抗菌藥不良反應(yīng)及其防治基本原則

1、一、常用抗菌藥的主要不良反應(yīng)（一） -內(nèi)酰胺類1. 青霉素類： 過敏反應(yīng)（皮疹、藥熱、過敏性休克等，以皮疹最常見） 皮疹：氨芐西林（10%20%） 過敏性休克：青霉素（0.004 %0.015%), 病死 率 5% 10% 胃腸道：常見于口服制劑，如腹瀉、惡心、嘔吐等。 阿莫西林（約3%）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。┮娪诟邉┝繎?yīng)用或腎功能減退患者局部刺激性： 靜脈炎、注射部位疼痛及硬結(jié)。 2. 頭孢菌素類： 過敏反應(yīng)：以皮疹為最常見，亦可見藥熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多等。過敏性休克較青霉素少見。 胃腸道反應(yīng)： 口服制劑較多見（惡心、嘔吐、腹瀉）。 局部刺激性：肌注時(shí)局部肌肉疼痛。 血液系統(tǒng)等：低凝血酶

2、原血癥而致出血及戒酒硫樣反應(yīng)（頭孢孟多、頭孢 哌酮、拉氧頭孢）。（二）氨基糖苷類1，腎毒性： 主要損害近曲小管，臨床上往往出現(xiàn)蛋白尿，管型尿和紅細(xì)胞（早期尿中可見2微球蛋白，管型及溶酶體水解酶等）腎毒性大?。盒旅顾?慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星 鏈霉素腎毒性發(fā)生率：慶大霉素 2%-10% 阿米卡星 3.4%-9.4% 也有報(bào)告，慶大霉素、阿米卡星、西索米星腎毒性未見差異，約10%。2，耳毒性：（1）前庭功能失調(diào)： 臨床上表現(xiàn)為眩暈、平衡失調(diào)程度：鏈霉素慶大霉素妥布霉素=卡那霉素=阿米卡星=新霉素奈替米星 （2）耳蝸神經(jīng)損害：臨床表現(xiàn)為聽力減退，耳聾 程度：新霉素阿米卡星=卡那霉素妥布霉素=

3、慶大霉素=鏈霉素奈替米星 發(fā)生率：報(bào)告不等，（可能與檢測(cè)方法靈敏度有關(guān)）（三）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素14元環(huán)：紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、地紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：麥迪霉素、乙酰麥迪霉素（美歐卡霉素)、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素及柱晶白霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物不良反應(yīng)較輕、嚴(yán)重不良反應(yīng)較少。主要的不良反應(yīng)有:胃腸道反應(yīng)：紅霉素較多見，以惡心、嘔吐、中上腹不適、食欲不振、腹瀉等常見。機(jī)理主要與促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)有關(guān)。新大環(huán)內(nèi)酯類胃腸道反應(yīng)：克拉霉素 10.6%，羅紅霉素 3.1%, 阿奇霉素 9.6%，16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素胃腸道反應(yīng)比紅霉素輕。（四）四環(huán)素類抗生素 常用藥物：四環(huán)素、多西環(huán)

4、素（強(qiáng)力霉素）、米諾環(huán)素等。 1， 胃腸道反應(yīng)：食道燒灼感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等 機(jī)理：局部刺激性；腸道菌群失調(diào)(腹瀉） 2， 肝毒性：“肝炎樣癥狀”偶可見于用藥10d后，停藥后可消失。 四環(huán)素大劑量靜滴（2g/d）可致急性肝細(xì)胞壞死。 3，腎毒性：多西環(huán)素、米諾環(huán)素較少見。腎功能不全者因能加重氮質(zhì)血癥使尿毒癥加重，禁用四環(huán)素，慎用多西環(huán)素、米諾環(huán)素。 4，牙齒及骨骼影響：妊娠、哺乳婦及兒童禁用。 5，神經(jīng)系統(tǒng)毒性：主要見于米諾環(huán)素。臨床表現(xiàn)有前庭功能障礙（眩暈、耳鳴、共濟(jì)失調(diào)、惡心、嘔吐等），發(fā)生率 4.5%-9.6%。多發(fā)生于用藥后3d，停藥后消失。（五）林可霉素與克林霉素 1，胃腸道

5、反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。 腹瀉率：林可霉素 10%-15%， 克林霉素4%-7% 機(jī)理：直接刺激；腸道菌群失調(diào)。 注意：假膜性腸炎（艱難梭菌大量繁殖產(chǎn)生外毒素所致），口服發(fā)生率比靜脈給藥者高3-4倍，可用口服甲硝唑治療。 2，過敏反應(yīng)：皮疹、藥物熱。 3，林可霉素大劑量及快速靜脈給藥可引起血壓下降及心電圖變化，故不可靜脈推注。（六）氟喹諾酮類（沙星類）近年來較廣泛應(yīng)用的人工合成抗菌藥。不良反應(yīng)發(fā)生率約10%（有報(bào)道高達(dá)13.8%）。主要不良反應(yīng)：1，消化系統(tǒng)反應(yīng)，其發(fā)生率各報(bào)道差異大，4.3%-20.0%。 2，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：2.0%-16%。3，其它不良反應(yīng)：造血系統(tǒng)：粒細(xì)胞缺乏、血小

