癌癥三階梯止痛

1、關(guān)于癌癥三階梯止痛1第一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2關(guān)于疼痛的最新觀(guān)點(diǎn)最新定義急性疼痛指新近出現(xiàn)的、持續(xù)時(shí)間較短，疼痛原因通常與當(dāng)時(shí)存在的損傷或疾病有關(guān)慢性疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，通常沒(méi)有明確的病因，并且慢性疼痛通常在損傷治愈后持續(xù)存在疼痛被列為人體第五大生命體征第十屆世界疼痛大會(huì)2002第二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3疼痛的危害重度疼痛能影響疾病和損傷的恢復(fù)長(zhǎng)期疼痛損害睡眠和食欲，瓦解正常家庭生活易怒、抑郁、無(wú)法減輕的抱怨、強(qiáng)烈的憤恨面臨死亡的恐懼，和持續(xù)疼痛無(wú)望的感覺(jué)，侵蝕生存意志，有時(shí)會(huì)使受害者自殺第三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4癌痛的現(xiàn)狀 全世

2、界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡600萬(wàn)以 上，每一天全世界至少有500萬(wàn)人遭受癌痛折磨。中國(guó)至少有100萬(wàn)癌痛病人 我國(guó)癌癥現(xiàn)狀：為居民死亡原因首位，現(xiàn)有癌癥患者200多萬(wàn) 盡管我國(guó)越來(lái)越重視對(duì)癌痛的治療，仍有50-80%的癌痛患者未獲得完全緩解。第四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5癌癥疼痛現(xiàn)狀40%輕度疼痛；30%中度疼痛；30%重度疼痛。經(jīng)調(diào)查95%的癌癥病人的疼痛經(jīng)正確使用有效治療方法，可以很好地控制。在重度疼痛中強(qiáng)阿片類(lèi)藥物應(yīng)用僅達(dá)52.1%，與WHO要求的階梯止痛治療原則有較大差距。第五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6治療癌癥疼痛最基本的方法是藥物療法特

3、點(diǎn)：療效好，作用肯定，顯效快，安全，經(jīng)濟(jì)。此方法可分為非甾體抗炎藥，阿片類(lèi)止痛藥和輔助用藥。第六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7WHO將嗎啡的用量做為衡量各國(guó)癌痛改善狀況的重要指標(biāo)第七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8世界嗎啡消耗量第八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9兩類(lèi)國(guó)家在1996年的嗎啡消耗量比較A: 發(fā)達(dá)國(guó)家 B: 發(fā)展中國(guó)家 C: 中國(guó)百萬(wàn)人均消耗量：A/B=39.2; A/C=137.3; B/C=3.5國(guó) 家 人 口 嗎啡消耗量 類(lèi)別ABCn2447-人數(shù)(百萬(wàn))855.5412848.6471187.997占%23.176.932.1kg141

4、011185144kg/106人16.480.420.12占%92.27.80.9第九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10很多患者沒(méi)有得到正確的治療國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明：科學(xué)治療可以使90%以上的疼痛明顯緩解許多患者的疼痛并不是不能治療，而是治療不當(dāng)，而這問(wèn)題常被忽視。第十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月11影響癌痛治療的障礙 醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌癥鎮(zhèn)痛教育，對(duì)癌痛評(píng)估 不夠，嗎啡恐懼癥。 患者：認(rèn)為疼痛不可避免，擔(dān)心成癮。 醫(yī)藥管理部門(mén)：對(duì)癌痛重視不夠，對(duì)醫(yī)生使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥管理過(guò)嚴(yán)，不能保證臨床需要李同度：疼痛的藥物治療第十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月12止痛工作的

5、重要性 WHO在腫瘤工作中綜合規(guī)劃確定：預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療。 由于大多數(shù)癌癥在診斷時(shí)已經(jīng)超越了根治性治療的范圍，所以姑息治療在多數(shù)常見(jiàn)腫瘤中占非常重要的地位。 緩解疼痛又是姑息治療的重要部分，如果在中期能很好配合放療、化療、手術(shù)治療，晚期可以顯著改善患者生活質(zhì)量第十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月13腫瘤治療對(duì)策的改變緩解疼痛姑息治療診斷 死亡診斷 死亡診斷 死亡抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療第十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月14WHO三階梯止痛原則的來(lái)歷 80年代初，癌痛成為一個(gè)極其嚴(yán)重而被忽視的全球性公共健康問(wèn)題。

