規(guī)范行腰椎及腦脊液檢查課件

1、華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院李翠華腦脊液檢查及其臨床意義腦脊液（cerebrospinal fluid, CSF）概 述分布于各腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔、脊髓中央管內(nèi)比重為1.005 _ 無(wú)色透明細(xì)胞外液成人總量為平均130ml，平均日產(chǎn)量約500ml腦脊液產(chǎn)生于各腦室脈絡(luò)膜叢，主要是側(cè)腦室脈絡(luò)叢，其產(chǎn)生的量占腦脊液總量的95左右與血漿相比，其蛋白、脂質(zhì)與鈣含量較低，而氯化物、葉酸與鎂的含量較高正常情況下血液中化學(xué)成分只能選擇性地進(jìn)入CSF中，這種功能稱為 血-腦屏障(blood-cerebrospinai fluid barrier,BCB) 腦脊液循環(huán) 通 路生成:CSF產(chǎn)生于各腦室脈絡(luò)叢，主要是側(cè)腦室脈絡(luò)

2、叢 CSF經(jīng)室間孔間腦三腦室經(jīng)中腦導(dǎo)水管 橋延腦背方四腦室四腦室正中孔及倆個(gè)側(cè)孔流到腦和脊髓表面的蛛網(wǎng)膜下腔和腦池回吸收 主要由腦穹隆面的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收至上矢狀竇，小部分經(jīng)脊神經(jīng)根間隙吸收腦脊液的作用緩沖外力對(duì)腦、脊髓、神經(jīng)根等的影響調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力和平衡腦血流量充當(dāng)清除CNS某些新陳代謝產(chǎn)物與毒素的媒介營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)腦脊液檢查在神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷和預(yù)后判斷上有極其重要的意義 腰椎穿刺術(shù) 臨床上采集腦脊液最常用、最安全的方法 側(cè)臥位腰椎穿刺術(shù)手術(shù)程序：擺體位（曲頸抱膝）選穿刺點(diǎn)消毒鋪巾皮內(nèi)皮下及韌帶浸潤(rùn)麻醉進(jìn)針(自L3-L4椎間隙穿刺，穿刺針沿棘突方向緩進(jìn)，如遇到骨質(zhì)

3、，將針退到皮下糾正角度再穿刺，約進(jìn)針4-6cm時(shí),針穿黃韌帶及硬脊膜時(shí)有落空感，再進(jìn)少許，拔針芯腦脊液滴出。如無(wú)液體滴出，放回針芯調(diào)整深度，或遇低顱壓者可用注射器輕輕回抽 測(cè)初壓(伸展軀體并囑放松，壓腹或囑咳嗽觀察針頭是否在蛛網(wǎng)膜下腔，若考慮脊髓病變疑有椎管阻塞者應(yīng)做Queckenstedt試驗(yàn))腦脊液送檢測(cè)終壓消毒退針封膠術(shù)后醫(yī)囑(去枕平臥 (俯臥位更好) 至少6小時(shí)，壓力低者可囑飲水或補(bǔ)充低滲液)與觀察護(hù)理( 測(cè)血壓及常規(guī)護(hù)理)臨床上腰穿失敗的常見原因與解決辦法 擺體位不當(dāng)如治療床墊太軟太厚，造成患者脊柱呈現(xiàn)一定弧度，使術(shù)者穿刺針進(jìn)入椎旁肌肉或組織 解決辦法在治療床單下放心臟按壓板，應(yīng)囑患

4、者盡量低頭屈髖彎腰抱膝，增加腰椎間隙寬度以利于進(jìn)針；另外，穿刺進(jìn)針時(shí)務(wù)必使針身垂直脊背平面；掌握進(jìn)針的深度有時(shí)會(huì)在正規(guī)操作情況下穿刺無(wú)法成功，此時(shí)應(yīng)特別注意詢問患者有無(wú)經(jīng)歷腰椎區(qū)域的外傷與手術(shù)史，必要時(shí)可做腰骶椎X線或MRI檢查腰椎穿刺指征適應(yīng)癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，做腦脊液常規(guī)、生化、 細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查以明確診斷和鑒別診斷 腦血管疾病，鑒別出血性或缺血性 腦外傷后鑒別腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等 格林巴利綜合征，腦部手術(shù)后及某些顱內(nèi)腫瘤、 變性疾病等取腦脊液檢查 脊髓病變?nèi)∧X脊液檢查，疑有椎管阻塞做動(dòng)力學(xué)試驗(yàn) 特殊造影檢查 椎管內(nèi)用藥及減壓引流等治療 腰穿注意事項(xiàng) 應(yīng)通過觀察病人意識(shí)、