6、板減少、全血減少。泌尿系統(tǒng)：血尿、腎功能損害。過敏反應(yīng)：皮疹、哮喘、急性喉頭水腫、過敏性 休克。光敏反應(yīng)、軟骨損傷及肌腱炎。（七）磺胺類、甲氧芐啶(TMP)及呋喃類1，全身應(yīng)用的磺胺： 變態(tài)反應(yīng)：最常見皮疹。嚴(yán)重者可發(fā)生滲出性多形紅斑，剝脫性皮炎。一般在用藥后7-10d內(nèi)出現(xiàn)。 造血系統(tǒng)：粒細(xì)胞減少或缺乏癥、血小板減少癥，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。溶血性貧血及血紅蛋白尿 G6PD缺乏者易發(fā)生。 肝損害：黃疸、肝功能減退、嚴(yán)重者急性肝壞死。 腎損害：結(jié)晶尿、血尿、管型尿。結(jié)晶尿、血尿與磺胺溶解度有關(guān)。 療程長或劑量大時(shí)應(yīng)與碳酸氫鈉同服并多喝水。 其它：胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、胃納差等）、中樞神經(jīng)系

7、統(tǒng)癥狀（精神錯(cuò)亂、定向障礙、幻覺、欣快感等）。2，甲氧芐啶 常與磺胺制成復(fù)合制劑；近年也有與頭孢氨芐或頭孢羥氨芐制成的復(fù)方制劑。用藥前應(yīng)注意各組份的不良反應(yīng)。常見不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲不振。 過敏反應(yīng)：搔癢、皮疹、偶見滲出性多形紅斑。 血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少、血小板減少、正性血紅細(xì)胞性貧血。3，呋喃類：呋喃坦啶、呋喃唑酮胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、胃納差、腹瀉。過敏反應(yīng)：皮疹、藥熱、嗜酸性粒細(xì)胞增加、粒細(xì)胞減少等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、頭暈、嗜睡、眼球震顫等。間質(zhì)性肺炎及肺纖維化：主要見于長期應(yīng)用呋喃坦啶者（6個(gè)月 或以上）。戒酒硫樣反應(yīng)：服藥期間飲酒或含酒精飲料可出現(xiàn)（呋喃唑酮

8、）。多發(fā)性神經(jīng)炎：腎功能減退或長期服用呋喃類藥物者發(fā)生。急性溶血性貧血：1個(gè)月內(nèi)新生兒及G6PD缺乏者尤易發(fā)生。（八）甲硝唑與替硝唑本類藥物對(duì)厭氧菌由強(qiáng)大的殺菌力，為治療原蟲及厭氧菌感染的重要選用藥物。1，胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、口腔金屬味，甲硝唑比替硝唑多見。2，過敏反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫，偶見粒細(xì)胞減少。3，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、頭痛、共濟(jì)失調(diào)，甲硝唑用量300mg/（kgd）時(shí)可引起癲癇大發(fā)作及周圍神經(jīng)病變（肢端麻木、感覺異常）。二、抗菌藥不良反應(yīng)防治基本原則（一）、抗菌藥物不良反應(yīng)類型1、A型（量變型異常）：由藥理作用增強(qiáng)所致。特點(diǎn)：可預(yù)測(cè)，常與劑量有關(guān)，發(fā)生

9、率高，死亡率低，停藥或減量后癥狀可減輕；抗菌藥物的不良反應(yīng)以A型反應(yīng)的毒性反應(yīng)較常見，包括對(duì)肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、胃腸道及局部刺激等。2、B型（質(zhì)變型異常）：與藥物正常的藥理作用無關(guān)。難預(yù)測(cè)、常規(guī)毒理篩選不能發(fā)現(xiàn)。發(fā)生率低、死亡率高，例如過敏反應(yīng)（各型），遺傳素質(zhì)特異質(zhì)反應(yīng)的溶血性貧血及耳聾等。3、其他 抗菌藥物長期大量使用?？砂l(fā)生二重感染（菌群交替癥）。 有些藥物的毒性反應(yīng)與過敏反應(yīng)相互摻雜，不能完全分開，例如大環(huán)內(nèi)酯類引起的膽汁淤積，磺胺藥引起的腎損害，氯霉素引起的貧血等。（二）、不良反應(yīng)的防治基本原則1、要嚴(yán)格選用藥品的適應(yīng)癥，不要濫用藥物，因?yàn)槊恳环N抗菌藥物應(yīng)用后均可發(fā)生毒性反應(yīng)

10、或過敏反應(yīng)；非處方藥（OCT藥）亦存在潛在的不良反應(yīng)，只是安全性有一定差異而已。2、要熟識(shí)藥物使用說明書，對(duì)新上市的藥品尤為重要，用藥前要充分了解其可能發(fā)生的不良反應(yīng)及其防治對(duì)策。對(duì)生理上特殊的人群如兒童、老年人、妊娠與哺乳婦和病理狀況（如肝、腎功能）要注意選擇藥物的合理性和用藥劑量。3、要常規(guī)詢問病史、家族史及當(dāng)前存在的慢性病及用藥情況。特別要注意藥物過敏史、家庭遺傳缺陷史（如G6PD缺乏、耳聾易感者等）、禁忌癥以及藥物相互作用存在的可能性，并應(yīng)重點(diǎn)向患者指出該藥應(yīng)特殊注意的事項(xiàng)。4、毒性較強(qiáng)的抗菌藥如氨基糖苷類、萬古霉素類、氯霉素類等，應(yīng)嚴(yán)格選用，劑量及療程必須適當(dāng)，在療程中要密切觀察一切不良反應(yīng)及其先兆癥狀，及作相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等）。有條件者應(yīng)定期檢測(cè)血藥濃度。5、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、亞胺培南/西司他丁、林可霉素、克林霉素等靜脈注射速度不宜過快，以免發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。6、抗菌藥物發(fā)生輕度毒性反應(yīng)時(shí)，一般可對(duì)癥處理，發(fā)生中度或重度毒性反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)減量或停藥，并根據(jù)病情需要改用其他抗菌藥。大多數(shù)抗菌藥物毒性于停藥后可減輕或消