外科手術(shù)學(xué)教案-尿石癥

1、PAGE PAGE 10 尿石癥（Urolithiasis） 第一節(jié)概述一、概況 1.尿石癥是最常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一，一直是醫(yī)學(xué)中的重要問(wèn)題之一，歷史悠久。 2.發(fā)病情況：（1）男性多于女性，約3:1 （2）上尿路結(jié)石多于下尿路結(jié)石，約 5:1以上 （3）多見(jiàn)于青壯年，約70% （4）近30年，上尿路結(jié)石發(fā)病率明 顯，下尿路結(jié)石日趨少見(jiàn)，后 者中以繼發(fā)結(jié)石多見(jiàn)；復(fù)發(fā)率高。 （5）有一定的地區(qū)性，南方高于北方 3.近20年，泌尿系結(jié)石的治療方法是一個(gè)重要的革 新，進(jìn)展快。 （1）腔道內(nèi)技術(shù)治療結(jié)石 （2）ESWL （3）化學(xué)溶石 4.主要問(wèn)題：（1）形成機(jī)制未完全闡明 （2）尋找有效的預(yù)防結(jié)石

2、發(fā)病及徹底 治愈結(jié)石的方法。 二、病因?qū)W：非常復(fù)雜、涉及多方面因素，有進(jìn)展，但認(rèn)識(shí)仍不全面。 （一）尿路結(jié)石的形成機(jī)制：目前尚未完全闡明，有多種學(xué)說(shuō)。1.尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，上、下尿路結(jié)石 的形成機(jī)制、病因、結(jié)石成分、流行病學(xué)有顯著差異。2.腎局部病損學(xué)說(shuō)：（1）腎局部損害鈣化斑形成結(jié)石形成和 生長(zhǎng)基礎(chǔ)。（2）并非必須和絕對(duì)，反之亦然。3.過(guò)多尿石成分排泄沉淀學(xué)說(shuō) 過(guò)于簡(jiǎn)單，未闡明尿中復(fù)雜成分的相互作用和影響。4.基質(zhì)學(xué)說(shuō)：（1）結(jié)石形成基質(zhì)：如血清蛋白、葡胺聚糖 （GAGS)、壞死細(xì)胞、細(xì)菌等先構(gòu)成 網(wǎng)架吸收礦物質(zhì)結(jié)石形成（2）有不少分歧：基質(zhì)在結(jié)石形成過(guò)程中的 作用不清楚？5.抑制物

3、質(zhì)缺乏學(xué)說(shuō)： 促進(jìn)結(jié)石形成物質(zhì)和抑制物質(zhì)失去平衡，抑制物質(zhì)缺乏，結(jié)石晶體容易聚集形成結(jié)石。抑制物質(zhì)有鎂、鉀、鈉、尿素、磷酸、枸櫞 酸、鋅、鐵、鋁等。6.游離顆粒和固定顆粒成石學(xué)說(shuō)：結(jié)石成分飽和度析出晶體聚集、固 定、長(zhǎng)大結(jié)石7.取向附生學(xué)說(shuō)：認(rèn)為結(jié)石（混合結(jié)石）的各種晶體面的晶格 排列相互間有明顯的相似之處，兩種晶體面如果有互相高度的配合性，即可互相附生。8.從理論角度看，結(jié)石形成與三個(gè)因素密切相關(guān)：（1）尿液中結(jié)石鹽的高度過(guò)飽和（前提條 件）（2）抑制物質(zhì)缺少或促進(jìn)物過(guò)多（3）尿路通暢性和粘膜表面性質(zhì)異常結(jié)石形成的理論過(guò)程：結(jié)石核形成、結(jié)晶生長(zhǎng)、結(jié)晶聚集，結(jié)晶的固相轉(zhuǎn)換（結(jié)石化）（二）影響尿

4、路結(jié)石形成的因素： 腎結(jié)石產(chǎn)生的過(guò)程是多種因素互相影響，相互作用的結(jié)果，一般認(rèn)為結(jié)石的產(chǎn)生與下列因素有關(guān)：1.自然環(huán)境因素：如氣候、飲用水水質(zhì)等（高溫、干旱地區(qū)高發(fā)）2.社會(huì)環(huán)境因素：如經(jīng)濟(jì)狀況、生活質(zhì)量等3.種族遺傳因素：有些結(jié)石有家族史（如胱氨酸結(jié)石）4.營(yíng)養(yǎng)成分的過(guò)量或不足：如過(guò)量動(dòng)物蛋白、食糖過(guò)多，蔬菜、食物纖維、谷類(lèi)攝入過(guò)少。5.人體的一些代謝異常：如草酸、胱氨酸和鈣、磷代謝異常。6.服用過(guò)量的藥物：如長(zhǎng)期、大量的維生素C、 D、磺胺類(lèi)藥物等；7.一些后天疾?。喝缤达L(fēng)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、長(zhǎng)期臥床等；8.泌尿系本身的因素：如感染、梗阻、異物滯留、腎臟本身的病理?yè)p害等。二、尿結(jié)石成分及其