5、精神狀況、眼底、生命體征等疾病發(fā)生發(fā)展過程并結(jié)合CT/MRI影像學(xué)檢查綜合考慮如有顱壓高，且估計(jì)為腦彌漫性病變?nèi)缰袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染，為進(jìn)一步診治，可以按下列方法慎重穿刺： 穿刺前半小時(shí)內(nèi)先脫水 穿刺時(shí)選細(xì)針，成功后退出針芯至針尾后迅速接測(cè)壓表 測(cè)壓表連針身一起迅速拔出，針眼用消毒方紗壓迫 取測(cè)壓接管內(nèi)的腦脊液送檢 操作要快速，并嚴(yán)密觀察病人的情況 術(shù)后根據(jù)壓力情況調(diào)整醫(yī)囑，并密切觀察病情變化 是否腰穿？一、脊髓病變疑有椎管阻塞可選用壓力動(dòng)力學(xué)檢查：壓頸試驗(yàn)和壓腹試驗(yàn)二、壓腹試驗(yàn)：用手掌用力壓迫患者腹部，CSF壓力迅速上升，解除壓迫后CFS壓力迅速下降，如穿刺針不通暢或不在蛛網(wǎng)膜下腔，壓腹試驗(yàn)CF

6、S用力不升三、壓頸試驗(yàn)（奎肯試驗(yàn)）：腰椎穿刺時(shí)用手或血壓計(jì)袖帶壓迫雙側(cè)頸靜脈使顱腦頸靜脈充血，觀察顱腦壓升降情況：1、正常情況下腦脊液壓力迅速上升100-200mmH2O,解除壓頸后壓力迅速下降至初始水平；2、如穿刺部位以上有椎管阻塞，壓力不上升（完全阻塞）或上升或下降緩慢（部分阻塞），為壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性四、如有顱內(nèi)壓升高或懷疑后顱窩腫瘤，禁行壓頸試驗(yàn)，以免發(fā)生腦疝腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查（Stookey壓腹試驗(yàn)和Queckenstedt壓頸試驗(yàn)） 側(cè)臥位腦脊液壓力高于200mmH2O以上應(yīng)視為顱內(nèi)壓增高，任何使腦組織體積增大或腦脊液分泌量增加吸收減少的病變均可造成顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)占位病變，尤以后顱窩腫瘤占

7、位可明顯增高顱內(nèi)壓（顱腦炎癥外傷出血梗死、心力衰竭、敗血癥、中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)等致腦水腫）應(yīng)注意：患者躁動(dòng)、精神高度緊張、頸屈曲過度、腹肌緊張、咳嗽等均可造成腦脊液壓力增高假象，應(yīng)使患者安靜，身體放松，頭稍伸直后再測(cè)壓側(cè)臥位腦脊液壓力低于80mmH2O稱顱內(nèi)壓降低，腦脊液循環(huán)受阻或分泌量減少可造成顱內(nèi)壓降低檢查時(shí)穿刺針位置不當(dāng)或針有堵塞，脫水劑使用不當(dāng)造成嚴(yán)重脫水或休克狀態(tài)，脊髓腫瘤、椎間盤病變壓迫、粘連性脊髓蛛網(wǎng)膜炎等造成椎管部分或完全性阻塞，顱腦外傷致腦脊液漏腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果的臨床分析(續(xù))正常腦脊液為無(wú)色透明水樣液體，除人為穿刺外傷引起的血性腦脊液外，腦脊液出觀任何顏色或透明度異常均

8、應(yīng)視為病理性，但新生兒腦脊液黃色可為生理性外觀性狀學(xué)檢查腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查 主要與穿刺損傷性出血鑒別如為蛛網(wǎng)膜下腔出血，三管試驗(yàn)均勻血性，靜置不凝固，離心后上液黃色，因含鐵質(zhì)上液潛血聯(lián)苯胺試驗(yàn)(+)，鏡下多見皺縮紅細(xì)胞如為損傷性出血，三管試驗(yàn)初為血性，逐漸變淡轉(zhuǎn)為無(wú)色透明，離心后上清為透明水樣，因無(wú)鐵質(zhì)上液潛血聯(lián)苯胺試驗(yàn)( - )，鏡下紅細(xì)胞形態(tài)完整紅色 腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血，56小時(shí)紅細(xì)胞破壞可逐漸產(chǎn)生黃變，48小時(shí)明顯，3周后消失由于椎管阻塞或癌腫浸潤(rùn)致腦脊液蛋白增高，產(chǎn)生梗阻性和郁滯性黃變癥，與出血性黃變癥不同點(diǎn)在于蛋白量極高，當(dāng)腦脊液蛋白量超過1500mg/L時(shí)，腰穿采集腦脊液可以發(fā)生自發(fā)