6、1982年，WHO在意大利米蘭開(kāi)會(huì)，討論制定三階梯癌癥疼痛治療方案。 1986年，WHO編寫(xiě)了三階梯癌癥止痛書(shū)籍。全世界各國(guó)積極推廣 1990年我國(guó)衛(wèi)生部組織編寫(xiě)了三階梯指導(dǎo)原則，把三階梯正式介紹到中國(guó)第十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月15WHO世界衛(wèi)生組織三階梯止痛方案階梯結(jié)構(gòu)第十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月16WHO三階梯止痛法鎮(zhèn)痛藥物分級(jí)重度鎮(zhèn)痛藥:強(qiáng)阿片類(lèi)嗎啡 羥考酮 第十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月17第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥： 非甾體類(lèi)藥物為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片) 優(yōu)妥 (阿西美辛）泰諾（林） (對(duì)乙酰氨基酚為主)百服寧(對(duì)乙酰

7、氨基酚為主)必理通(對(duì)乙酰氨基酚)幸福止痛素(對(duì)乙酰氨基酚為主)散利痛 (對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得 (布洛芬)扶他林 ( 雙氯芬酸鈉 )凱扶蘭（雙氯芬酸鉀）英太青 ( 雙氯芬酸鈉 )奧濕克 ( 雙氯芬酸鈉 +米索前列醇)萘普生奇諾力(舒林酸)美舒寧 ( 尼美舒利 ) 莫比可(美洛昔康) 瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib (西樂(lè)葆) 萬(wàn)絡(luò) 第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類(lèi)藥物為主奇曼丁 ( 鹽酸曲馬多緩釋片 )奧施康定 （鹽酸羥可酮控釋片）雙克因 ( 酒石酸二氫可待因控釋片 )路蓋克 ( 可待因+對(duì)乙酰氨基酚 )泰諾因 ( 可待因+對(duì)乙酰氨基酚 )氨酚待因 (可待因+對(duì)乙酰氨基酚 )強(qiáng)痛定

8、針第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類(lèi)藥物美 菲 康 (鹽酸嗎啡緩釋片) 美施康定 ( 硫酸嗎啡控釋片 )奧施康定 （鹽酸羥可酮控釋片）鹽酸嗎啡針鹽酸哌替啶（度冷?。┲袊?guó)市場(chǎng)上常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥分級(jí)第十七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月18常用的NSAID類(lèi)止痛藥藥品半衰期（h）常用劑量（mg/4-6h）用藥途徑主要不良反應(yīng)最大劑量（mg/d）阿司匹林2-3250-1000口服過(guò)敏、胃腸反應(yīng)、血小板功能障礙4000撲熱息痛2-3500-1000口服肝腎毒性4000布洛芬2200-400口服胃腸反應(yīng)、血小板減少1600萘普生12-24250-500bid口服輕度胃腸反應(yīng)消炎痛2-325-50口服直腸

9、胃腸反應(yīng)、頭痛、粒細(xì)胞血小板減少、過(guò)敏200100雙氯氛酸鈉1-250tid口服胃腸反應(yīng)萘丁美酮241000/24h口服輕度胃腸反應(yīng)、與阿司匹林交叉過(guò)敏2000美洛昔康207.5-15/d口服輕度胃腸反應(yīng)15塞來(lái)昔布8-12200/24h口服輕度胃腸反應(yīng)400第十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月19弱阿片類(lèi)止痛藥藥品半衰期（h）常用劑量（mg/4-6h）用藥途徑主要不良反應(yīng)作用持續(xù)時(shí)間（h）可待因2.5-430-30口服肌注輕度惡心、嘔吐、便秘、頭暈4雙氫可待因3-430-60口服偶見(jiàn)惡心、嘔吐、便秘、頭暈4-5路蓋克（撲熱息痛500mg雙氫可待因10mg）1-2片口服輕度胃腸反應(yīng)

