6.血脂：甘油三脂、膽固醇 7.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)： 75g葡萄糖配成25%溶液，5分鐘內(nèi)喝完。 兒童1.75g/Kg，但總量 75g8.靜脈注射葡萄糖耐量試驗(yàn)(IVGTT): 胃切除后、胃空腸吻合術(shù)后、吸收不良綜合征、 實(shí)驗(yàn)研究等。OGTT注意事項(xiàng)： 1.晚餐后禁食，可飲水，第2天清晨空腹進(jìn)行。 2.試驗(yàn)前3-6天需進(jìn)食適量碳水化合物，主食4兩 3.試驗(yàn)前、試驗(yàn)中臥床休息。 4.禁煙、酒、咖啡等刺激性物質(zhì)。五、治療 (一）飲食治療（二）

7、運(yùn)動(dòng)治療（三）藥物治療 1.口服降糖藥 磺脲類： 優(yōu)降糖、美吡達(dá)、糖適平等 作用機(jī)理：促進(jìn)胰島素分泌(30%殘存) 增強(qiáng)胰島素敏感性。 適應(yīng)癥： 非肥胖2型糖尿病 非磺脲類胰島素促泌劑：瑞格列奈，那格列奈 作用機(jī)理：與磺脲類作用位點(diǎn)不同 適應(yīng)癥： 同磺脲類2.胰島素 適應(yīng)癥： 1型糖尿病、 2型糖尿病中口服藥失 效者、存在嚴(yán)重并發(fā)癥者，感染、結(jié) 核，妊娠，手術(shù)，全胰腺切除。 副作用：低血糖、過(guò)敏、脂肪萎縮、視力模糊、 抗體、體重 種類：來(lái)源-基因重組人胰島素/豬/牛胰島素 胰島素類似物 作用時(shí)間-速效、短效、中效、長(zhǎng)效 方法：普通注射、胰島素筆、胰島素泵 黎明現(xiàn)象Somogyi現(xiàn)象 3.胰升糖

8、素樣肽1(GLP-1)類似物 二肽基肽酶（DDP）抑制劑 GLP-1可以 刺激胰島細(xì)胞葡萄糖介導(dǎo)的胰島素分泌； 抑制胰升血糖素，減少肝糖輸出； 延緩胃內(nèi)容物排空； 改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性； 抑制食欲及攝食 GLP-1 在體內(nèi)迅速被DDP降解而失去活性。 4.胰腺移植、胰島細(xì)胞移植（五）血糖控制標(biāo)準(zhǔn)-盡可能達(dá)到正常水平。（六）療效監(jiān)測(cè)-self-monitoring of blood glocuse（七）糖尿病合并妊娠的治療。（八）糖尿病慢性并發(fā)癥的治療六、預(yù)防 三級(jí)預(yù)防高危人群糖尿病并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒Diabetic ketoacidosis高滲性非酮癥糖尿病昏迷Hyperosmol

9、ar nonketoticdiabetic coma DKA HONKDC病史 青少年，DM史 老年，常無(wú)DM史誘因 感染，INS中斷 感染，脫水起病 較慢（24d） 更慢（數(shù)天）癥狀 厭食惡心嘔吐 嗜睡幻覺(jué)震顫抽搐 口渴多尿昏睡體征 皮膚 失水干燥 失水 呼吸 深快 加快 脈搏 細(xì)速 細(xì)速 血壓 下降 下降 DKA HONKDC化驗(yàn) 尿糖 2+4+ 2+4+ 酮體 2+4+ 2+ 血糖 16.733.3 33.3 mmol/L 血鈉 降低/正常 增高 血鉀 正常/稍高 正常/增高 pH 降低 正常/降低 CO2-CP 降低 正常/降低 血漿 正常/稍高 顯著增高 滲透壓 350mosm/L復(fù)