5、性質(zhì)：1.尿石成分多為草、磷、尿、碳酸（少見(jiàn)）、胱氨酸鹽，常以一種為主；2.尿石成分不同，其外觀形狀及物理性質(zhì)不同：（1)草、磷酸鹽結(jié)石X線容易顯影陽(yáng)性結(jié) 石；（2)純尿鹽酸結(jié)石X線不易顯影陰性結(jié)石（3)絕大部分結(jié)石含鈣（8090%），國(guó)內(nèi)草酸鈣結(jié)石占含鈣結(jié)石的92%，占所有結(jié)石之8084%；3.臨床上常見(jiàn)結(jié)石多為混合性結(jié)石，單純性結(jié)石少見(jiàn)。三、病理生理：與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān)。1.梗阻 2.局部損害 3.感染 4.惡性變（少見(jiàn)）四、尿路結(jié)石的預(yù)防（上尿路）：重要1.以自然排出和取出之結(jié)石進(jìn)行分析，作為預(yù)防和進(jìn)一步治療的依據(jù)；2.治療后應(yīng)定期隨訪、觀察（X線、超聲

6、檢查）3.解除同時(shí)存在的尿路梗阻、感染、異物等因素；4.根據(jù)結(jié)石成分、代謝狀態(tài)及流行病學(xué)因素決定預(yù)防方法；（1）一般性預(yù)防方法；（2）特殊性預(yù)防方法。第二節(jié) 上尿路結(jié)石（腎、輸尿管結(jié)石）（Renal and ureteral calculi）1.結(jié)石形成主要在腎臟，位于腎盞或腎盂中，較小者常集于下盞；2.輸尿管結(jié)石多來(lái)自腎臟，常停留在三個(gè)生理狹窄，下1/3者多見(jiàn)（75）3.多為單側(cè)，雙側(cè)約占10%，男多于女、青壯年多發(fā)。一、臨床表現(xiàn)：1.與結(jié)石大小、形態(tài)、位置、活動(dòng)與否，以及引起的損傷、梗阻、感染有關(guān)；2.主要表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛。 （一）疼痛：1.部位：腰部、肋脊角或上、中、下腹部；

7、2.性質(zhì)：隱痛、鈍痛或絞痛發(fā)作，持續(xù)或間歇性；3.腎絞痛特點(diǎn)：（1）突然發(fā)生、劇烈、刀割樣； （2）持續(xù)或陣發(fā)性加??； （3）向下腹、外陰、大腿內(nèi)側(cè)放 射; （4）伴排尿、尿液異常和全身表現(xiàn)。4.其它：輸尿管末端結(jié)石，有膀胱刺激征。 （二）血尿：1.多為鏡下血尿2.常在疼痛后相繼出現(xiàn)：（1）有痛性（2)先痛后有3.與活動(dòng)有關(guān)，少數(shù)人僅為活動(dòng)性血尿 （三）膿尿：并發(fā)感染時(shí)，可呈腎盂腎炎，膀胱炎表 現(xiàn)而被誤診或漏診，延誤治療。 （四）其它：1.排石史：既往或疼痛、血尿發(fā)作史；2.結(jié)石梗阻、腎積水表現(xiàn)；3.慢性或急性腎功不全表現(xiàn)：如急性無(wú)尿；4.并發(fā)感染相關(guān)表現(xiàn)。二、診斷： 診斷內(nèi)容：（1）有無(wú)結(jié)石

8、（2）數(shù)目、部位、形態(tài)（3）雙腎功能（4）合并癥（5）全身情況 （一）病史及體檢：1.典型絞痛發(fā)作和血尿，以及排石史2.腎區(qū)壓叩痛，輸尿管走行區(qū)壓痛3.嚴(yán)重腎積水：腰腹部包塊4.較大輸尿管末端結(jié)石：陰道、肛門(mén)指檢可觸及。 二）實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）尿Rt （2）尿細(xì)菌培養(yǎng) （3）血、尿鈣、磷等檢測(cè) （4）腎功能測(cè)定 （三）影像學(xué)檢查：1.KUB:（1）腸道準(zhǔn)備 （2）必要時(shí)加側(cè)位片或置管鑒別；2.IVP：（1）顯示結(jié)構(gòu)、功能改變和有無(wú)局部異常； （2）陰性結(jié)石的診斷。3.B超：顯示結(jié)構(gòu)改變和腎積水，以及小結(jié)石，陰性結(jié)石等；4.平掃CT。5.逆行腎盂造影：僅適用其它方法不能確定時(shí)。 （四）輸尿管腎鏡