10、、肝功異常泰勒寧（撲熱息痛500mg羥考酮5mg）1片口服輕度惡心、嘔吐、便秘、頭暈強(qiáng)痛定30-6050-100口服肌注偶有惡心眩暈、困倦曲馬多50-10050-100口服肌注頭暈、惡性、嘔吐、出汗、嗜睡、排尿困難，少見(jiàn)皮疹、血壓下降4-5第十九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月20強(qiáng)阿片類(lèi)止痛藥藥品半衰期（h）常用有效劑量用藥途徑主要不良反應(yīng)作用持續(xù)時(shí)間（h）鹽酸嗎啡2.55-30mg/q4h-6h10mg/q4h-6h口服肌注、皮下惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、排尿困難，呼吸抑制4-5硫酸嗎啡控釋片10-30mg q12h口服同上8-12鹽酸嗎啡控釋片10-30mg q12h口服同上8-

11、12芬太尼透皮貼劑25-75ug/h透皮給藥，貼劑與嗎啡相似，程度較輕72美沙酮7.5-4810-20mg/次口服與嗎啡相似8-12鹽酸羥考酮控釋片4.5-5.110mg q12h口服與嗎啡相似12第二十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月21第二十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月22阿片類(lèi)藥物劑量換算藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服1:1.2嗎啡（口服）:可待因（口服）1:6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）:羥考酮（口服）1:0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/h q72h=1/2x口服

12、嗎啡 mg/d劑量第二十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月23輔助用藥簡(jiǎn)表藥品常用劑量（mg）用藥途徑適應(yīng)癥主要不良反應(yīng)皮質(zhì)醇類(lèi) 地塞米松16-36/d靜脈腦轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫、脈管阻塞性疼痛體重增加、胃潰瘍、高血壓、水腫、易感染、興奮、情緒不穩(wěn)定2-4/d口服改善食欲和心情抗驚厥藥 卡馬西平300-600/d口服神經(jīng)損傷撕裂痛、放電樣痛、燒灼痛、化療藥外滲所致疼痛頭暈、困倦、視力模糊、復(fù)視、平衡障礙、骨髓抑制、肝損害、皮疹抗抑郁藥 阿米替林150-250/d口服增強(qiáng)阿片類(lèi)藥效，改善心情口干、便秘、視物不清、排尿困難、心動(dòng)過(guò)速 多慮平150-300/d口服同上少見(jiàn) 百憂(yōu)解20-40 qd

13、口服同上偶有納差、不安、失眠NMDA受體拮抗劑 右美沙芬10-20 tid-qid口服止咳、神經(jīng)痛，增強(qiáng)嗎啡藥效偶有頭暈、頭痛、困倦、納差、便秘第二十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月24疼痛程度三階梯分級(jí)法（VRS) 0級(jí)： 無(wú)痛 1級(jí)（輕度）：疼痛可忍受，不影響睡眠 2級(jí)（中度）：疼痛明顯，睡眠受到干擾 3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾第二十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS評(píng)估方法第二十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月26三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類(lèi)藥物

14、輔助藥物弱阿片類(lèi)藥物非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、無(wú)創(chuàng)給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)第二十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月27原則一：按階梯給藥.第二十七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月28按階梯給藥 根據(jù)病人的疼痛程度給予相應(yīng)階梯的藥物，如果病人就診時(shí)就已經(jīng)是重度疼痛了，就應(yīng)該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥。無(wú)需從一階梯開(kāi)始。 第一、第二階梯藥物在使用時(shí)，其鎮(zhèn)痛作用有一個(gè)最高極限，即有天花板效應(yīng)。因此，在正規(guī)使用一、二階梯藥物后，如果疼痛不能控制，不應(yīng)再加量、換用、聯(lián)用同一階梯的鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)選

