疑難病例討論高墜傷患者的護(hù)理說(shuō)課講解

1、更多精品文檔學(xué)習(xí) 好資料疑難病例討論 高墜傷患者的護(hù)理一、病史資料患者 XXX ，女， 26 歲，農(nóng)民，已婚，因“高處墜落傷致腹部、四肢疼痛2+小時(shí)”，門診以“骨盆骨折”收入院于 2014 年 01 月 08 日。（一）現(xiàn)病史青年女性，起病急，病程短，有明確高墜傷史；以高墜傷致腹部、四肢疼痛為主要癥狀，神志清楚，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)氣促，無(wú)二便 失禁，無(wú)發(fā)熱、畏寒。3查體：平車推入病房，神志清楚，查體合作。頭顱五官未見畸形，下頜部可見皮膚擦傷，結(jié)膜未見 充血，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約 3mm, 對(duì)光反射遲鈍，胸廓未見畸形，擠壓征陰性，右胸壁壓痛，雙肺 呼吸音稍低，未聞及干濕 啰 音，心

2、臟未見異常，腹呈板狀，未見胃腸型，全腹壓痛明顯，肝脾于肋下未及， 腎區(qū)叩痛，骨盆擠壓征陽(yáng)性，腸鳴音存在，脊柱及四肢未見畸形，左上肢不能活動(dòng)，全身各骨關(guān)節(jié)未查及 骨擦感及骨擦音，神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（二）輔助檢查輔助檢查：頭顱、胸腹部 CT （ 2014-01-08 本院，臨時(shí)報(bào)告） ：右側(cè)少量貓熊伴肺挫裂傷，顱內(nèi)未見異 常，左腎挫裂傷伴包膜下血腫，脾臟可疑性破裂，雙側(cè)恥骨、左側(cè)髂骨粉碎性骨折伴血腫形成。急診彩超 示：脾挫傷可疑，左腎挫傷？膀胱積血并少許血凝組織塊？腹腔少量積液。（三）中醫(yī)望聞切診神清，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，認(rèn)知障礙，形體適中，面色少華，皮膚干燥；氣息稍粗，未

3、聞及異味； 無(wú)大小便失禁；無(wú)發(fā)熱；舌紅、苔白厚膩，脈滑數(shù)。（四 ） 初步診斷： 高墜傷：失血性休克？創(chuàng)傷性休克？外傷性脾、左腎挫裂;肺挫裂傷，右側(cè)氣胸 ;骨盆骨折 .（五）診療計(jì)劃：重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)，特級(jí)護(hù)理，病危；暫禁食；3完善相關(guān)輔助檢查：三大常規(guī)，生化，血凝，血型、輸血前檢查，胸片，胸腹部、頭顱CT ，彩超，心電圖等；予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧，急合血，請(qǐng)外科、骨科醫(yī)師會(huì)診，中心靜脈置管，靜脈抗感染、止血、補(bǔ)充血 容量、對(duì)癥、支持治療，待生命體征平穩(wěn)后行手術(shù)治療。（七）治療經(jīng)過(guò)入院時(shí)血壓 Bp: 65/38mmhg ，考慮高墜傷：失血性休克？。擬輸入紅細(xì)胞懸液 4.0U 補(bǔ)充紅細(xì)胞、新 鮮冰凍

4、血漿 800ml 補(bǔ)充血容量、凝血因子。01-08 行中心靜脈置管術(shù)， 深度為 13cm 。據(jù)病情目前應(yīng)急診剖腹探查 -備脾切除、 左腎切除手術(shù)治療。 術(shù)后診斷：高墜傷： 1.失血性休克； 2. 外傷性脾、左腎挫裂、腹膜后血腫形成。3. 肺挫裂傷，右側(cè)氣胸 4.骨盆骨折 5. 左前臂骨折。 手術(shù)順利， 術(shù)后送重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)治療， 積極予以積極止血， 抗感染、 抑酸護(hù)胃、 抗休克、糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征、引流管情況。01-09 血常規(guī)示： Hb90g/L ，HCT24% ；昨日生化示： ALB29.7g/L 。擬輸入紅細(xì)胞懸液 4.0U 補(bǔ)充紅 細(xì)胞、新鮮冰凍血漿 6