9、性凝固，稱為Froin氏現(xiàn)象(弗洛因綜合征)黃色外觀性狀學(xué)檢查腦脊液中蛋白及白細(xì)胞含量很高(每立方毫米在500以上)，或有大量細(xì)菌如腦膜炎雙球菌存在時(shí)可以呈現(xiàn)乳白色混濁綠色混濁主要見于綠膿桿菌性或急性肺炎雙球菌性化膿性腦膜炎病理性腦脊液放置68小時(shí)后出現(xiàn)蛛網(wǎng)狀或毛玻璃樣薄膜，是由于纖維蛋白素滲出增多所致，多見于結(jié)核性腦膜炎褐色或黑色混 濁主要見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜黑色素瘤的侵犯外觀性狀學(xué)檢查生化學(xué)檢查葡萄糖腦脊液中的葡萄糖來(lái)源于血液，正常值為2.54.4mmolL（4560mgd1），其含量約為血糖的1/22/3，低于2.25mmolL為異常注意：兒童與新生兒腦脊液中葡萄糖含量較成人略高，可達(dá)3

10、.35.0mmolL（6090mgd1），但無(wú)明顯臨床意義血糖含量、血腦屏障的完整性以及腦脊液中糖被酵解的程度，是影響腦脊液中糖含量的主要因素（應(yīng)同時(shí)查血糖水平）腦室出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)者。其原因可能是血液直接進(jìn)入腦脊液；或血液刺激下丘腦、丘腦室旁核、第腦室底迷走核，引起腦脊液糖含量增高急性顱腦損傷、一氧化碳中毒、缺氧性腦病、彌漫性腦軟化等引起下丘腦損傷，產(chǎn)生碳水化合物代謝障礙，可致腦脊液糖含量升高糖尿病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害如糖尿病性腦脊髓病變、糖尿病昏迷、糖尿病性周圍神經(jīng)病變等，腦脊液糖含量可增高，最高可達(dá)11mmolL(200mgd1)以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染如流行性乙型腦炎

11、、某些病毒性腦膜炎等，腦脊液糖含量可輕度增高其它可見于早產(chǎn)兒、新生兒時(shí)期或高糖輸液時(shí)腦脊液中葡萄糖升高見于腦脊液蛋白質(zhì)來(lái)源于血漿和自身合成，正常含量約為血漿濃度的0.5，正常腦脊液蛋白含量為0.150.45gL隨年齡不同也有所差別，正常兒童腦脊液蛋白含量0.10.2gL，50歲以上者為0.30.4gL蛋白質(zhì)生化學(xué)檢查球蛋白中IgG為l2mgL、IgA為2mgL、IgM為0.6mgL， IgM在正常腦脊液中極微量，一般測(cè)不到結(jié)核性腦膜炎時(shí)，IgA顯著增高；化膿性腦膜炎時(shí)IgM可顯著增高，腦脊液中l(wèi)gM增高超過30mgL可基本排除病毒性感染；IgG增高多見于多發(fā)性硬化、梅毒性腦膜炎等蛋白電泳腦脊液

12、蛋白電泳與血清蛋白電泳圖相似，主要分為前白蛋白、白蛋白、1、2、1、2、球蛋白等常用檢測(cè)技術(shù)有：紙上蛋白電泳法、醋酸纖維薄膜法和瓊脂糖凝膠法（腦脊液蛋白含量低，須事先濃縮100200倍）腦脊液與血清蛋白電泳的區(qū)別：腦脊液中有前白蛋白，血清沒有；腦脊液球蛋白明顯而血清中球蛋白明顯（腦脊液中球蛋白僅為血清的一半）髓鞘2微球蛋白2微球蛋白是分子量為11.8萬(wàn)的一種多肽蛋白質(zhì)，由正常或惡變的間質(zhì)細(xì)胞、上皮細(xì)胞和造血細(xì)胞合成與分泌。正常值兒童為0.0110.005gL，成人為0.01150.0037gL2微球蛋白在腦脊液含量增高，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較嚴(yán)重病變纖維結(jié)合蛋白（fibronectin，F(xiàn)n）纖