15、擇更高階梯的鎮(zhèn)痛藥物。 第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒(méi)有“天花板效應(yīng)”，如果常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加嗎啡劑量，直至完好控制疼痛為止。 第二十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月29原則二：無(wú)創(chuàng)給藥 在可能的情況下，選擇口服、透皮貼劑等。 簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便，易于接受。 嗎啡血藥濃度平穩(wěn)，峰值低，不產(chǎn)生欣快感，臨床不易產(chǎn)生成癮性和藥物依賴(lài)性。.第二十九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月30原則三：按時(shí)給藥 按規(guī)定間隔給藥，如每12小時(shí)給藥一次，不論當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是病人痛時(shí)才給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。 同時(shí)也避免了病人急性疼痛發(fā)作時(shí)，臨床不得不反復(fù)

16、加用針劑控制疼痛，使強(qiáng)阿片類(lèi)藥物血藥濃度短期內(nèi)峰值過(guò)高，增大了患者產(chǎn)生欣快感的可能性，臨床容易產(chǎn)生成癮性和藥物依賴(lài)第三十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月31按需給藥無(wú)法持續(xù)控制患者疼痛，臨時(shí)使用度冷丁容易產(chǎn)生欣快感鎮(zhèn) 痛疼 痛過(guò)量的血藥濃度可能造成欣快感醫(yī)生反復(fù)使用杜冷丁，造成短期過(guò)高血藥濃度，可能產(chǎn)生欣快感 再次疼痛時(shí)，使用口服鎮(zhèn)痛藥起效稍慢，患者反復(fù)遭受疼痛折磨第三十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月32按時(shí)給藥持續(xù)控制患者疼痛鎮(zhèn) 痛疼 痛過(guò)量的血藥濃度可能造成欣快感時(shí)間規(guī)律給藥，保持患者持續(xù)無(wú)痛 血藥濃度平穩(wěn), 無(wú)欣快感的可能第三十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于202

17、2年6月33 不同的患者的痛閾和對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大 同一個(gè)患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量， 臨床要時(shí)刻根據(jù)病人的疼痛狀況增減、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量，凡是能夠時(shí)疼痛緩解的劑量就是正確的劑量。. 原則四：個(gè)體化給藥第三十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月34阿片類(lèi)藥物初始劑量滴定即釋嗎啡滴定方案控釋嗎啡滴定方案芬太尼透皮貼劑嗎啡轉(zhuǎn)換成多瑞吉多瑞吉初始劑量滴定第三十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月35超量欣快區(qū)劑量不充分疼痛區(qū)適當(dāng)劑量完全充分鎮(zhèn)痛區(qū)根據(jù)疼痛狀況動(dòng)態(tài)劑量調(diào)整第三十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3

18、6原則五：注意具體細(xì)節(jié) 對(duì)于用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察其反應(yīng)。目的是要患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小。第三十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月37阿片類(lèi)止痛藥的不良反應(yīng)和處理第三十七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月38便 秘一般不能形成耐受多飲水，含纖維素食物長(zhǎng)期用藥時(shí)需要預(yù)防性使用緩瀉劑番瀉葉、乳果糖、硫酸鎂、水楊酸鎂（便塞停）治療增加瀉藥用量必要時(shí)灌腸必要時(shí)減少阿片類(lèi)藥劑量，聯(lián)用其他止痛藥第三十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月39惡心、嘔吐一般可以耐受小劑量開(kāi)始提前使用止吐劑 輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪等 重度：恩丹西酮、格拉司瓊等提前跟患者溝通第三十

19、九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月40嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜小劑量開(kāi)始，逐步增加劑量減少藥物劑量加用興奮劑 咖啡因100200mg q6h po等 濃茶 必要時(shí)可經(jīng)靜脈緩慢推注納洛酮警惕出現(xiàn)藥物過(guò)量及呼吸抑制一段時(shí)間后可耐受 第四十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月41呼吸抑制停阿片類(lèi)藥建立通暢呼吸道；輔助通氣呼吸；呼吸復(fù)蘇納絡(luò)酮 0.4mgNS10ml IV慢納絡(luò)酮 2mg NS（GS）500ml靜脈滴注洗胃 第四十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月42尿潴留避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑流水誘導(dǎo)會(huì)陰部沖灌熱水膀胱區(qū)按摩留置導(dǎo)尿第四十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月43W