9、檢查。 （五）鑒別診斷：（1）膽囊炎、膽石癥 （2）急性闌尾炎 （3)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) （4）影像學(xué)方向的鑒別：膽囊結(jié)石、腸系膜L.N鈣化、靜脈石等。三、治療： (一) 目的：解除痛苦，取出結(jié)石，保護(hù)腎功，預(yù)防復(fù)發(fā)。 (二) 選擇依據(jù)： 1.結(jié)石大小、數(shù)目、位置、形態(tài)。 2.有無(wú)繼發(fā)感染，梗阻損害程度。 3. 有無(wú)確定的病因。 4. 全身情況及治療條件。 (三) 腎絞痛的處理： 1、解癥止痛。 2、補(bǔ)液。 3、防治感染。 (四) 保守療法： 1.目的：設(shè)法使結(jié)石溶化或防止增大；使尿路松弛，擴(kuò)張，以利結(jié)石排出。 2.適應(yīng)癥：（1) 結(jié)石?。篸0.6cm.光滑。 （2) 無(wú)明顯梗阻、感染、腎功 損害。

10、 3.方法： （1) 一般性綜合治療。 （2) 有針對(duì)性的治療。 (五) 體外沖擊破碎石（ESWL）：安全、有效。 1.適應(yīng)癥的選擇（注意禁忌的情況) 2.碎石及排石過(guò)程中相關(guān)問(wèn)題的處理（“石街” 再治療等）(六)手術(shù)治療：1.指征：（1）結(jié)石大或復(fù)雜估計(jì)難以排出或 非手術(shù)治療無(wú)效；（2）并發(fā)嚴(yán)重感染治療無(wú)效或梗 阻；（3）急診梗阻性少尿或無(wú)尿；（4）無(wú)功能膿腎；（5）合并泌尿系畸形或癌腫等。2.非開(kāi)放手術(shù)治療： （1）輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)；（2）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）。 3.開(kāi)放手術(shù)治療：（1）輸尿管切開(kāi)取石（術(shù) 前定位） （2）腎盂切開(kāi)取石術(shù) （3）腎竇腎盂切開(kāi)取石術(shù) （4）腎

11、實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù) （a.腎積水 b.無(wú)萎縮腎） （5）腎部分切除術(shù) （6）腎切除術(shù) （a.嚴(yán)格把握指征 b.對(duì)腎功能良好） 4.雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則：（1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)，條件允許，可同時(shí)處理。（2）一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。（3）雙側(cè)腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。a.原則上盡可能保留腎；b.一般先處理簡(jiǎn)單、安全一側(cè)；c.若功能極壞、梗阻重、全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺，待情況改善后再處理結(jié)石。（4）雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引 起急性完全性梗阻無(wú)尿的處理：a.明確診斷b.若全身情況允許，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)c.若全身情況不允許：先行輸尿管引流或

12、腎造瘺，二期再手術(shù)。5.鹿角型（鑄型）結(jié)石的處理：（1）無(wú)萎縮腎切開(kāi)取石；（2）聯(lián)合應(yīng)用ESML或經(jīng)皮腎鏡碎石取出。第三節(jié) 膀胱尿路結(jié)石（要點(diǎn)）一、膀胱結(jié)石 （一）來(lái)源：1.原發(fā)性和繼發(fā)性 2.多見(jiàn)于10歲以下男孩和患BPH的老 年人。 （二）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1.主要為膀胱刺激癥狀，日間活動(dòng)時(shí)尤甚；2.典型表現(xiàn)：排尿困難、尿流突然中斷而劇痛；放射至?xí)幓蜿幥o頭部，改變體位后又能繼續(xù)排尿；3.終末性血尿及膿尿。 （三）診斷：1.典型病史、癥狀 2.體檢或金屬器械觸及 3.KUB，必要時(shí)膀胱鏡檢 （四）治療：1.原則：解除原發(fā)因素，取出結(jié)石 2.方法：（1）合并嚴(yán)重感染時(shí)，先引 流，抗感染； （2）小結(jié)石（小于2cm）：膀胱內(nèi) 碎石術(shù)；（3）較大結(jié)石：恥骨上膀胱切開(kāi)取 石術(shù)，必要時(shí)加引流。二、尿道結(jié)石：1.多來(lái)自膀胱、腎臟、男性多見(jiàn)；2.以尿痛、排尿困難、尿線變細(xì)為主要表現(xiàn)，時(shí)有血尿，或致急性潴留發(fā)