13、維結(jié)合蛋白是一種高分子糖蛋白（分血漿型和細(xì)胞型），較少透過血腦屏障。血漿正常值為37.11.65mgd1，腦脊液正常值為0.130.049mgd1，僅為血漿含量的0.28結(jié)核性腦膜炎和格林巴利綜合征病人腦脊液有高比例纖維結(jié)合蛋白改變，但無(wú)特異性診斷價(jià)值。腦脊液纖維結(jié)合蛋白的動(dòng)態(tài)變化與腦脊液中特異性抗體水平相平行，臨床上可通過動(dòng)態(tài)檢測(cè)其變化了解疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸病毒性腦炎、腦膜炎、脊髓炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染可伴隨腦脊液氯化物增高各種呼吸肌麻痹行氣管切開后使用呼吸機(jī)人工輔助呼吸過度換氣可引起呼吸性堿中毒，當(dāng)血pH值7.58.0時(shí)，酸堿平衡調(diào)節(jié)作用可引起腦脊液氯化物含量增高各種腎病所致腎功能不全尿毒

14、癥時(shí)氯化物潴留，或輸入過多氯化物，血氯升高的同時(shí)造成腦脊液氯化物升高 腦脊液中氯化物升高見于腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可協(xié)助中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫功能狀態(tài)，了解病情演變及轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)制定治療方案等離體后的細(xì)胞可很快變形或死亡，應(yīng)盡早檢查。首先須將細(xì)胞完整地收集起來(lái)進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)，正常值腦室內(nèi)為（05）106L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)（1050）106L為輕度增加，（50100）106L屬中度增加，200106L以上為顯著增高細(xì)胞學(xué)檢查病變累及腦膜、室管膜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染或慢性感染急性發(fā)作期如化膿性、結(jié)核性、霉菌性腦膜炎等疾病初期可見多核細(xì)胞增多中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性感染，如結(jié)核性霉菌性腦膜

15、炎等，或病毒性、細(xì)菌性感染使用抗生素治療后、腦膿腫后期、梅毒性腦膜炎、某些腦瘤等可見單核細(xì)胞增多淋巴細(xì)胞增多多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、結(jié)核、真菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、流行性腦脊髓膜炎治療期、腦室內(nèi)腫瘤等慢性疾病，尚可見于異物、外傷、脊髓腫瘤等腦脊液細(xì)胞學(xué)有助于鑒別出血性腦卒中或腰穿損傷性出血，前者在出血早期就可見大量紅細(xì)胞和明顯的嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)，23天達(dá)高峰；出血后數(shù)小時(shí)至3天腦脊液出現(xiàn)吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象，5天后見含鐵血紅素吞噬細(xì)胞，7天后有膽紅質(zhì)吞噬細(xì)胞腦脊液細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷與鑒別。腫瘤細(xì)胞多具有體積巨大、核漿比例失調(diào)、著色深、胞核膜增厚不勻、細(xì)胞外

16、形異常等特征，細(xì)胞間常群集成團(tuán)、成簇或呈花瓣樣、腺管樣排列，細(xì)胞界限不清，分裂活躍等。腦脊液中白血病細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征與周圍血象和骨髓象中所見大致相同，極易辨認(rèn)；輔以免疫學(xué)方法如ANAE法、淋巴細(xì)胞單克隆抗體免疫熒光技術(shù)等可對(duì)淋巴細(xì)胞白血病和惡性淋巴瘤進(jìn)行較好分型和鑒別腦內(nèi)寄生蟲病在腦脊液細(xì)胞學(xué)是以持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞增多為主要特征，可占腦脊液白細(xì)胞的60以上；腦脊液標(biāo)本發(fā)現(xiàn)病原體如弓形體、弓漿蟲等有助于臨床確診漿細(xì)胞增多是中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在活動(dòng)性免疫反應(yīng)的一大特點(diǎn) 腦脊液靜置自然沉降或1500r/min離心15min，取沉渣涂片行革蘭氏染色及抗酸桿菌染色鏡檢疑新型隱球菌性或白色念珠菌性腦膜炎，做印度墨汁染色暗視野鏡檢；疑結(jié)核性腦膜炎，將腦脊液冷藏靜置12小時(shí)后若有薄膜形成，以此薄膜（或沉淀物）作涂片檢查；或采用直接熒光抗體法檢出病原菌玻片離心沉淀法細(xì)胞收集率高，相應(yīng)