20、HO三階梯止痛方案的療效 可使90%的癌癥患者的疼痛得到有效緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以完全解除。 第四十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月44癌痛的綜合評(píng)估病史體格檢查 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)資料第四十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月45癌癥疼痛的分類(lèi)和處理分類(lèi)腫瘤直接引起 腫瘤侵犯骨骼 侵犯或壓迫神經(jīng) 空腔器官梗阻或?qū)嶓w器官管道梗阻 血管阻塞或受侵 粘膜潰瘍或受侵與腫瘤相關(guān)的綜合征 腫瘤副綜合征 由活動(dòng)障礙引起的疼痛 其他（幻肢痛）由治療或診斷步驟引起 穿刺術(shù)、活檢術(shù)、手術(shù) 放療或化療后疼痛（粘膜炎、周?chē)窠?jīng)損傷、無(wú)感染性壞死）與腫瘤或治療無(wú)關(guān)的疼痛 關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、

21、痛風(fēng)等比例7080小于101020小于10處理抗腫瘤、引流、止痛抗腫瘤、對(duì)癥、止痛止痛、對(duì)癥止痛第四十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月46疼痛類(lèi)型與治療的選擇疼痛類(lèi)型疼痛程度藥物治療傷害感受性疼痛 骨、軟組織痛輕、中度重度非阿片類(lèi)（需要時(shí)也可用阿片類(lèi)）阿片類(lèi)非阿片類(lèi) 內(nèi)臟痛輕度中、重度非阿片類(lèi)（需要時(shí)也可用阿片類(lèi)）阿片類(lèi)非阿片類(lèi)神經(jīng)性疼痛 神經(jīng)壓迫阿片類(lèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇 傳入神經(jīng)阻滯痛三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或抗驚厥藥阿片類(lèi)或非阿片類(lèi)藥 交感神經(jīng)型疼痛交感神經(jīng)阻滯其他 顱內(nèi)壓增高皮質(zhì)類(lèi)固醇 肌肉痙攣肌肉松弛劑第四十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月47特殊類(lèi)型疼痛的處理第四十七張，PPT

22、共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月48骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，約6084晚期癌癥病人會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移率高達(dá)85。雖然止痛藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療的主要方法，但是采用個(gè)體化綜合止痛治療才能真正解決這類(lèi)疼痛。個(gè)體化綜合止痛治療不僅能提高止痛效果，還能減低發(fā)生病理性骨折、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。第四十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月49骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療方法放射治療非甾體類(lèi)抗炎藥雙磷酸鹽類(lèi)藥阿片類(lèi)止痛藥放射性核素固定術(shù)化療第四十九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月50骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療 骨轉(zhuǎn)移疼痛的病理：病灶區(qū)破骨細(xì)胞活性增高，局部前列腺素

23、及炎性因子增多導(dǎo)致骨痛。非甾體類(lèi)抗炎藥非甾類(lèi)抗炎藥通過(guò)抑制前列腺素的合成而減輕骨轉(zhuǎn)移痛。可選用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、雙氯芬酸鈉、氯諾昔芬等。撲熱息痛抑制前列腺素合成的作用較弱，故此時(shí)不首選。第五十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月51骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療 雙磷酸鹽類(lèi)藥物明顯抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收的作用。氯磷酸二鈉（Bonefos，骨膦）為無(wú)水磷酸二鈉的注射劑、膠囊及片劑注射劑用法：35mg/kg溶于生理鹽水500ml，于35h滴完，1次d，可連續(xù)35天膠囊和片劑：首日800mg tid，或1000mg bid，飯前2h空腹服用，以后減到每日1.6g。帕米磷酸二鈉1590mg次

24、，溶于生理鹽水500ml，靜滴4h左右，可維持起效37d。第五十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月52神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain)臨床 灼痛，電擊樣痛，麻木樣痛等 阿片類(lèi)藥單用療效欠佳治療 輔助用藥重要；初始低劑量，每3-5天逐加量 灼痛 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(去甲替林;阿米替林; 多慮平;去甲丙咪嗪) 電擊樣痛 抗驚厥劑(gabapentin;卡馬西平) 難治者可考慮麻醉或神經(jīng)外科方法治療。第五十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月53發(fā)生率：80%的院外臨終患者Fine, et al. J Pain Symptom Manage, 199852-64%的接

