保留神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)

1、保留神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)第1頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一進(jìn)展期直腸癌近年來(lái)生存率有所改善Extended LymphadenectomyTotal Mesorectal Excision (TME)第2頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一TME及廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)的問(wèn)題泌尿系統(tǒng)功能障礙性功能障礙肛門括約肌失調(diào)第3頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一Tsuchiya(1983)Pelvic Autonomic Nerve Preservation (PANP)Autonomic Nerve-sparing Surgery (NSS)

2、第4頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一直腸的淋巴引流和神經(jīng)支配直腸中下段瘤 直腸上動(dòng)脈 腸系膜下動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈旁側(cè)方淋巴引流 直腸側(cè)韌帶（直腸中血管） 髂總和髂內(nèi) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)第5頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一PANP與根治性廣泛淋巴結(jié)清除術(shù)低位直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)受侵犯高于高位直腸癌 直腸上血管 腹主動(dòng)脈旁低位直腸癌 的淋巴結(jié) 直腸中動(dòng)脈及髂內(nèi) 髂總血管分布第6頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一植物神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng) 分布內(nèi)臟，心血管系和腺體 分為感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維 植物神經(jīng)植物神經(jīng) 交感部 - 中樞位于胸腰 副

3、交感 - 中樞位于腰骶部 第7頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一下腹神經(jīng)特征粗大位置固定，腹主動(dòng)脈分叉處呈網(wǎng)狀聯(lián)系分叉后左右下腹神經(jīng)還有較大分支射精功能第8頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一骨盆內(nèi)臟神經(jīng)特征細(xì)小，發(fā)自骶前孔24在側(cè)韌帶處應(yīng)注意細(xì)小叢狀纖維與直腸中動(dòng)脈交叉的細(xì)小纖維應(yīng)保護(hù)側(cè)韌帶附近盡量貼近直腸側(cè)壁骨盆內(nèi)臟神經(jīng)司陰莖勃起第9頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一第10頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一第11頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一第12頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月2

4、0日，0點(diǎn)25分，星期一第13頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一第14頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一第15頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一男性生殖功能勃起（Erection) - 骨盆內(nèi)臟神經(jīng)射精（Ejaculation) - 下腹神經(jīng)第16頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一 NVB血管分支和神經(jīng)纖維相伴行形成神經(jīng)血管束（ NVB）極細(xì)纖維與供應(yīng)前列腺，精囊，膀胱頸部及尿道血管伴行共同鑲嵌于致密的纖維脂肪結(jié)締組織中第17頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一生殖功能障礙勃起射精第18

5、頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一第19頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一PANP對(duì)泌尿功能的影響尿失禁尿潴留尿頻殘余尿 - 可測(cè)量第20頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一PANP的分型（Moriya,1995)型：全部保留自主神經(jīng)（TPAN)型：全部保留骨盆神經(jīng)。 切斷交感神經(jīng)（CPPN)型：部分保留骨盆神經(jīng)（PPPN)第21頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一PANP的分型 (Sugihara,1996)型：全部保留自主神經(jīng)型：切斷下腹神經(jīng)叢，保留雙側(cè) 骨盆神經(jīng)叢型：切斷下腹神經(jīng)叢，保留單側(cè) 骨盆神經(jīng)叢I

6、V型：完全切斷骨盆神經(jīng)第22頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一PANP的適應(yīng)證Age 60yrs, maleI型：腫瘤僅侵犯粘膜及肌層，無(wú)淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移 II型：腹膜返折以上的腫瘤，穿出腸壁， 疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第23頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一PANP的適應(yīng)證III型：腹膜返折以下腫瘤，疑有淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移（限于單側(cè)）IV型：腹膜返折以下環(huán)行生長(zhǎng)腫瘤穿透 腸壁，疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第24頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一PANP的術(shù)前準(zhǔn)備Endorectal Ultrasonography (EUS)CTBUS第25頁(yè)，共36頁(yè)，202

7、2年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一I II 型較易完成III型僅保留單側(cè)預(yù)保留神經(jīng)的一側(cè)盡量在完整切除病灶前題下貼近直腸側(cè)韌帶以下應(yīng)注意第26頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一PANP術(shù)后泌尿生殖功能的判斷術(shù)前及手術(shù)半年后進(jìn)行（術(shù)后6 - 12個(gè)月）問(wèn)卷形式面談缺乏有效的生理指標(biāo)第27頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一泌尿功能障礙(-） 功能正常，無(wú)泌尿功能障礙(+) 輕度功能障礙，尿頻，殘余尿50ml(+）嚴(yán)重功能障礙，因失禁和尿潴留而置 尿管第28頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一Patient Follow - upAs

8、says tumor marker (CEA,CA19-9)Liver ultrasonography every 3 monthsAbdominal-pelvic CT scansChest roentgenography every 6-12 months第29頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一PANP的療效評(píng)價(jià)Mortya306例PANP復(fù)發(fā)21%，多為Dukes C期病人Dukes A、B期病人復(fù)發(fā)率低，與廣泛淋巴結(jié)清掃手術(shù)相比，復(fù)發(fā)率并不高第30頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一傳統(tǒng)根治手術(shù)泌尿功能低下 30 - 70%陽(yáng)痿 18 - 34

9、%無(wú)射精 19 - 59%第31頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一PANP保留泌尿及生殖功能Moriya（1995） 17例雙下腹神經(jīng)保留，僅1例陽(yáng)痿PANP I型11例中僅1例射精障礙多數(shù)患者的泌尿及生殖功能得到保護(hù)第32頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一*Saito 術(shù)前放療+PANP 5年生存80.9%，局部復(fù)發(fā)6.7%*Hajo 廣泛淋巴結(jié)廓清術(shù) 5年生存 Dukes B 88% Dukes C 61% 局部復(fù)發(fā) 6%第33頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一PANP與根治性廣泛淋巴結(jié)清除術(shù) Yamakoshi (1997) 28例直腸癌，先行PANP，再將盆腹全部自主神經(jīng)及附近淋巴結(jié)切除（知情同意）腸系膜下叢 LN(+) 70.4%腹主動(dòng)脈叢 LN(+) 66.7%上下腹神經(jīng)叢 LN(+) 50.0% 右側(cè)下腹神經(jīng) LN(+) 35.7% 第34頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)25分，星期一PANP并發(fā)癥吻合口瘺 0 - 17.4%傷口裂開 6.3%麻痹性腸梗阻