5、00ml 補(bǔ)充血容量、凝血因子。01-12 血?dú)夥治龌厥荆?2014-01-12 ）：PH 7.40 ，PO2:49mmHg ，PCO2 ：33mmHg ，HCO3- ：20.4mmol/L ，學(xué)習(xí) 好資料Lac ：0.6mmol/L. 床旁彩超示：雙側(cè)胸腔積，目前考慮加入診斷：急性呼吸窘迫綜合癥，雙側(cè)胸腔積液； 擬予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，目前治療原則不變，密切觀察病情變化。01-13 患者擬行 CT 檢查，停用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，改為開放氣道，球囊面罩通氣，吸氧10L/min, 指尖氧飽和度由 94%迅速降為 47%,患者自覺有瀕死感，眼睛視物變灰，呼吸急促，呼吸頻率為45 次/

6、分，無(wú)行 CT檢查的機(jī)會(huì)，立即改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，暫不行 CT 檢查，并請(qǐng)胸外科會(huì)診。行氣管插管，呼吸機(jī)輔 助呼吸。01-16 患者術(shù)后第七天，目前患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜指數(shù) 2 分，于今日停用呼吸機(jī)輔助通氣，改 為面罩吸氧。給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液 500ml 管喂。01-20 生命體征平穩(wěn)。脾窩引流管通暢，引流出少許血性液體，左上肢石膏外固定及左側(cè)股骨髁上骨 牽引。經(jīng)復(fù)查左肘部 CT ，骨科醫(yī)生查看病人后，轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療。二、護(hù)理診斷1、（體液不足、心輸出量減少）組織灌注量改變與肋骨骨折、臟器破裂、骨盆骨折致出血導(dǎo)致血容量 減少有關(guān)。2、氣體交換受損與肺損傷、心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型

7、態(tài)改變有關(guān)。3、疼痛創(chuàng)傷骨折所引起。4、軀體移動(dòng)障礙與骨盆骨折、下肢活動(dòng)疼痛有關(guān)；5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)；6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量攝入營(yíng)養(yǎng)量障礙有關(guān)；7、焦慮與環(huán)境陌生、無(wú)親人陪伴有關(guān)；8、有便秘的危險(xiǎn)與活動(dòng)減少、腸蠕動(dòng)慢有關(guān)；、有脫管的危險(xiǎn) 與病人咳嗽有關(guān)；、知識(shí)缺乏與缺乏接觸自身疾病、文化程度低有關(guān)；、潛在的并發(fā)癥 肺部感染 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；深靜脈栓塞與長(zhǎng)期臥床、缺乏功能鍛煉有關(guān)；三、護(hù)理措施1 、病室環(huán)境：保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)2 次，每次 30min ；2、體位護(hù)理：保持舒適體位抬高床頭30 度，以利呼吸；3、保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)、幫助病人進(jìn)行

8、有效咳嗽，予以機(jī)械性震動(dòng)排痰及氨溴素30mg 霧化吸入 Tid ，適時(shí)有效吸痰；4、留置尿管，尿道口護(hù)理 Bid ；留置胃管，口腔護(hù)理 Bid ；5、觀察要點(diǎn)：體溫、脈搏、呼吸、血壓、舌象、神志、汗出、二便等情況；密切觀察用藥反應(yīng)，有無(wú)不 良反應(yīng)；6、入科時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為 11 分，提示高度危險(xiǎn)難免壓瘡；7、保持床單的清潔、平整、干燥，床上擦浴Bid ；8、持續(xù)波動(dòng)性氣墊床，定時(shí)翻身，防止壓瘡；9、鼓勵(lì)患者肢體的被動(dòng)活動(dòng)以防靜脈血栓形成；10 、飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑給予瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液； 11、情志護(hù)理：用“一指明”與患者進(jìn)行溝通，予以心理護(hù)理及健康宣教；向患者講解與疾病相關(guān)的知識(shí)， 以增強(qiáng)其信心，