25、受癌痛治療者 Memorial Sloan-Kettering surveys67%的門(mén)診患者（多國(guó)研究） IASP Task Force on Cancer Pain突發(fā)性疼痛From:Pain Society, November 14-17, 1996, Washington DC. Abstract.是使癌癥病人活動(dòng)能力受限的主要原因！第五十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月54突發(fā)性疼痛的特點(diǎn)中至重度疼痛發(fā)作迅速持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短（43%的患者短于3分鐘）發(fā)作頻率：每天1-4次第五十四張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月55治療突發(fā)性疼痛的必要性定時(shí)給藥突發(fā)性疼痛用藥過(guò)量

26、持續(xù)性疼痛時(shí)間第五十五張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月56目前的癌痛治療方法目前對(duì)突發(fā)性疼痛的治療定時(shí)給藥用藥過(guò)量持續(xù)性疼痛時(shí)間第五十六張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月57理想的癌痛治療理想的突發(fā)性疼痛治療理想的定時(shí)給藥用藥過(guò)量持續(xù)性疼痛時(shí)間第五十七張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月58突發(fā)性疼痛的治療治療：主要方法是在按時(shí)給藥的同時(shí)，備用速效或短效止痛藥。有時(shí)可以通過(guò)止痛藥按時(shí)用藥及適當(dāng)調(diào)整劑量緩解；用藥劑量：?jiǎn)未斡盟巹┝堪床∪嗣咳沼盟巹┝康?10計(jì)算給藥途徑：口服、口腔含化、皮下注射、靜脈注射、口腔粘膜給藥、PCA等第五十八張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

27、6月59樹(shù)立正確觀(guān)念是成功推行WHO三階梯癌痛治療方法的關(guān)鍵 過(guò)去的（錯(cuò)誤的） 現(xiàn)在的（正確的）對(duì)待晚期癌癥病人的態(tài)度對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)對(duì)嗎啡的一些看法基本是放棄態(tài)度 應(yīng)該認(rèn)真關(guān)心病人無(wú)工作可做 有大量止痛姑息治療的工作做即使作些工作也徒勞無(wú)益 醫(yī)療照顧能顯著提高生活質(zhì)量認(rèn)為癌痛不能完全緩解 90%以上的癌痛可以完全緩解滿(mǎn)足于部分緩解 疼痛應(yīng)該給予滿(mǎn)意的控制易“成癮” 用嗎啡科學(xué)治療癌痛成癮者國(guó)際罕見(jiàn)視生理依賴(lài)為“成癮” 嚴(yán)格區(qū)分生理依賴(lài)和心理依賴(lài)不顧患者疼痛給藥劑量不足 必須調(diào)整劑量至完全緩解怕流入非法渠道管理過(guò)嚴(yán) 放開(kāi)管理切實(shí)保證臨床需求第五十九張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月60三階

28、梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。正確理解：無(wú)痛是人的基本權(quán)力。選擇理想的藥物并正確地使用，80以上 的疼痛患者都可以無(wú)痛。疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療。第六十張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月61三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開(kāi)始用藥。正確的理解：疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前題和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物。第六十一張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月62三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確理解：疼痛是一種主觀(guān)的感受，因人而異。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。第六十二張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月63三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)四：大部分疼痛患者只需接受口服藥物治療。正確理解：目前的劑型可有多種選擇，如透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門(mén)栓劑、靜脈滴注等。醫(yī)生要盡量選擇“無(wú)創(chuàng)”的給藥途徑。第六十三張，PPT共七十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月64三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒(méi)有必要達(dá)到無(wú)痛。正確理解：理想的疼痛治療是讓疼痛患者無(wú)痛(無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng))。所以醫(yī)生需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥的劑量，全面提高病人的生活質(zhì)量。第六十四