10、習(xí)思考題糖尿病的分型？糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？糖尿病的口服藥物適應(yīng)癥與常見(jiàn)副作用？胰島素的適應(yīng)癥與副作用？糖尿病酮癥酸中毒的治療原則？糖尿病非酮癥高滲性昏迷的治療原則？甲狀腺疾病(Thyroid Diseases)甲狀腺激素反饋調(diào)節(jié)甲狀腺激素的生理作用甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(Hyperthyroidism) 簡(jiǎn)稱甲亢，系甲狀腺產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多所引起的甲狀腺毒癥。甲亢的分類甲狀腺甲亢 1.Graves病GD 2.甲狀腺炎并甲亢 3.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 4.功能自主性腺瘤 5.濾泡狀甲狀腺癌 6.新生兒甲亢 7.碘甲亢垂體性甲亢：垂體TSH瘤/TSH細(xì)胞增生 垂體對(duì)TH不敏感HCG相關(guān)甲亢：絨毛膜癌、葡萄

11、胎，惡性腫瘤卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫(yī)源性甲亢 Graves病(GD)病因與發(fā)病機(jī)理 （一）遺傳因素 同卵雙胞胎發(fā)生率30-60%，異卵雙胞胎發(fā)生率3-9% 。 HLA-Bw46、B5為中國(guó)人患病的相對(duì)危險(xiǎn)因子。 （二）精神、環(huán)境因素 精神創(chuàng)傷、感染應(yīng)激等，神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌交互作用。 （三）免疫功能異常： *促甲狀腺素受體抗體 TRAb ( TSH- receptor antibodies) TSAb (thyroid stimulating antibody) TSBAb (TSH stimulating blocking antibody) TGI (thyroid growth immuno

12、globulins) * TSAb可經(jīng)胎盤(pán)致新生兒甲亢。臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)：甲狀腺腫大，甲狀腺毒癥，突眼。 女性多見(jiàn)，女/男5/1，20-40歲多發(fā)。 （一）甲狀腺腫：多呈彌漫性、對(duì)稱性腫大。質(zhì) 軟、表面光滑、無(wú)壓痛、隨吞咽上下移動(dòng) 可觸及細(xì)震顫或聞及血管雜音。 甲狀腺大小與病情輕重?zé)o明顯關(guān)系。 （二） 甲狀腺毒癥高代謝癥群T3T4分泌增多代謝，產(chǎn)熱、散熱 患者皮 膚潮濕、紅潤(rùn)，怕熱、多汗 可有低熱；高熱危象！糖 代 謝：吸收，氧化利用，肝糖分解 合并 IGT/DM。脂 代 謝：膽固醇分解 血膽固醇蛋白代謝：分解，負(fù)氮平衡削瘦、體重 乏力；尿肌酸排出。精神、神經(jīng)系統(tǒng) 煩躁、易怒，緊張、多慮、失

13、眠。躁狂/精神分裂 偶有淡漠、抑郁者。手、舌震顫，腱反射亢進(jìn)。 心血管系統(tǒng) 心悸、氣短；心動(dòng)過(guò)速90次以上；第一心音亢進(jìn)， 雜音；收縮壓升高、脈壓增大；毛細(xì)血管搏動(dòng)征； 甲亢心臟病心律失常，心臟擴(kuò)大，心衰等。消化系統(tǒng) 多食消瘦、大便次數(shù)多；納差或呈惡液質(zhì)者。 病情嚴(yán)重者可有肝功損害、膽汁淤積性黃疸。神經(jīng)肌肉、骨骼系統(tǒng) 伴周期性麻痹-東方、青年、男性，低鉀所致 慢性甲亢性肌病-累及近軀干肌群 伴重癥肌無(wú)力-瞼下垂 骨質(zhì)疏松- T3T4 脫鈣，杵狀指血液系統(tǒng) 白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞增多，血小板減少紫癜生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)； 男性陽(yáng)萎。 眼征 良性突眼：眼球突出-露白，突眼度18mm； 瞬目減

14、少；上瞼攣縮，眼裂增寬-凝視； 下看-上瞼；上看-額紋；輻輳反射不良； 交感神經(jīng)興奮，眼外肌群、上瞼肌張力 惡性突眼：占5%，甲亢與突眼程度無(wú)明顯關(guān)系， 某些患者T3T4正常后突眼加重 突眼分級(jí)：輕中重-突眼度、復(fù)視、視神經(jīng)受累其它 1、脛前黏液性水腫 5 2、淡漠型甲亢 老年人多見(jiàn)，淡漠、消瘦、厭食 -惡液質(zhì) 3、甲亢性心臟病 心率失常、心衰、 心臟增大等 4、T3或T4型甲亢 碘缺乏/老年，碘過(guò)量/全身性疾病 5、亞臨床甲亢 TSH 6、妊娠甲亢 高代謝、消瘦、TGB T3T4 ， 7、甲亢危象實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清T3T4檢查：受甲狀腺結(jié)合球蛋白影響 妊娠、雌激素、肝硬化-TBG- T3T4

