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文檔簡介

1、產科手術麻醉第1頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日一 概述:因產科麻醉關系到產婦及新生兒的安全,故學習本章前了解產婦的生理變化及胎兒的血液循環(huán)情況。第2頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日一) 產婦主要生理變化 血容量變化:血容量增加、血粘度降低、血細胞比積減低。血流動力學變化:心排量增加、外周血管阻力下降(故血壓不一定升高),易出現(xiàn)下肢浮腫。增大的子宮壓迫下腔靜脈,出現(xiàn)仰臥位綜合癥及硬膜外間隙、蛛網膜下腔因靜脈叢擴張而容積縮小。血液系統(tǒng)變化:凝血因子含量升高,而溶纖維活力下降,致產婦血液凝固性增加,易形成血栓栓塞。體內孕激素含量升高,平滑肌張力下降,

2、同時因腹內壓升高易出現(xiàn)嘔吐。第3頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日二) 胎兒血液循環(huán)特點: 胎兒與母體之間有胎盤屏障。胎兒肺循環(huán)是高阻低流量型。第4頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日二 麻醉藥對母體與胎兒的影響麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥都有不同的中樞抑制作用,且均有一定數量通過胎盤進入胎兒血循環(huán)。第5頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日一)藥物進入胎盤的影響因素:絕大部分麻醉藥均通過單純擴散方式通過胎盤,其擴散速度附合Fick公式: Q/f= KA(Cm-Cf)/D Q/f:擴散速度K: 擴散常數A: 擴散面積Cm: 母體血中濃Cf:

3、胎兒血中濃度從公式中以看出,對一產婦來說,主要與麻醉藥的K決定的。K主要與下列因素有關:藥物的脂溶性(油/水分配系數決定) PKa值(離子化率) 分子量:分子量越大,越不易通過胎盤第6頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日二)主要麻醉藥進入胎盤及胎兒的影響 1.主要麻醉鎮(zhèn)痛藥:嗎啡、哌替啶、芬太尼都極易透過胎盤,對胎兒產生一定的抑制。但對哌替啶來說,可在胎兒娩出前1h內肌注或4h以上使用為宜。因為1)肌注哌替啶,臍靜脈濃度出現(xiàn)延遲。2)其抑制新生兒呼吸中樞是通過其分解產物引起,而哌替啶生物降解需23h。第7頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日 2、非巴比妥

4、鎮(zhèn)靜藥:安 定、氯丙嗪、異丙嗪、氟 哌啶。對胎兒均有一定的抑制作用,盡可能少用。3、巴比妥類藥硫噴妥鈉:能迅速透過胎盤,但靜脈注射后很少出現(xiàn)新生兒睡眠,因為SP二次分布的特點,大部分與脂肪組織結合,故腦內的濃度較低,但不能大量應用。一般限制在總量7mg/kg,一次劑量34mg/kg。第8頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日4、局部麻醉藥根據局麻藥的分子量、溶解度、油/水分配系數與蛋白的結合度,可得知布比卡因進入胎兒體內較小。根據降解途徑:酯類:大部分經血漿、肝內假性膽堿酯酶水解。少部分在胎盤內水解,移行到胎體內量少,較安全。酰胺類:在肝臟降解。胎盤不分解,進入胎內較多。但酰

5、胺類局麻作用可靠,臨床上常用Lidocaine、Bupivacaine。第9頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日5、全身麻醉藥ketamine:具有催產、消除陣痛、增強子宮張力的作用,對新生兒無抑制,因此可用于急診產科手術。禁忌征:精神病史、先兆子癇、子宮破裂。-OH:當胎兒存在嚴重窒息時可以應用,因-OH有改善腦代謝、降低氧耗量的作用,一般情況下不主張用,因易通過胎盤,消除半衰期較長,可影響胎兒肌張力。禁忌征:妊娠高血壓、先兆子癇; 低鉀。SP:前已講過。第10頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日吸入麻醉藥:1)氧化亞氮:可迅速透過胎盤,可促進子宮收縮

6、。 2)其它:乙醚、氟烷、異氟醚、安氟醚均易透過胎盤,并抑制子宮收縮。因N2O對母嬰呼吸循環(huán)影響小,且促進子宮收縮,防止產后大出血,可安全用于產科。第11頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日肌肉松弛藥1)琥珀膽堿:脂溶性低;迅速被膽堿酯酶分解。通過胎盤量很少。但若大量應用300mg時;孕婦膽堿酯酶活性異常時。胎兒體內琥珀膽堿含量新生兒呼吸抑制。2)哌庫溴銨:分子量較大,臨床應用未見有異常情況。第12頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日因此總結如下:1)選椎管內麻醉時:可任意選局麻藥,連用藥量要減少,不能超過極量。 2)胎兒娩出前盡可能不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥,若

7、用,可肌 注Dolantine。3)選全麻:Ketamine 1.52.0mg/kg (特急病人)。SP、Scoline誘導插管,N2O維持。第13頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日第三節(jié) 產科手術的麻醉一、注意事項:預防嘔吐、誤吸;麻醉藥對胎兒的影響;仰臥位低血壓;有無出凝血異常。第14頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日二、麻醉選擇一般首選椎管內麻醉:1)硬膜外:選擇L12或L23,用藥量減少1/3。2)脊麻:選用低濃度局麻藥0.125%Bupivacaine68ml。特別注意仰臥位低血壓(處理方法:左傾 30)。3)全麻:適用于出凝血異常;產前大

8、出血;腦血管意外。預防誤吸:飽食病人,置胃管;盡可能清醒插管;快速插管時,助手前壓環(huán)狀軟骨;完全清醒后拔管。第15頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日第四節(jié) 新生兒窒息與急救一、新生兒窒息的病理生理1、呼吸不全: 原因:1)氣道內異物(羊水); 2)重度酸中毒; 3)低氧血癥; 4)中樞神經障礙; 5)麻醉藥。2、循環(huán)功能不全; 1)常用于新生兒低氧,低體溫,酸中毒存在時可誘發(fā)卵圓孔、動脈導管重新開放左右分流。 2)先心病。第16頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日二、新生兒窒息的評估:P238Apger評分法:心率、呼吸情況、肌張力、神經反射、皮膚色澤

9、。第17頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日三、新生兒復蘇復蘇主要內容:窒息缺氧、呼吸停止:呼吸復蘇。心率緩慢、心搏停止:心臟按壓。1、呼吸復蘇:1)810分:清除呼吸道分泌物;2)57分:身體刺激,吸氧;3)34分:面罩加壓給氧及碳酸氫鈉3ml/kg; 4)2分:氣管插管:F(814號)導管。2、心臟復蘇:1)適應征:心搏停止;心率80100次/分。2)心臟擠壓法(P239)第18頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日3、藥物治療:1)碳酸氫鈉3ml/kg;2)腎上腺素0.1mg/kg。4、低血容量原因:胎盤早剝,產前及產時大出血。治療:靜注25%Glucose2ml/kg;然后10%Glucose4ml/kg/h。第19頁,共20頁,2022年,5月20日,9點25分,星期日 注意不能

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