9、配合治療。四、護(hù)理問(wèn)題更多精品文檔更多精品文檔學(xué)習(xí) 好資料（一）失血性休克的搶救及護(hù)理？（二）骨盆骨折病人的翻身方法？（三）如何提高病人康復(fù)期的依從性？五、討論 失血性休克的搶救及護(hù)理一般護(hù)理 立即將患者安置在搶救室去枕平臥，有利于呼吸循環(huán)功能恢復(fù)，改善腦灌流。迅速擴(kuò)充血容量 常取大靜脈，如上肢的正中靜脈，下肢的大隱靜脈， 用套管針建立兩條靜脈，快速地 輸血輸液。在緊急情況下可加壓輸入，同時(shí)開放尿管。在輸液過(guò)程中要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量 的變化，如血壓升高大于 90/60 mm Hg，心率減慢到100次/min以下時(shí)，可減慢輸液速度。因嚴(yán)重創(chuàng)傷 者不但丟失全血，而且使血液濃縮，此時(shí)先輸

10、晶體液比輸全血或膠體液更為適宜。保持呼吸道通暢并合理給氧失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對(duì)肌體的危害，同時(shí)在吸氧過(guò)程中可加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除口腔及咽喉部分泌物、嘔吐物，以防吸入氣管 引起窒息。糾正酸中毒 由于組織缺氧，體內(nèi)的乳酸、丙酮酸蓄積、休克常伴有不同程度酸中毒，視病情而定，選 擇補(bǔ)給堿性溶液 5%碳酸氫鈉或 11.2% 的乳酸鈉。改善心功能 由于大量出血，導(dǎo)致心臟排血量減少，動(dòng)脈壓下降、脈搏快而弱、心率加快、心音無(wú)力， 可適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。應(yīng)用血管藥物 輔助升高血壓，但必須首先補(bǔ)充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時(shí)也

11、 收縮微血管，使組織缺氧加重，因此常合用血管擴(kuò)張劑，如山莨菪堿等，以改善微循環(huán)。去除休克病因 如內(nèi)臟出血、 消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解， 應(yīng)及早手術(shù)治療， 重癥患者應(yīng)采 取邊抗休克邊手術(shù)止血。骨盆骨折病人的翻身方法1 、評(píng)估病人（入院或手術(shù)后）2、 床上鋪一張中單，從床頭鋪到床尾。（必要時(shí)加氣墊床）3、 二或四人翻身法：床的兩邊站一至二人。（根據(jù)病人胖瘦）4、床的兩邊每人抓住中單的兩端，站在床邊靠近床頭的一人喊口令，共同協(xié)作，把病人移置床邊5靠病人身邊的護(hù)士抓住中單順勢(shì)把病人托起輕輕翻動(dòng)，另一邊的護(hù)士抓住中單固定合適位置（一般小于 60 度），靠病人身邊的護(hù)士用三角枕支撐背部，協(xié)助病人兩腿間放枕頭，保持病人舒適體位，蓋被、上 床欄6穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定性骨折已行外固定支架固定者：2-4h 翻身一次，病人可平臥與健側(cè)臥位相交替，翻身時(shí)保持骨盆的穩(wěn)定。7不穩(wěn)定性骨折未行外固定支架固定者： 大家都說(shuō)得很好！我們還使用了氣墊床，這樣可以減少翻身次數(shù)，翻身時(shí)還可用以下幾種方法固定骨盆:（1）用幾層中單平整包裹骨盆，再用止血鉗固定床單；（ 2）用腹圍固定骨盆；學(xué)習(xí) 好資料（ 3）用達(dá)拉斯或日內(nèi)瓦腹帶固定骨盆；（ 4）用倫敦夾板固定骨盆 .下面我們一起來(lái)回顧一下反常呼吸。反常呼吸是一種病理的呼吸運(yùn)動(dòng)，是胸部