15、 雄激素、低蛋白血癥-TBG- T3T4 血清游離T3T42、rT33、TSH測(cè)定4、甲狀腺抗體 TSAb，TPOAb，TGAb，TMAb5、甲狀腺攝碘率：孕婦、哺乳期禁此檢查 正常 3h：5-25%， 24h：20-45% 甲亢 3h： 25%， 24h： 45%6、TRH興奮試驗(yàn)：TSH無(wú)反應(yīng)-甲亢， 甲功正常的Graves眼病7、T3抑制試驗(yàn)：冠心病、甲亢心、重甲亢禁此8、B超、ECT甲狀腺及結(jié)節(jié)9、CT、MRI突眼、眶內(nèi)腫瘤診斷、鑒別診斷治療（一）抗甲狀腺藥物（ATD） 硫脲類 丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑類 他巴唑（MMI） 作用機(jī)制：抑制碘活化- T3T4合成全過(guò)程 適應(yīng)癥： 用

16、法：46周癥狀控制逐漸減量維持 副作用：白細(xì)胞減少、皮疹、肝損害 注 意：甲腫、突眼強(qiáng)的松、甲狀腺制劑 受體阻斷劑（哮喘、房室阻滯）（二）放射碘治療適應(yīng)癥：中度、年齡25y、ATD無(wú)效或過(guò)敏、 不宜或不愿手術(shù)禁忌癥：妊娠/哺乳、年齡、心肝腎功能/肺結(jié)核 WBC39、心動(dòng)過(guò)速（ 140次/分） 1.降低血中甲狀腺素水平： 首選：丙基硫氧嘧啶600mg，此后250mg，4/日。 碘制劑：復(fù)方碘溶液30-60滴，此后5-10滴/6h。 或碘化鈉0.5-1g/12-24h靜滴。 2.降低外周組織對(duì)兒茶酚胺的敏感性： 心得安 20-40mg/6-8h；利血平1-2mg/ 6-8h。 3.抗應(yīng)激：氫考50

17、-100mg靜滴/ 6-8h，逐漸減量。 4.對(duì)癥處理：降溫-物理降溫，人工冬眠，抗感染等。甲狀腺功能減退癥（Hypothyroidism）概述TH合成、分泌、生物效應(yīng)不足所致呆小病/克汀病、幼年型甲減、成年型甲減 粘液性水腫病因原發(fā)性繼發(fā)性TSH/TH不敏感綜合征臨床表現(xiàn)成年型 男女1510一般表現(xiàn) 怕冷、懶言、少動(dòng)、乏力、納差、低體溫精神神經(jīng) 記憶、智力、反應(yīng)，嗜睡，抑郁， 腱反射延長(zhǎng)肌肉關(guān)節(jié) 軟弱無(wú)力，肌萎縮/肥大，肌肉關(guān)節(jié)疼痛心 血 管 竇緩，心界大心音弱，心包積液，膽固醇消化系統(tǒng) 厭食腹脹便秘，腸梗阻，貧血內(nèi) 分 泌 月經(jīng)量多期長(zhǎng)，PRL，不育。粘液性水腫 病重，表情淡漠、面色蒼白、眼瞼浮腫 皮膚干燥發(fā)涼腫脹粗糙脫屑、毛發(fā)稀疏， 貧血/胡蘿卜素血癥手腳掌姜黃色呆小病 起病越早越嚴(yán)重出生體重，不活潑，不主動(dòng)吸奶體格、智力發(fā)育遲緩，表情呆滯神經(jīng)型、粘液性水腫型、混合型幼年型介于成人型與呆小病之間幼兒呆小??；兒童與成人型相似檢查一般檢查HGB：鐵缺乏小細(xì)胞貧血 Vit12、葉酸巨細(xì)胞性貧血生化：血脂、血糖甲狀腺功能TSH、TT4 / FT4、TT3 / FT3、rT3甲狀腺攝碘率病